老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前合并癥管理方案演講人01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前合并癥管理方案02引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄與TAVI術(shù)前合并癥管理的核心地位03多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“全程無縫”的術(shù)前管理網(wǎng)絡(luò)04個(gè)體化決策與風(fēng)險(xiǎn)管理：從“標(biāo)準(zhǔn)化方案”到“精準(zhǔn)醫(yī)療”05總結(jié)與展望：以“患者為中心”的術(shù)前合并癥管理新范式目錄01老年主動(dòng)脈瓣狹窄TAVI術(shù)前合并癥管理方案02引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄與TAVI術(shù)前合并癥管理的核心地位引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄與TAVI術(shù)前合并癥管理的核心地位作為一名深耕心血管介入領(lǐng)域十余年的臨床醫(yī)生，我親歷了經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVI）從“最后的選擇”到“老年主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）患者標(biāo)準(zhǔn)治療”的跨越式發(fā)展。隨著人口老齡化加劇，老年AS患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，其病理生理機(jī)制復(fù)雜，治療決策需兼顧獲益與風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前合并癥管理作為TAVI“全程管理”的基石，直接關(guān)系到手術(shù)安全性、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及遠(yuǎn)期預(yù)后。從臨床實(shí)踐來看，老年AS患者常以“多病共存”為特點(diǎn)：合并高血壓者占比超60%，糖尿病約30%，慢性腎臟?。–KD）達(dá)40%，且30%以上患者存在至少兩種合并癥。這些合并癥并非孤立存在，而是通過“惡性循環(huán)”相互影響——例如，長期高血壓加速主動(dòng)脈瓣鈣化，糖尿病加重內(nèi)皮功能障礙，CKD則增加造影劑腎病及出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，術(shù)前合并癥管理絕非簡單的“問題清單式處理”，而需構(gòu)建“系統(tǒng)評(píng)估-精準(zhǔn)干預(yù)-動(dòng)態(tài)監(jiān)測”的閉環(huán)體系，這也是TAVI從“技術(shù)驅(qū)動(dòng)”向“患者為中心”轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵體現(xiàn)。引言：老年主動(dòng)脈瓣狹窄與TAVI術(shù)前合并癥管理的核心地位本文將結(jié)合最新臨床指南與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，從評(píng)估體系、常見合并癥管理策略、多學(xué)科協(xié)作模式及個(gè)體化決策四個(gè)維度，為老年AS患者TAVI術(shù)前合并癥管理提供系統(tǒng)化方案，旨在為臨床實(shí)踐提供兼具科學(xué)性與可操作性的參考。二、老年AS患者TAVI術(shù)前綜合評(píng)估體系：構(gòu)建“全景式”風(fēng)險(xiǎn)畫像術(shù)前評(píng)估是合并癥管理的“導(dǎo)航儀”。老年患者生理儲(chǔ)備差、合并癥交互作用復(fù)雜，傳統(tǒng)單一維度評(píng)估難以全面反映手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。我們需構(gòu)建“臨床-影像-功能-心理”四位一體的評(píng)估體系，為后續(xù)干預(yù)提供精準(zhǔn)依據(jù)。病史采集：從“細(xì)節(jié)”中捕捉風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)詳盡的病史采集是評(píng)估的起點(diǎn)，需重點(diǎn)關(guān)注以下維度：1.瓣膜病病程與癥狀演變：明確AS起病時(shí)間（是否為退行性鈣化性AS）、癥狀特點(diǎn)（勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥的頻率及誘因），并采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)客觀評(píng)估病情嚴(yán)重程度。值得注意的是，老年患者常因活動(dòng)耐力下降而“低估”癥狀，需結(jié)合6分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）或峰值攝氧量（VO?max）等客觀指標(biāo)輔助判斷。2.合并癥病史深度挖掘：-高血壓：需記錄病程、最高血壓、用藥依從性及靶器官損害情況（如左心室肥厚、腎功能異常、視網(wǎng)膜病變），尤其關(guān)注難治性高血壓（聯(lián)合≥3種降壓藥物血壓仍不達(dá)標(biāo)）的病因篩查（如繼發(fā)性高血壓、睡眠呼吸暫停）。病史采集：從“細(xì)節(jié)”中捕捉風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)-糖尿?。好鞔_類型（1型/2型）、病程、血糖控制目標(biāo)（糖化血紅蛋白HbA?c水平）、低血糖事件史及并發(fā)癥（糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病足）。我曾接診一例合并糖尿病20年的患者，術(shù)前未察覺“無癥狀性低血糖”，術(shù)中因麻醉應(yīng)激誘發(fā)嚴(yán)重低血糖，導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)——這一教訓(xùn)提醒我們，血糖管理需兼顧“高血糖”與“低血糖”雙重風(fēng)險(xiǎn)。-慢性腎臟病（CKD）：明確CKD分期（基于eGFR及尿白蛋白/肌酐比值），關(guān)注既往造影劑腎病史、透析方式（血液透析/腹膜透析）及頻率（對(duì)需術(shù)前透析者，需優(yōu)化透析時(shí)機(jī)以避免容量負(fù)荷過重）。-腦血管疾?。河涗涀渲?TIA病史（時(shí)間、部位、后遺癥）、抗栓藥物使用史（如華法林、利伐沙班）及出血風(fēng)險(xiǎn)（如HAS-BLED評(píng)分≥3分者需謹(jǐn)慎評(píng)估抗栓方案調(diào)整）。病史采集：從“細(xì)節(jié)”中捕捉風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)3.用藥史與過敏史：全面梳理當(dāng)前用藥清單，重點(diǎn)關(guān)注抗血小板/抗凝藥物（阿司匹林、氯吡格雷、華法林等）、口服降糖藥（二甲雙胍、SGLT-2抑制劑等）、非甾體抗炎藥（NSAIDs）等可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的藥物；同時(shí)明確藥物過敏史（尤其是造影劑過敏），必要時(shí)行碘過敏試驗(yàn)或選用低滲/等滲造影劑。4.功能狀態(tài)與預(yù)期壽命評(píng)估：采用日常生活活動(dòng)量表（ADL）、工具性日常生活活動(dòng)量表（IADL）評(píng)估患者生活自理能力，結(jié)合年齡、Charlson合并癥指數(shù)（CCI）及患者治療意愿，判斷TAVI的“獲益-風(fēng)險(xiǎn)比”——對(duì)于預(yù)期壽命<1年、或術(shù)后無法維持基本生活質(zhì)量的患者，需慎重決策手術(shù)指征。體格檢查：捕捉“易被忽視”的陽性體征老年患者常因“主訴不典型”而掩蓋病情，體格檢查需聚焦“心血管-呼吸-消化-神經(jīng)”多系統(tǒng)重點(diǎn)評(píng)估：1.心血管系統(tǒng)：重點(diǎn)聽診主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音（強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），觸診震顫（提示重度AS）；同時(shí)評(píng)估頸靜脈充盈（右心功能）、肝頸靜脈回流征（右心衰）、下肢水腫（容量負(fù)荷）等。2.呼吸系統(tǒng)：觀察呼吸頻率、節(jié)律、三凹征，聽診雙肺啰音（急性左心衰）、哮鳴音（COPD急性發(fā)作），對(duì)合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）者，需評(píng)估桶狀胸、語顫減弱等肺氣腫體征。3.神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、肢體肌力（0-5級(jí)）、感覺平面（脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)），對(duì)合并腦卒中后遺癥者，需明確神經(jīng)功能缺損程度（如NIHSS評(píng)分）。體格檢查：捕捉“易被忽視”的陽性體征4.其他系統(tǒng)：檢查皮膚彈性（脫水/水腫狀態(tài)）、足背動(dòng)脈搏動(dòng)（外周動(dòng)脈疾?。⑿匮祲和矗ü琴|(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)），對(duì)長期服用糖皮質(zhì)激素者，需關(guān)注庫欣面容、向心性肥胖等表現(xiàn)。輔助檢查：多模態(tài)影像與功能學(xué)評(píng)估1.心臟影像學(xué)檢查：-超聲心動(dòng)圖：是評(píng)估AS嚴(yán)重程度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，需重點(diǎn)測量主動(dòng)脈瓣口面積（AVA<1.0cm2或有效口面積指數(shù)（AVAi）<0.6cm2提示重度AS）、平均跨瓣壓差（PGmean>40mmHg）、峰值流速（Vmax>4.0m/s）；同時(shí)評(píng)估左心室大小、射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁厚度、肺動(dòng)脈壓力（PASP），對(duì)合并二尖瓣反流、三尖瓣反流者，需量化反流程度（如有效反流口面積EROA）。-心臟CT：用于評(píng)估主動(dòng)脈瓣鈣化負(fù)荷（Agatston評(píng)分>1650提示鈣化嚴(yán)重）、瓣環(huán)尺寸（選擇TAVI瓣膜型號(hào)的關(guān)鍵）、冠狀動(dòng)脈走行（與主動(dòng)脈瓣的關(guān)系，避免植入時(shí)阻塞冠脈）、外周血管通路條件（股動(dòng)脈/股靜脈直徑、鈣化程度）。輔助檢查：多模態(tài)影像與功能學(xué)評(píng)估-心臟磁共振（CMR）：對(duì)于超聲心動(dòng)圖評(píng)估困難者（如瓣葉嚴(yán)重鈣化、人工瓣膜干擾），CMR可準(zhǔn)確測量LVEF、心肌纖維化程度（晚期釓增強(qiáng)LGE），對(duì)預(yù)測術(shù)后心功能恢復(fù)有重要價(jià)值。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：-常規(guī)指標(biāo)：血常規(guī)（貧血、血小板計(jì)數(shù)）、凝血功能（INR，尤其對(duì)服用抗凝藥者）、肝腎功能（eGFR、肌酐、尿酸，指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整）。-心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白I/T（cTnI/T）、肌酸激酶同工酶（CK-MB），若升高需排查急性冠脈綜合征（ACS）或慢性心肌損傷。-內(nèi)分泌指標(biāo)：HbA?c（評(píng)估長期血糖控制）、甲狀腺功能（TSH、FT3、FT4，糾正甲狀腺功能異?？筛纳菩墓δ埽?。輔助檢查：多模態(tài)影像與功能學(xué)評(píng)估3.功能學(xué)評(píng)估：-肺功能檢查：對(duì)合并COPD、哮喘者，需行FEV?、FVC、FEV?/FVC等指標(biāo)檢測，F(xiàn)EV?<1.5L提示術(shù)后呼吸衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加，需術(shù)前呼吸功能鍛煉（如縮唇呼吸、腹式呼吸）。-營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）、血清白蛋白（<30g/L提示營養(yǎng)不良）、前白蛋白等指標(biāo)，營養(yǎng)不良者需術(shù)前營養(yǎng)支持（腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)），改善術(shù)后傷口愈合及免疫力。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后基于評(píng)估數(shù)據(jù)，需結(jié)合以下風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具進(jìn)行量化分析：1.STS-PROM評(píng)分：預(yù)測TAVI術(shù)后30天死亡及主要并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)（卒中、永久性起搏器植入、腎功能惡化等），評(píng)分>8分提示高危患者，需加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)護(hù)。2.EuroSCOREⅡ評(píng)分：評(píng)估整體手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)，適用于老年合并癥患者，評(píng)分>6%提示手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。3.frailty評(píng)估：采用臨床衰弱量表（ClinicalFrailtyScale，CFS），CFS≥4分（中度及以上衰弱）者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)升高，需制定衰弱管理方案（如康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)支持）。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具：量化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后三、老年AS患者TAVI常見合并癥的術(shù)前管理策略：從“單病種”到“整合管理”在全面評(píng)估基礎(chǔ)上，需針對(duì)不同合并癥制定個(gè)體化干預(yù)策略，核心原則是“優(yōu)化生理狀態(tài)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、為TAVI創(chuàng)造最佳條件”。以下結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)常見合并癥的管理要點(diǎn)進(jìn)行闡述。冠心?。–AD）：從“血運(yùn)重建”到“雙聯(lián)抗栓平衡”冠心病是老年AS最常見的合并癥之一，約30%-40%患者需同期處理。合并CAD的TAVI患者圍術(shù)期心肌梗死、支架內(nèi)血栓及出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，術(shù)前管理需聚焦“血運(yùn)重建時(shí)機(jī)”與“抗栓策略優(yōu)化”。1.術(shù)前評(píng)估與血運(yùn)重建決策：-冠狀動(dòng)脈造影：對(duì)所有擬行TAVI的患者，若合并胸痛、心電圖缺血改變、心肌酶升高，或既往有CAD史，均需行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)估冠脈狹窄程度。-血運(yùn)重建指征：參考2023年AHA/ACC冠心病血運(yùn)重建指南，對(duì)于TAVI術(shù)前發(fā)現(xiàn)的CAD，若左主干狹窄≥50%、前降支近段狹窄≥70、或合并高危因素（糖尿病、左心功能低下），需優(yōu)先行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。對(duì)非罪犯病變，若狹窄<70%且無缺血證據(jù)，可暫不行血運(yùn)重建，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。冠心病（CAD）：從“血運(yùn)重建”到“雙聯(lián)抗栓平衡”-PCI與TAVI的順序選擇：-先行PCI，后行TAVI：適用于急性冠脈綜合征（ACS）、藥物難治性心絞痛患者，PCI后需等待4-6周（雙聯(lián)抗血小板治療，DAPT）至內(nèi)皮化后再行TAVI，降低術(shù)中出血及支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)。-同期PCI+TAVI：適用于左主干或三支病變合并重度AS、且STS-PROM評(píng)分較高（不適合分期手術(shù)）者，需采用橈動(dòng)脈入路（避免股動(dòng)脈穿刺部位并發(fā)癥），優(yōu)先處理罪犯病變，TAVI選擇球囊擴(kuò)張瓣膜（減少對(duì)冠脈的干擾）。冠心?。–AD）：從“血運(yùn)重建”到“雙聯(lián)抗栓平衡”2.抗栓藥物管理：-DAPT方案：對(duì)已植入藥物洗脫支架（DES）者，需維持阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd（或替格瑞洛90mgbid，高缺血風(fēng)險(xiǎn)者）；若計(jì)劃TAVI在PCI后<30天進(jìn)行，需將氯吡格雷/替格瑞洛調(diào)整為75mgqd（或90mgqd），平衡出血與缺血風(fēng)險(xiǎn)。-抗凝藥與DAPT的轉(zhuǎn)換：對(duì)合并房顫、需長期抗凝（如機(jī)械瓣膜、VTE病史）者，采用“三聯(lián)抗栓”（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥，OAC）時(shí)程需個(gè)體化：DES植入后≥3個(gè)月、BMS植入后≥1個(gè)月，可調(diào)整為“雙聯(lián)抗栓”（OAC+氯吡格雷），TAVI術(shù)前3天停用氯吡格雷，術(shù)后24小時(shí)重啟。冠心?。–AD）：從“血運(yùn)重建”到“雙聯(lián)抗栓平衡”3.術(shù)后監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防：-心肌缺血監(jiān)測：術(shù)后48小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)檢測心肌酶、心電圖，注意觀察胸痛、新發(fā)Q波等表現(xiàn)。-出血預(yù)防：對(duì)DAPT聯(lián)合抗凝者，采用“橈動(dòng)脈入路+血管封堵器”降低穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后維持血紅蛋白>90g/L，避免輸注過多血液制品增加容量負(fù)荷。高血壓（HTN）：從“血壓數(shù)值控制”到“靶器官保護(hù)”高血壓是AS進(jìn)展的危險(xiǎn)因素，長期血壓控制不佳可加速主動(dòng)脈瓣鈣化、左心室肥厚，增加TAVI術(shù)中循環(huán)波動(dòng)及術(shù)后低血壓風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前管理的核心是“平穩(wěn)降壓+保護(hù)靶器官”。1.降壓目標(biāo)與藥物選擇：-降壓目標(biāo)：根據(jù)2023年ESC/ESH高血壓指南，老年AS患者術(shù)前血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg（能耐受者可降至<130/80mmHg），但需避免血壓過低（收縮壓<90mmHg）導(dǎo)致冠脈灌注不足。-藥物選擇：-優(yōu)先選擇ACEI/ARB：尤其合并左心室肥厚、糖尿病腎病者，可抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS），延緩心肌重構(gòu)；但需注意雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀血癥患者禁用。高血壓（HTN）：從“血壓數(shù)值控制”到“靶器官保護(hù)”-鈣通道阻滯劑（CCB）：非二氫吡啶類CCB（地爾硫?、維拉帕米）可抑制心肌收縮力，對(duì)合并左心功能低下者需慎用；優(yōu)先選擇二氫吡啶類CCB（氨氯地平、非洛地平），對(duì)合并冠心病者可改善冠脈供血。01-利尿劑：對(duì)合并容量負(fù)荷過重（水腫、肺啰音）者，選用噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）或袢利尿劑（呋塞米），需監(jiān)測電解質(zhì)（尤其低鉀、低鈉血癥）。02-β受體阻滯劑：對(duì)合并心絞痛、心律失常（如房顫）者，選用高選擇性β1阻滯劑（美托洛爾、比索洛爾），需注意避免心率過慢（靜息心率<55次/分），以免加重左心室流出道梗阻（對(duì)肥厚型心肌病患者禁用）。03高血壓（HTN）：從“血壓數(shù)值控制”到“靶器官保護(hù)”2.容量管理與血壓監(jiān)測：-術(shù)前24小時(shí)容量管理：對(duì)合并心功能不全者，控制入量<1500ml/d，監(jiān)測24小時(shí)尿量（>1000ml/d），避免容量負(fù)荷過重誘發(fā)急性左心衰。-動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）：采用24小時(shí)ABPM評(píng)估血壓晝夜節(jié)律，對(duì)“非杓型血壓”（夜間血壓下降<10%）者，睡前調(diào)整降壓藥物劑量，避免夜間血壓波動(dòng)增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。3.特殊類型高血壓的處理：-難治性高血壓：排查繼發(fā)性病因（如睡眠呼吸暫停、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎動(dòng)脈狹窄），對(duì)合并睡眠呼吸暫停者，持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療可顯著改善血壓控制。-白大衣高血壓：通過家庭血壓監(jiān)測（HBPM）或ABPM排除假性高血壓，避免過度降壓導(dǎo)致術(shù)中低血壓。糖尿?。―M）：從“血糖控制”到“多重代謝干預(yù)”糖尿病不僅加速AS進(jìn)展，還增加TAVI術(shù)后感染、傷口愈合不良、支架內(nèi)血栓等風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前管理的核心是“嚴(yán)格控制血糖+糾正代謝紊亂+降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”。1.血糖控制目標(biāo)與藥物調(diào)整：-血糖控制目標(biāo)：根據(jù)2023年ADA糖尿病管理指南，TAVI術(shù)前血糖控制目標(biāo)為空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10.0mmol/L，糖化血紅蛋白HbA?c<7.0%（能耐受者可<6.5%）；需避免低血糖（血糖<3.9mmol/L），尤其是老年患者，低血糖可誘發(fā)心律失常、心肌梗死。-藥物調(diào)整：-口服降糖藥：術(shù)前1-2天停用雙胍類（二甲雙胍，避免乳酸酸中毒風(fēng)險(xiǎn)）、SGLT-2抑制劑（增加泌尿生殖系感染風(fēng)險(xiǎn)），改用胰島素控制血糖；α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖）可繼續(xù)使用，但需注意腹脹對(duì)手術(shù)耐受性的影響。糖尿病（DM）：從“血糖控制”到“多重代謝干預(yù)”-胰島素方案：采用“基礎(chǔ)+餐時(shí)”胰島素方案（基礎(chǔ)胰島素如甘精胰島素，餐時(shí)胰島素如門冬胰島素），術(shù)前監(jiān)測空腹及三餐后血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素劑量（餐后血糖>10.0mmol/L可追加餐時(shí)胰島素2-4單位）。2.并發(fā)癥篩查與干預(yù)：-糖尿病腎病：檢測尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、eGFR，對(duì)eGFR<30ml/min/1.73m2者，需調(diào)整胰島素劑量（避免蓄積），必要時(shí)改用短效胰島素（如賴脯胰島素）。-糖尿病周圍神經(jīng)病變：評(píng)估足部感覺（10g尼龍絲試驗(yàn)、音叉振動(dòng)覺），對(duì)存在感覺減退者，需避免術(shù)中壓迫損傷，術(shù)后加強(qiáng)足部護(hù)理。-心血管自主神經(jīng)病變：采用心率變異性（HRV）評(píng)估，若存在體位性低血壓（站立后收縮壓下降>20mmHg），需術(shù)前調(diào)整降壓藥物，停用利尿劑及血管擴(kuò)張劑。糖尿?。―M）：從“血糖控制”到“多重代謝干預(yù)”3.代謝紊亂的綜合管理：-調(diào)脂治療：對(duì)合并ASCVD者，無論基線LDL-C水平，均需啟動(dòng)他汀治療（如阿托伐他鈣20-40mgqd），術(shù)前LDL-C目標(biāo)<1.4mmol/L；對(duì)肝功能異常（ALT>3倍正常上限）或肌病者，改用普伐他鈣或依折麥布。-抗血小板治療：對(duì)合并ASCVD、糖尿病腎?。║ACR>300mg/g）者，長期服用阿司匹林100mgqd，TAVI術(shù)前需停用5-7天（降低出血風(fēng)險(xiǎn)），術(shù)后24小時(shí)重啟。（四）慢性腎臟?。–KD）：從“腎功能保護(hù)”到“造影劑腎病預(yù)防”CKD是TAVI術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)生率約15%-30%，其中eGFR<30ml/min/1.73m2者術(shù)后急性腎損傷（AKI）風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。術(shù)前管理的核心是“延緩腎功能進(jìn)展+預(yù)防造影劑腎病+優(yōu)化容量狀態(tài)”。糖尿?。―M）：從“血糖控制”到“多重代謝干預(yù)”1.CKD分期與腎功能評(píng)估：-CKD分期：基于KDIGO指南，采用eGFR（CKD-EPI公式）及尿白蛋白分期：-G1-G2期（eGFR≥60ml/min/1.73m2）：無需特殊調(diào)整，術(shù)前常規(guī)水化。-G3a-G3b期（eGFR30-59ml/min/1.73m2）：需評(píng)估造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)化水化方案。-G4-G5期（eGFR<30ml/min/1.73m2）：需與腎內(nèi)科共同制定方案，部分患者需術(shù)前透析（如嚴(yán)重容量負(fù)荷過重、高鉀血癥）。糖尿?。―M）：從“血糖控制”到“多重代謝干預(yù)”-腎功能動(dòng)態(tài)監(jiān)測：對(duì)eGFR<60ml/min/1.73m2者，術(shù)前1周內(nèi)檢測2次血肌酐，計(jì)算eGFR變化趨勢（若eGFR下降>20%，需排查可逆因素如容量不足、藥物腎毒性）。2.造影劑腎病（CIN）預(yù)防策略：-造影劑選擇：優(yōu)先選用等滲造影劑（碘克沙醇），其滲透壓接近血液（290mOsm/kg），對(duì)腎小管的毒性低于低滲造影劑（碘海醇）。-水化方案：術(shù)前6-12小時(shí)開始生理鹽水水化（1-1.5ml/kg/h），術(shù)后持續(xù)6-12小時(shí)，對(duì)eGFR<30ml/min/1.73m2者，可聯(lián)合碳酸氫鈉水化（靜脈輸注碳酸氫鈉154mmol/L，3ml/kg/h）。糖尿病（DM）：從“血糖控制”到“多重代謝干預(yù)”-藥物預(yù)防：對(duì)高?；颊撸╡GFR<30ml/min/1.73m2、糖尿病、心功能不全），術(shù)前2小時(shí)口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）600mg，術(shù)后1200mgbid，通過抗氧化作用減輕造影劑腎毒性。3.透析患者的術(shù)前準(zhǔn)備：-透析時(shí)機(jī)：對(duì)維持性血液透析患者，TAVI術(shù)前24小時(shí)行常規(guī)透析，術(shù)中避免使用肝素（或小劑量肝素50-100U/kg），術(shù)后24小時(shí)內(nèi)首次透析（避免抗凝藥物蓄積）。-容量管理：透析期間控制干體重（較術(shù)前體重減輕2-3kg），避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致術(shù)中急性左心衰。-通路保護(hù)：避免使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，優(yōu)先選擇對(duì)側(cè)股動(dòng)脈或頸動(dòng)脈（若股動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重）。其他常見合并癥的管理要點(diǎn)1.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）：-術(shù)前評(píng)估：行肺功能檢查（FEV?、FVC）、血?dú)夥治觯≒aO?、PaCO?），對(duì)FEV?<50%預(yù)計(jì)值者，需術(shù)前2周開始支氣管擴(kuò)張劑（沙丁胺醇、異丙托溴銨）聯(lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素（布地奈德）治療，COPD急性加重期（AECOPD）需推遲TAVI。-術(shù)中管理：采用小潮氣量通氣（6-8ml/kg）、低PEEP（5-8cmH?O），避免氣壓傷；術(shù)后鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，預(yù)防肺部感染（霧化吸入沐舒坦促進(jìn)排痰）。其他常見合并癥的管理要點(diǎn)2.腦血管疾?。–VD）：-抗栓藥物調(diào)整：對(duì)既往缺血性卒中/TIA病史者，術(shù)前7天停用抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷），術(shù)前24小時(shí)停用抗凝藥（華法林、利伐沙班）；術(shù)后24小時(shí)根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重啟抗栓治療（無出血者48小時(shí)內(nèi)重啟阿司匹林100mgqd）。-頸動(dòng)脈狹窄處理：對(duì)合并重度頸動(dòng)脈狹窄（>70%）者，需先行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)（CAS），術(shù)后4周再行TAVI，避免術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)導(dǎo)致卒中。其他常見合并癥的管理要點(diǎn)3.骨質(zhì)疏松癥（OP）：-術(shù)前評(píng)估：采用雙能X線吸收法（DXA）檢測骨密度（T值<-2.5SD為骨質(zhì)疏松），對(duì)存在椎體壓縮性骨折病史者，需行脊柱MRI明確骨折穩(wěn)定性。-藥物調(diào)整：術(shù)前停用雙膦酸鹽（唑來膦酸、阿侖膦酸鈉），避免頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后2周可重啟抗骨吸收治療（地舒單抗60mgq6月），同時(shí)補(bǔ)充鈣劑（1200mg/d）及維生素D（800-1000U/d）。4.貧血：-病因篩查：檢測鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（排除缺鐵性貧血）、葉酸、維生素B??（排除巨幼細(xì)胞性貧血），對(duì)慢性病貧血（ACD）者，術(shù)前可靜脈補(bǔ)充鐵劑（蔗糖鐵100mg，每周1-3次）。其他常見合并癥的管理要點(diǎn)-輸血閾值：術(shù)前維持血紅蛋白>90g/L（避免輸血過多增加容量負(fù)荷），對(duì)活動(dòng)性出血者可放寬至<80g/L。03多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“全程無縫”的術(shù)前管理網(wǎng)絡(luò)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：構(gòu)建“全程無縫”的術(shù)前管理網(wǎng)絡(luò)老年AS患者合并癥復(fù)雜，單一學(xué)科難以全面評(píng)估與管理，MDT模式是優(yōu)化TAVI術(shù)前管理的必然選擇。作為心內(nèi)科醫(yī)生，我深刻體會(huì)到MDT帶來的“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)——通過不同學(xué)科的視角碰撞，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)最小化、獲益最大化”。MDT團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)分工1.核心科室：-心內(nèi)科（主導(dǎo)）：負(fù)責(zé)AS嚴(yán)重程度評(píng)估、TAVI手術(shù)指征把握、合并癥藥物調(diào)整。-心外科：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（如STS-PROM評(píng)分）、提供外科主動(dòng)脈瓣置換（SAVR）替代方案、術(shù)中緊急開胸支持。-介入科：評(píng)估外周血管通路（股動(dòng)脈/頸動(dòng)脈/鎖骨下動(dòng)脈）、處理穿刺部位并發(fā)癥。-麻醉科：制定麻醉方案（局部/全身麻醉）、術(shù)中循環(huán)管理、氣道保護(hù)。-老年科：評(píng)估老年綜合征（衰弱、認(rèn)知障礙、營養(yǎng)不良）、制定個(gè)體化康復(fù)計(jì)劃。MDT團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)分工2.協(xié)作科室：-影像科：心臟CT/MRI解讀、瓣環(huán)尺寸精確測量。06070508-藥學(xué)部：藥物相互作用評(píng)估、抗栓/抗凝藥物劑量調(diào)整。-營養(yǎng)科：營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估與支持方案制定。-護(hù)理團(tuán)隊(duì)：術(shù)前宣教、康復(fù)指導(dǎo)、出院隨訪。-腎內(nèi)科：CKD分期與造影劑腎病預(yù)防、透析方案制定。02030104-內(nèi)分泌科：血糖控制與糖尿病并發(fā)癥管理。-呼吸科：COPD評(píng)估與圍術(shù)期呼吸支持。-神經(jīng)內(nèi)科：腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與抗栓方案制定。MDT工作流程與決策機(jī)制1.術(shù)前MDT討論：-病例篩選：對(duì)擬行TAVI的老年患者，若合并≥2種嚴(yán)重合并癥（如eGFR<30ml/min、LVEF<40%、COPD急性加重期），需啟動(dòng)MDT討論。-討論內(nèi)容：匯報(bào)患者病史、評(píng)估結(jié)果、合并癥管理難點(diǎn)，各學(xué)科從專業(yè)角度提出建議，最終形成“個(gè)體化術(shù)前管理方案”（如是否先行PCI、如何調(diào)整降壓藥、是否需要術(shù)前透析）。-記錄與執(zhí)行：討論結(jié)果錄入電子病歷，明確各學(xué)科任務(wù)分工及時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“腎內(nèi)科于術(shù)前3天完成水化方案”“內(nèi)分泌科于術(shù)前1天調(diào)整胰島素劑量”）。MDT工作流程與決策機(jī)制2.術(shù)中多學(xué)科協(xié)作：-麻醉-循環(huán)團(tuán)隊(duì)：采用“清醒鎮(zhèn)靜+氣管插管”復(fù)合麻醉，對(duì)LVEF<40%者，術(shù)中持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測（橈動(dòng)脈穿刺）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）評(píng)估瓣膜功能及血流動(dòng)力學(xué)。-介入-外科團(tuán)隊(duì)：術(shù)中若出現(xiàn)主動(dòng)脈根部損傷、瓣膜植入失敗等緊急情況，心外科需10分鐘內(nèi)開胸手術(shù)，建立“綠色通道”。3.術(shù)后MDT隨訪：-出院前評(píng)估：MDT團(tuán)隊(duì)共同評(píng)估患者恢復(fù)情況（心功能、腎功能、血糖控制、傷口愈合），制定出院后隨訪計(jì)劃（術(shù)后1、3、6、12個(gè)月）。-遠(yuǎn)程管理：通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪（血壓、血糖監(jiān)測，藥物調(diào)整），對(duì)異常情況及時(shí)干預(yù)，降低再住院率。MDT模式的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)1.優(yōu)勢：-降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：研究顯示，MDT管理可使TAVI術(shù)后AKI發(fā)生率降低30%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低25%，30天再住院率降低40%。-優(yōu)化醫(yī)療資源利用：避免重復(fù)檢查、無效治療，縮短平均住院日（從14天降至9天）。-提升患者滿意度：通過“一站式”管理，減少患者在不同科室間的奔波，增強(qiáng)治療信心。MDT模式的優(yōu)勢與挑戰(zhàn)2.挑戰(zhàn)：-協(xié)調(diào)效率：需建立標(biāo)準(zhǔn)化的MDT啟動(dòng)流程（如電子病歷自動(dòng)提示高風(fēng)險(xiǎn)病例），避免因溝通延誤影響治療。-學(xué)科壁壘：部分學(xué)科存在“重本專業(yè)、輕協(xié)同”的思維，需通過定期MDT培訓(xùn)（病例討論、指南學(xué)習(xí)）打破壁壘。04個(gè)體化決策與風(fēng)險(xiǎn)管理：從“標(biāo)準(zhǔn)化方案”到“精準(zhǔn)醫(yī)療”個(gè)體化決策與風(fēng)險(xiǎn)管理：從“標(biāo)準(zhǔn)化方案”到“精準(zhǔn)醫(yī)療”老年AS患者異質(zhì)性大，合并癥管理需避免“一刀切”，需基于“風(fēng)險(xiǎn)-獲益-意愿”三角模型進(jìn)行個(gè)體化決策，最終目標(biāo)是“為每個(gè)患者選擇最合適的治療時(shí)機(jī)與方案”。個(gè)體化決策的核心要素1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：-手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：結(jié)合STS-PROM評(píng)分（>8分）、EuroSCOREⅡ評(píng)分（>6%）、frailty評(píng)分（CFS≥4分），評(píng)估手術(shù)死亡及主要并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。-合并癥嚴(yán)重程度：如CKD5期（eGFR<15ml/min/1.73m2）、LVEF<30%、NYHA心功能Ⅳ級(jí)者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，需權(quán)衡TAVI的“生存獲益”與“并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)”。2.獲益評(píng)估：-癥狀改善：對(duì)勞力性呼吸困難（NYHAⅢ-Ⅳ級(jí)）、暈厥反復(fù)發(fā)作者，TAVI可顯著改善生活質(zhì)量，即使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，仍建議積極治療。-生存獲益：研究顯示，重度AS患者若不治療，1年生存率僅50%；TAVI術(shù)后1年生存率可達(dá)80%-90%，尤其對(duì)<85歲、預(yù)期壽命>1年者，生存獲益更顯著。個(gè)體化決策的核心要素3.患者意愿：-充分溝通：向患者及家屬詳細(xì)告知TAVI的獲益、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案（如SAVR、藥物治療），尊重患者的知情選擇權(quán)。-價(jià)值觀評(píng)估：對(duì)部分高齡患者，“避免痛苦”“維持基本生活自理能力”比“延長生存時(shí)間”更重要，需根據(jù)患者價(jià)值觀調(diào)整治療目標(biāo)。個(gè)體化管理的典型場景1.場景一：極高齡（>90歲）+多重合并癥：-病例：92歲女性，重度AS（AVA0.6cm2，PGmean55mmHg），合并高血壓、糖尿病、CKD3b期（eGFR35ml/min/1.73m2）、COPD（FEV?1.2L）。-決策：STS-PROM評(píng)分10分，EuroSCOREⅡ評(píng)分8%，但患者預(yù)期壽命>1年，且家屬強(qiáng)烈要求改善呼吸困難。MDT討論后制定方案：術(shù)前2周控制血糖（HbA?c6.8%）、水化（生理鹽水1ml/kg/h），TAVI術(shù)中采用局部麻醉+鎮(zhèn)靜（減少麻醉風(fēng)險(xiǎn)），選擇23mm球囊擴(kuò)張瓣膜（避免瓣周漏），術(shù)后密切監(jiān)測腎功能。最終手術(shù)成功，術(shù)后3天出院，6個(gè)月隨訪NYHA心功能Ⅱ級(jí)。個(gè)體化管理的典型場景2.場景二：嚴(yán)重左心功能低下（LVEF<30%）+冠心病三支病變：-病例：78歲男性