生物可吸收支架在新時(shí)代PCI的應(yīng)用上海大學(xué)附屬四一一醫(yī)院心內(nèi)科張亮目錄01

BRS的簡(jiǎn)介02

BRS的臨床研究進(jìn)展及挑戰(zhàn)03

影像學(xué)工具指導(dǎo)BRS的對(duì)比04

MLD

MAX標(biāo)準(zhǔn)路徑優(yōu)化BRS的植入05

BRS的病例分享介入無(wú)植入BRS+DCB：

釋放藥物抑制內(nèi)膜增生，

最終患者體內(nèi)無(wú)異物留存，

完成“介入無(wú)植入

”理念

。冠脈PCI發(fā)展：

從無(wú)到有，

從有到簡(jiǎn)，

從簡(jiǎn)到無(wú)支架上藥物釋放，抑制內(nèi)膜增生；“金屬牢籠

”，永久留存體內(nèi)

。擴(kuò)張狹窄血管，恢復(fù)血供；血管急性回彈，再次狹窄

。對(duì)血管機(jī)械支撐，避免回彈；

內(nèi)膜增生導(dǎo)致再狹窄率高

。單純球囊擴(kuò)張金屬裸支架金屬藥物支架“有植入物”介入治療“無(wú)植入物”介入治療“無(wú)植入物”介入治療生物可吸收支架

（BRS）生物可吸收支架，

又稱生物可降解支架

、生物全降解支架，

是指：

采用在人體內(nèi)可降解吸收的材質(zhì)（如高分子材料，

金屬鎂

、鋅

、鐵等）

制成

支架攜帶藥物，

通過(guò)藥物緩釋抵御血管再狹窄

最終降解并完全被組織吸收，

血管結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)血管狹窄

血運(yùn)重建

血管修復(fù)

降解吸收左旋聚乳酸類(lèi)的BRS，支架梁較厚，

降解較穩(wěn)

定，

可提供一定的血管

壁支撐金屬類(lèi)的BRS，

支架梁較?。?/p>

降解時(shí)間約6個(gè)月至2年，

降解速度不穩(wěn)定，對(duì)血管壁的支撐力和血管內(nèi)皮化的速度均有影

響

。IBS：鐵基可吸收支架；

PLLA：左旋聚乳酸；

Fe-N：氮化鐵；

PDLLA：外消旋聚乳酸；Zn：鋅；

OCT：光學(xué)相干斷層成像宋雷,徐波.

中國(guó)生物可吸收支架的研究與展望[J].

中國(guó)心血管雜志,2019,24(6):496-498.DOI:

10.3969/j.issn.1007-

5410.2019.06.002.目前國(guó)內(nèi)的BRS目錄01

BRS的簡(jiǎn)介02

BRS的臨床進(jìn)展及挑戰(zhàn)03

影像學(xué)工具指導(dǎo)BRS的對(duì)比04

MLD

MAX標(biāo)準(zhǔn)路徑優(yōu)化BRS的植入05

BRS的病例分享什么樣的人群和病變適合植入BRS?l適合植入BRS的人群：

年輕患者或未來(lái)容易發(fā)生再狹窄的病變患者l不適合植入BRS的病變情況：

BRS不適用于無(wú)法充分?jǐn)U張的病變（如殘余狹窄>40%）

不適于直徑較大血管節(jié)段（如左主干）a

e

ae

e

a

一般原則：適用于原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變，

血管尺寸2.75~3.75mm適用于預(yù)處理后殘余狹窄＜40%的病變

按病變分類(lèi)：適用于A型

、B1型病變B2型

、C型病變根據(jù)具體情況而定BRS植入目標(biāo)：

?

病變?nèi)采w?

支架膨脹良好?

貼壁良好?沒(méi)有斷裂生物可吸收支架適應(yīng)癥

左主干病變左主干病變不推薦植入

小血管病變參考血管直徑＜2.5mm的血管中不推薦植入高度迂曲病變?cè)诟叨扔厍难苤胁煌扑]植入不建議使用BRS的情形?

增加支架到達(dá)和通過(guò)病變的難度?

支架很難有效膨脹以及良好貼壁放眼世界：ABSORB系列研究的1年薈萃分析1年薈萃分析的結(jié)果提示:BVS增加了支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)CasseseS.etal.Lancet2016;StoneG.etal.

Lancet2016;

Kang

SH.et.al.jAm

Coll

Cardiol

Interv2016;YangY.

Et

al.

Int

J

Cardiol

2016;

Mukete

B.N.

et

al.Am

Coll

Cardiol

2016;Valencia-Serrano

Fetal.,AmCollCardiol2016;Garcia

Detal.,Am

Coll

Cardiol2016;

Pandya

B.

et

al.World

J

Cardiol

2016.放眼世界：

ABSORB系列研究的3年薈萃分析3年的結(jié)果:BVS增加了TLF

（心梗

、

靶病變學(xué)運(yùn)重建、支架內(nèi)血栓）

的風(fēng)險(xiǎn)ABSORBII,ABSORBIII,ABSORB

中國(guó),ABSORB

日本CasseseS.etal.Lancet2016;StoneG.etal.

Lancet2016;

Kang

SH.et.al.jAm

Coll

Cardiol

Interv2016;YangY.

Et

al.

Int

J

Cardiol

2016;

Mukete

B.N.

et

al.Am

Coll

Cardiol

2016;Valencia-Serrano

Fetal.,AmCollCardiol2016;Garcia

Detal.,Am

Coll

Cardiol2016;

Pandya

B.

et

al.World

J

Cardiol

2016.ZiadAAli,etal.Circulation3年TLF:死亡、心源性死亡、心梗、缺血導(dǎo)致的靶病變學(xué)運(yùn)重建BRS產(chǎn)品研究結(jié)論NeoVasNeoVas（RCT）1年節(jié)段內(nèi)管腔丟失的非劣效于CoCr-EES；

3年TLF

、心源性死亡

、TV-MI

、

ID-TLR

、PoCE

、ST與CoCr-EES無(wú)差異XinSorbXINSORB（RCT）1年節(jié)段內(nèi)管腔丟失，不劣于TIVOLI?

CoCr-SESFiresorbFUTURE-I

F

IM3年結(jié)果證明了Firesorb治療的可行性

、安全性和有效性Bio

heartBio

heart

FIM1年結(jié)果驗(yàn)證了Bio

heart治療的可行性

、初步安全性和有效性Iron

BRSChina

IBS-FIMStudy早期研究結(jié)果中未發(fā)生死亡

、心肌梗死

、血運(yùn)重建

、支架血栓聚焦國(guó)內(nèi)：眾多BRS的臨床研究初步結(jié)果令人振奮OCT觀察到：

支架膨脹不良、

彈性回縮、支架脫垂、

新生內(nèi)膜增生OCT觀測(cè)到的支架梁的斷裂或損傷!BRS失敗的原因Yamaji

K.etal.JAmColl

Cardiol.2017;70(19):2330–44“Absorb

BVS

may

have

a

higher

risk

of

ST,

but

this

canbe

overcome

by

the

operator

who

is

in

charge

to

ensureoptimalimplantation.

”“Absorb

BVS可能有較高風(fēng)險(xiǎn)的血栓發(fā)生，

但這可以被避免，關(guān)鍵在于術(shù)者是否能優(yōu)化植入該器械

。

”——Colombo

A.JACC2016如何應(yīng)對(duì)BRS帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)？Puricel

S.et

all.

J

Am

Coll

Cardiol.

2016

PSP操作方法是2014年初由歐洲心臟病學(xué)會(huì)

，

對(duì)歐洲使用量比較大的臨床中心

，進(jìn)行45個(gè)問(wèn)

題的答卷

，綜合達(dá)成的共識(shí)

，是BRS發(fā)展史上

的里程碑

。

Absorb

BVS臨床研究證實(shí)：

PSP操作可明顯降低靶病變失敗率和血栓發(fā)生率

。貼壁不良是誘發(fā)BRS遠(yuǎn)期不良事件的主要因素

P(PREPARETHE

LESION)：

充分的預(yù)處理

S(SIZEAPPROPRIATELY)：

準(zhǔn)確判斷血管尺寸

P(POST-DILATE)：

充分的后擴(kuò)張PSP可以優(yōu)化BRS植入后的結(jié)果目錄01

BRS的簡(jiǎn)介02

BRS的臨床研究進(jìn)展及挑戰(zhàn)03

影像學(xué)工具指導(dǎo)BRS的對(duì)比04

MLD

MAX標(biāo)準(zhǔn)路徑優(yōu)化BRS的植入05

BRS的病例分享3.0

mm3.0

mm最精準(zhǔn)用不同的方式識(shí)別血管直徑的風(fēng)險(xiǎn)不同腔內(nèi)影像學(xué)下的血管直徑測(cè)量誤差范圍

↑3.1

mm不同觀察者之間的差異明顯血管的真實(shí)直徑造影（目測(cè)）OCT

IVUS2.7一

3.3

mm被高估被低估QCA2.8

mmΘ1表示超聲波對(duì)支架梁的入射角

Θ2表示相鄰兩個(gè)支架梁之間的夾角當(dāng)Θ1>30?

時(shí),

35.7%的支架梁完全不可觀測(cè)!當(dāng)Θ2

<5

?

時(shí),僅有56.2%的支架梁可被清晰觀測(cè)!影響B(tài)RS在IVUS下可視性的因素Okada

K.etal.CATHETER

CARDIO

INTE2017.Θ1Θ2OCT

vs.

IVUS

i

n

BRS當(dāng)Θ1越大,Θ2越小時(shí)，

相較于OCT，

BRS在IVUS下的可視性顯著降低！Okada

K.etal.CATHETER

CARDIO

INTE2017.即刻/隨訪圖像顯示:OCT能清晰觀察血管組織的生長(zhǎng)情況和最小管腔面積的變化BRS的隨訪觀察OCTPreparationIVUSAssess

plaque

composition(BRS

or

DES

)Identify

reference

segments(Choose

stent

length

&

landing

zone)Sizethevessel&Choose

device(proximal

mean

LUMEN

diameter

>0.5mm

larger

than

the

meandistal

reference

EEL

OR

device

length

by

IVI

>28mm--->DES)OCTScaffold

deploymentIVUSPre-dilate(1:1with

a

noncompliant

balloon

sized

to

the

reference)Observe

the

scaffold

implantationScaffold

continuity

&

deformationDeterminescaffold

expansionPost-dilation(Non-compliant

balloon

≥18

atm,

largerthan

nominalscaffolddiameter

but

not

>0.5

mm

larger

)OCTPost

Procedural

OptimizationIVUSDetermine

scaffold

expansion<10%

residual

area

stenosis

in

the

proximal

and

distal

halves

ofthe

scaffoldIdentify

malapposition,

tissue

protrusiondissectionFollow

up

Tissue

Coverage,

struts

degradation,

ISR貼壁不良18%新動(dòng)脈粥樣硬化

18%OCT的精準(zhǔn)指導(dǎo)，可以減少BRS失敗的風(fēng)險(xiǎn)！支架斷裂42%膨脹不良或支架回縮11%BRS失敗原因11.Yamaji

K.etal.JAmColl

Cardiol.2017;70(19):2330–44目錄01

BRS的簡(jiǎn)介02

BRS的臨床進(jìn)展及挑戰(zhàn)03

影像學(xué)工具指導(dǎo)BRS的對(duì)比04

MLD

MAX標(biāo)準(zhǔn)路徑優(yōu)化BRS的植入05

BRS的病例分享Post-PCIOCT

|評(píng)估療效OCT優(yōu)化PCI標(biāo)準(zhǔn)路徑：

MLD

MAX支架&球囊直徑斑塊性質(zhì)支架長(zhǎng)度支架貼壁邊緣夾層支架膨脹Pre-PCIOCT

|

制定策略確定近遠(yuǎn)端參考點(diǎn)確定支架長(zhǎng)度測(cè)量血管直徑（EEL/LUMEN)確定支架/球囊直徑適合植入BRS的血管直徑2OCTRVD:

2.5mm–4.0mm/

QCARVD:

2.25

mm

–

3.75

mmMLD:

術(shù)前OCT優(yōu)化BRS植入策略注:若近端血管直徑比遠(yuǎn)端>0.5mm,建議植入DES1注：鈣化

>180°或厚度>0.6mm,建議植入DES1注:若支架長(zhǎng)度測(cè)量

>28mm,建議植入DES1操作：

用

≥1:1的球囊充分預(yù)擴(kuò),需要時(shí)升級(jí)為切割/積分或旋磨2盡量選擇能觀察到EEL的截面作為支架落腳點(diǎn)纖維斑塊

脂質(zhì)斑塊1.Alietal.ExpertRevCardiovascTher.2018;16(6):431-440.2.Stone

GW,et

all.

JAm

Coll

Cardiol

2017制定預(yù)處理策略鈣化斑塊評(píng)估斑塊性質(zhì)適合植入BRS充分預(yù)處理對(duì)BRS植入的獲益1?

提高血管的順應(yīng)性，使BRS在中等壓力下釋放，防止支架內(nèi)球囊過(guò)度擴(kuò)張導(dǎo)致邊緣夾層?

確保BRS支架小梁能支撐住斑塊，最大限度地減少切應(yīng)力和血小板活化?

減少術(shù)后貼壁不良的發(fā)生BRS植入前充分預(yù)處理的意義理想的預(yù)擴(kuò)效果：?

殘余狹窄<30%MAX:

術(shù)后OCT優(yōu)化BRS植入效果評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

處理方法?嚴(yán)重貼壁不良：

≥0.3

mm(OCT:紅色指示條)?貼壁不良：

0.2~0.3

mm(OCT:黃色指示條)?可以接受：

<0.2mm

(OCT:白色指示條)?支架膨脹不良:EXP<80%?可以接受:EXP≥80%?支架膨脹良好:EXP≥90%

球囊后擴(kuò)張3 NC球囊高壓擴(kuò)張41.LarenzR.etal.EuropeanHeart

Journal(2018)39,3281–3300.2.Ali,Z.

et

al.

ILUMIEN

III:

OptimizePCI.Lancet

2016,

388:2618-2628.

3.

Fujino,

A.

et

al..

EuroIntervention,

April

2018.

4.

.3.

Romagnoli,E.et

al.

JACC,2008;Seth,A.et

al.Interventional

Cardiology

Review,2017;12(2):81

–4.;Gerbay,A.et

al.Indian

Heart嚴(yán)重的夾層:撕裂到中膜，大于一個(gè)象限弧1補(bǔ)放支架2潛在獲益1?最大化支架下面積?支架梁嵌入斑塊，

充分支撐?避免貼壁不良?

盡可能減少剪切力和血小板活化?激活血管積極的重構(gòu)?加速內(nèi)皮化操作：

用大0.5mm的NC球囊高壓后擴(kuò)理想的優(yōu)化結(jié)果：

最終殘余狹窄<

10%BRS術(shù)后優(yōu)化的意義1.Stone

GW,

et

all.J

Am

Coll

Cardiol

2017Case

II

植入即刻

植入1年后

植入3年后

植入即刻植入1年后植入3年后典型OCT影像Case

IVCase

IIICase

I目錄01

BRS的簡(jiǎn)介02

BRS的臨床研究進(jìn)展及挑