尿道損傷的診斷與治療

男子尿道全長18?20cm,尿生殖膈將尿道分為前尿道和后尿道兩個部

分。前尿道包括舟狀窩尿道、懸垂部尿道和球部尿道，后尿道包括膜部尿

道和前列腺部尿道，長度約5cmo膜部尿道即尿道穿過尿生殖膈的部分,

是尿道最固定的部分，也是除尿道外口外最狹窄的部分。骨盆骨折移位,

尿生殖膈撕裂常致膜部尿道損傷。前列腺部尿道在尿生殖膈筋膜之上，完

全在盆腔內(nèi)，有前列腺包繞。

尿道損傷是泌尿系統(tǒng)最常見的損傷，男性多見，青壯年居多，分前尿道

損傷和后尿道損傷兩類。小兒外傷較少，老年多見于醫(yī)源性損傷所致。尿

道損傷早期處理不當(dāng)或未及時處理，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。

一、病因

尿道損傷的病因很多，歸納起來大致分為以下四類：

（一）尿道內(nèi)暴力損傷

尿道內(nèi)暴力損傷多為醫(yī)源性損傷，常因經(jīng)尿道內(nèi)器械操作不當(dāng)所致，尿道

有病變特別是梗阻性疾患者更易發(fā)生，多為尿道粘膜挫傷，也可穿破尿道

甚至進(jìn)入直腸。

（二）尿道外暴力閉合性損傷

尿道外暴力閉合性損傷主要由騎跨傷和骨盆骨折所致。騎跨傷系患者由高

處跌下或摔倒時會陰部騎跨于硬物上，尿道被擠壓于恥骨聯(lián)合下緣與硬物

之間所致，此類損傷絕大多數(shù)傷及球部尿道，僅少數(shù)情況下傷及球膜部尿

道。

骨盆骨折最常見的原因是交通事故，其他如房屋倒塌、礦井塌方或其他原

因所致擠壓傷。由骨盆骨折所致的尿道損傷一般發(fā)生于后尿道。

性交時損傷，一些性交時陰莖海綿體折斷傷的患者會伴有尿道海綿體的損

傷。發(fā)生幾率大約是20%的陰莖海綿體折斷傷伴有尿道的損傷。

（三）尿道外暴力開放性損傷

尿道外暴力開放性損傷多見于戰(zhàn)時火器或銳器傷，平時偶可見于牲畜咬傷、

牛角刺傷、刀刺傷等，常合并陰囊、睪丸損傷，病情一般較復(fù)雜。

（四）非暴力性尿道損傷

非暴力性尿道損傷如化學(xué)藥物燒傷、熱灼傷、放射線損傷等，現(xiàn)已很少見。

一些使用陰莖夾控制尿失禁的截癱患者由于陰莖感覺的降低和缺失會引

起陰莖和尿道的缺血性損害。

二、病理

（一）前尿道損傷

男子前尿道損傷多發(fā)生于球部，多為騎跨傷所致。按照損傷的程度兩分為

三種類型，即挫傷、裂傷和完全斷裂。尿道挫傷僅有出血和水腫，愈合后

一般不會發(fā)生尿道狹窄；尿道裂傷可出現(xiàn)血腫和尿外滲，愈合后可有瘢痕

性尿道狹窄；尿道斷裂為斷端完全分離，血腫較大，發(fā)生急性尿潴留，用

力排尿則發(fā)生尿外滲。

尿道球部裂傷或完全斷裂后，損傷部位及周圍可形成血腫及尿外滲，血液

及尿液滲入會陰淺筋膜包繞的會陰淺袋，會陰淺筋膜的遠(yuǎn)側(cè)附著于腹股溝

處，近側(cè)與腹壁淺筋膜深層（CoUes筋膜，Collesfascia）相連續(xù)，后方

附著于會陰三角韌帶。球部尿道損傷的尿外滲先聚集于會陰淺袋內(nèi)，使陰

囊腫脹。若繼續(xù)發(fā)展可沿會陰淺筋膜蔓延，使會陰、陰莖腫脹，并可沿腹

壁淺筋膜深層向上蔓延至腹壁，但于腹股溝和三角韌帶處受限。

尿道陰莖部破裂時，若陰莖筋膜（Buck筋膜，Buckfascia）完整，尿

外滲及血腫限于陰莖筋膜內(nèi)，表現(xiàn)為陰莖腫脹；若陰莖筋膜破裂，尿外滲

分布范圍與球部尿道損傷相同。尿外滲未及時處理，會導(dǎo)致廣泛皮膚及皮

下組織壞死、感染及膿毒血癥，局部感染或壞死可形成尿瘦。

（二）后尿道損傷

膜部尿道穿過并固定于尿生殖膈，是后尿道易損傷的部位，當(dāng)骨盆骨折時,

尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪切樣暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂。恥骨前列腺韌

帶受到急劇的牽拉連同前列腺向上向后移位。后尿道損傷血腫及尿外滲限

于前列腺及膀胱周圍。若尿生殖膈完整性受到破壞，尿外滲進(jìn)入會陰淺袋,

陰囊及會陰部出現(xiàn)尿外滲。

三、臨床表現(xiàn)

（一）休克多發(fā)生于骨盆骨折后尿道損傷或合并其他內(nèi)臟損傷者，表現(xiàn)

為或輕或重的創(chuàng)傷、出血等休克癥狀。

（二）尿道出血尿道出血為前尿道損傷的常見癥狀，表現(xiàn)為鮮血自尿道

口滴出或溢出。后尿道損傷尿道外口無流血或于排尿后、排尿時有少量鮮

血滴出。

（三）疼痛主要表現(xiàn)為局部疼痛及壓痛，有排尿疼痛并向陰莖頭及會陰

部放射。

（四）排尿困難及急性尿潴留尿道損傷嚴(yán)重者傷后即不能排尿；輕者可

在數(shù)次排尿后發(fā)生急性尿潴留。

（五）血腫及尿外滲后尿道損傷尿生殖膈完整時血腫及尿外滲限于前列

腺及膀胱周圍，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀，直腸指檢可觸及前方有柔軟的包塊,

并有壓痛，有時還能觸及浮動的前列腺尖部。若指套染有血跡，應(yīng)考慮合

并直腸損傷。騎跨傷時會出現(xiàn)會陰及陰囊等處血腫及淤斑。

四、診斷

（一）外傷史騎跨傷多為球部尿道損傷，骨盆骨折多為后尿道損傷；或

有銳器所致的開放性損傷史、尿道器械使用史。

（二）尿道出血前尿道損傷有尿道外口滴血；后尿道損傷時惹無尿生殖

膈破裂，可于排尿后或排尿時有血滴出。

（三）疼痛局部疼痛及壓痛，排尿時疼痛向陰莖頭及會陰部放射。

（四）血腫與淤斑騎跨傷常有會陰部血腫及淤斑，陰囊腫脹，呈青紫色。

（五）排尿困難和尿潴留患者常不能排尿或排尿費力，嚴(yán)重者膀胱高度

脹滿。

（六）尿外滲前尿道損傷破裂，頻繁排尿時表現(xiàn)為陰莖會陰甚至下腹部

尿外滲腫脹；后尿道斷裂，尿外滲至膀胱、前列腺周圍，可出現(xiàn)直腸刺激

癥狀。若不及時處理，可繼發(fā)感染，致組織壞死、化膿，嚴(yán)重者出現(xiàn)全身

中毒癥狀。局部感染壞死可形成尿漏。

（七）休克球部尿道損傷很少出現(xiàn)，骨盆骨折或合并有其他內(nèi)臟損傷的

后尿道損傷約4。%發(fā)生休克，且為早期死亡的主要原因之一。

（八）直腸指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺浮動或指套染血，提示后尿道斷裂和直腸

損傷。

（九）診斷性導(dǎo)尿如順利插入且尿色清表明損傷輕微。如不能插入則不

應(yīng)強(qiáng)行插管，提示尿道完全性斷裂，

（十）X線診斷骨盆平片可見骨盆骨折。低壓尿道造影可確診尿道損傷

程度及部位，但應(yīng)防止逆行感染。

鑒別診斷

（一）腹膜外膀胱破裂可與后尿道斷裂同時發(fā)生，表現(xiàn)有恥骨后間隙和膀

胱周圍尿外滲，排尿障礙等。導(dǎo)尿管插入順利，注水試驗陽性。尿道膀胱

造影示尿道正常，膀胱區(qū)有造影劑外溢。直腸指診前列腺無移位。

（二）腎臟損傷多為全程血尿，無尿道流血，腹部腫痛，無排尿障礙，IVU

和B超有助于鑒別診斷。

六、治療

(一)前尿道損傷

前尿道損傷處理相對較為簡單。

(1)緊急處理尿道球部海綿體的嚴(yán)重出血可導(dǎo)致休克，需要積極抗休

克治療。會陰部局部壓迫可控制出血。

(2)尿道挫傷及輕度裂傷癥狀較輕，尿道造影示造影劑無外滲，能自

行排尿，無需特殊處理，僅應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。必要時可留置導(dǎo)尿管，

引流一周。

(3)尿道裂傷如置入導(dǎo)尿管失敗，應(yīng)做恥骨上膀胱造腰術(shù)，術(shù)中留置導(dǎo)

尿管2~3周后排尿通暢，尿道造影無造影劑外滲，可拔除膀胱造疹管，以

后根據(jù)排尿情況，決定是否行尿道擴(kuò)張術(shù)。

(4)尿道斷裂應(yīng)及時施行尿道吻合手術(shù)，并留置導(dǎo)尿管2?3周。術(shù)后一

般不需要定期尿道擴(kuò)張術(shù)。

(5)嚴(yán)重的醫(yī)源性尿道損傷、操作器械經(jīng)尿道球部進(jìn)入直腸，如局部污

染不嚴(yán)重，可試行留置尿管、禁食、補(bǔ)液及抗生素預(yù)防感染等處理。

(6)尿外滲的處理前尿道損傷所致的尿外滲位置表淺，可于外滲區(qū)域作

多個小切口，置橡皮條作引流。

(二)后尿道損傷

(1)緊急處理骨盆骨折的病人需平臥，勿隨意搬動，合并休克者需抗

休克治療；急性尿潴留者可先做恥骨上膀胱穿刺，吸盡膀胱內(nèi)尿液，導(dǎo)尿

術(shù)應(yīng)慎重應(yīng)用。

(2)手術(shù)治療后尿道斷裂的急診處理目前尚有爭議，焦點主要集中在

是I期行尿道吻合術(shù)，還是先行恥骨膀胱造痿術(shù)，3個月后再行尿道吻合

術(shù)。

后尿道斷裂病人早期施行尿道復(fù)位手術(shù)者，現(xiàn)已越來越少，主要由于手術(shù)

后并發(fā)癥較多。文獻(xiàn)報道I期手術(shù)尿道狹窄發(fā)生率在一半左右，如果先行

恥骨上膀胱造疹術(shù)，n期行尿道修復(fù)手術(shù)，則尿道狹窄發(fā)生率降至io%

左右；I期手術(shù)陽瘦發(fā)生率在3。％?8。％(平均約50%),如行分期手術(shù)

可降至10%?15%;同樣尿失禁的發(fā)生率由近1/3降至低于5%;另外

有的病人于切開血腫后有可能發(fā)生難以控制的大出血，尿道復(fù)位后留置導(dǎo)

尿管還可并發(fā)損傷部位感染等。

基于以上原因，現(xiàn)多主張先行恥骨上膀胱造媵術(shù)。對于尿道不全撕裂，一

般于傷后2~3周內(nèi)愈合。經(jīng)膀胱尿道造影證實尿道無狹窄及外滲，病人排

尿通暢，可拔除膀胱造屢管。尿道斷裂的病人需留置膀胱造屢管3個月。

若發(fā)生尿道狹窄或閉鎖，則于n期施行尿道吻合術(shù)。

尿道會師牽引操作簡單易行，已越來越多的被一些醫(yī)生所采用，在膀胱造

痿術(shù)的同時即可完成。經(jīng)恥骨上膀胱切口伸入示指，經(jīng)膀胱頸部置入后尿

道，從尿道外口置入金屬尿道探子，在后尿道內(nèi)示指的引導(dǎo)下將其置入膝

胱，于其尖部套上一椽皮導(dǎo)尿管，然后退出探子。將導(dǎo)尿管引出尿道外口，

用絲線將此導(dǎo)管與另F2。?22氣囊尿管連接引入膀胱，氣囊注水約30ml,

供術(shù)后牽引復(fù)位用。牽引角度30?45。，重量0.5kg,時間一周。尿道

會師牽引術(shù)留置導(dǎo)尿管一般四周或四周以上。若經(jīng)過順利，拔除尿管后排

尿通暢，則可避免D期尿道吻合術(shù)。許多基層醫(yī)院采用此法失敗較多，分

析原因主要在以下幾點：1.導(dǎo)尿管留置時較短，一般僅2?3周，此時骨

盆骨折尚未穩(wěn)定;2.術(shù)后未作牽弓|;3.拔除尿管后尿道擴(kuò)張術(shù)因技術(shù)問題，

尿道探子進(jìn)入假道。以上三點中，關(guān)鍵是第三個問題。一旦進(jìn)入假道以后

的擴(kuò)張則難以完成。可應(yīng)用環(huán)形管引導(dǎo)尿道擴(kuò)張的方法解決這一難題。尿

道會師牽引術(shù)時，將膀胱造瘦管與尿道內(nèi)尿管在膀胱內(nèi)用絲線連接，拔除

尿管及造疹管后引入一約5F環(huán)形硅塑導(dǎo)管，每次擴(kuò)張時應(yīng)用絲狀探子與

環(huán)形管相連接在其引導(dǎo)F順利完成。環(huán)形管一般需留置6?8個月。待擴(kuò)

張較順利后去除環(huán)形管，改用普通尿道探子擴(kuò)張，總時間一般需2年。

后尿道損傷合并直腸損傷，早期可立即修補(bǔ)，并做暫時性結(jié)腸造口術(shù)。恥

骨后置引流管同時起到引流尿外滲的作用。

七、預(yù)后

前尿道損傷預(yù)后良好，排尿、性功能多無影響；后尿道損傷如處理正確,

可獲正常排尿，但部分患者可有勃起功能障礙。尿道損傷經(jīng)治療恢復(fù)排尿

后，若尿線細(xì)應(yīng)定期行尿道擴(kuò)張術(shù)，否則有形成狹窄甚至閉鎖的可能，擴(kuò)

張以維持在F21為宜，間隔3?6個月無狹窄表現(xiàn)可停止尿擴(kuò)。

八、女性尿道損傷

女性尿道損傷明顯少于