慢病管理科普方向：腦卒中康復(fù)護(hù)理課件演講人2025-12-1701ONE腦卒中康復(fù)護(hù)理課件02ONE前言

前言作為一名在神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)科工作了15年的護(hù)士，我常說(shuō)：“腦卒中不是終點(diǎn)，而是一場(chǎng)與時(shí)間、與功能、與心理的‘拉鋸戰(zhàn)’——而康復(fù)護(hù)理，就是這場(chǎng)戰(zhàn)役中最溫暖的‘后勤部隊(duì)’?！睌?shù)據(jù)不會(huì)說(shuō)謊：我國(guó)腦卒中發(fā)病率居全球首位，每年新發(fā)患者約240萬(wàn)，其中70%~80%會(huì)遺留不同程度的功能障礙。我見(jiàn)過(guò)剛發(fā)病時(shí)因偏癱崩潰大哭的中年教師，也見(jiàn)過(guò)80歲仍堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練、最終能自己端碗吃飯的老奶奶。這些真實(shí)的案例讓我深刻意識(shí)到：康復(fù)護(hù)理不是簡(jiǎn)單的“照顧”，而是通過(guò)科學(xué)干預(yù)，幫助患者重新“拿回”生活的主動(dòng)權(quán)。今天，我想用一個(gè)貫穿全年的真實(shí)病例，和大家聊聊腦卒中康復(fù)護(hù)理的全流程——從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到心理重建，這每一步，都是“人”的溫度與“專業(yè)”的精度的結(jié)合。03ONE病例介紹

病例介紹去年3月，我科收治了58歲的張叔。他是社區(qū)電工，平時(shí)身體硬朗，煙齡30年，有高血壓病史但未規(guī)律服藥。發(fā)病當(dāng)天，他在爬樓梯時(shí)突然右側(cè)肢體無(wú)力、言語(yǔ)含糊，家屬發(fā)現(xiàn)后1小時(shí)送醫(yī)，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（出血量約20ml），診斷為“急性腦卒中（出血性）”。入院時(shí)，張叔意識(shí)清楚，但右側(cè)肢體完全不能活動(dòng)（肌力0級(jí)），肌張力低下；說(shuō)話像“含著棉花”，只能發(fā)出單音節(jié)；吞咽時(shí)會(huì)嗆咳，飲水試驗(yàn)提示Ⅲ級(jí)（中度吞咽障礙）；情緒煩躁，反復(fù)說(shuō)“我廢了，不如死了”。經(jīng)過(guò)神經(jīng)外科保守治療1周后，張叔轉(zhuǎn)入康復(fù)科，此時(shí)他的生命體征平穩(wěn)，但右側(cè)肢體肌力仍為1級(jí)（僅見(jiàn)肌肉收縮，無(wú)關(guān)節(jié)活動(dòng)），肌張力開(kāi)始增高（Brunnstrom分期Ⅱ期），言語(yǔ)理解尚可但表達(dá)困難，吞咽嗆咳減輕（飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)），焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮）。

病例介紹“護(hù)士，我還能自己穿襪子嗎？”這是張叔轉(zhuǎn)入康復(fù)科后問(wèn)我的第一句話。那一刻，我知道，康復(fù)護(hù)理的“戰(zhàn)斗”正式開(kāi)始了。04ONE護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估對(duì)張叔的評(píng)估，我們遵循“全人、全程、動(dòng)態(tài)”的原則，從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開(kāi)。

生理功能評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能：采用改良Ashworth量表（MAS）評(píng)估肌張力（右側(cè)上肢1級(jí)，下肢1+級(jí)）；徒手肌力檢查（MMT）右側(cè)上肢近端2級(jí)、遠(yuǎn)端1級(jí)，下肢近端2級(jí)、遠(yuǎn)端1級(jí)；Brunnstrom分期上肢Ⅱ期、下肢Ⅱ期；平衡功能Berg量表評(píng)分18分（不能獨(dú)立坐）。吞咽功能：反復(fù)唾液吞咽測(cè)試（RST）2次/30秒（正?！?次）；洼田飲水試驗(yàn)Ⅱ級(jí)（分2次以上喝完，無(wú)嗆咳）。言語(yǔ)功能：改良波士頓診斷性失語(yǔ)癥檢查（BDAE）提示Broca失語(yǔ)（表達(dá)困難，理解相對(duì)保留）。日常生活能力（ADL）：Barthel指數(shù)評(píng)分15分（僅能完成部分進(jìn)食動(dòng)作）。

心理狀態(tài)評(píng)估通過(guò)訪談和量表（GAD-7、PHQ-9）發(fā)現(xiàn)，張叔因突然喪失勞動(dòng)能力、需依賴家屬照顧，產(chǎn)生強(qiáng)烈的“無(wú)用感”，表現(xiàn)為失眠（每日睡眠＜4小時(shí)）、食欲減退（進(jìn)食量為病前1/3）、拒絕參與康復(fù)訓(xùn)練（初期）。

社會(huì)支持系統(tǒng)評(píng)估張叔的妻子退休在家，女兒在外地工作，老伴兒雖細(xì)心但缺乏康復(fù)知識(shí)，常因“怕他累著”而代勞所有事務(wù)；女兒因工作原因每月僅能回家1次，家庭照護(hù)壓力主要集中在老伴兒身上。評(píng)估不是“一次性任務(wù)”。我們每周重復(fù)上述項(xiàng)目，動(dòng)態(tài)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃——比如第2周發(fā)現(xiàn)張叔下肢肌力提升至3級(jí)（能抬離床面），立即增加了站立平衡訓(xùn)練；第4周GAD-7評(píng)分降至8分（輕度焦慮），說(shuō)明心理干預(yù)初見(jiàn)成效。05ONE護(hù)理診斷

護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們明確了5個(gè)核心護(hù)理診斷：軀體移動(dòng)障礙（與腦出血致運(yùn)動(dòng)中樞損傷、肌力下降有關(guān)）；語(yǔ)言溝通障礙（與Broca失語(yǔ)致語(yǔ)言表達(dá)功能受損有關(guān)）；吞咽障礙（與真性球麻痹致吞咽反射減弱有關(guān)）；有廢用綜合征的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床、缺乏主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有關(guān)）；焦慮（與疾病導(dǎo)致的功能喪失、家庭角色改變有關(guān)）。這些診斷不是孤立的——比如“軀體移動(dòng)障礙”會(huì)加重“焦慮”，而“焦慮”又可能阻礙康復(fù)訓(xùn)練的依從性；“吞咽障礙”若不及時(shí)干預(yù)，可能引發(fā)肺部感染，進(jìn)一步影響整體康復(fù)進(jìn)程。06ONE護(hù)理目標(biāo)與措施

護(hù)理目標(biāo)與措施我們?yōu)閺埵逯贫恕岸唐冢?個(gè)月）-中期（3個(gè)月）-長(zhǎng)期（6個(gè)月）”分層目標(biāo)，并圍繞5個(gè)護(hù)理診斷設(shè)計(jì)了具體措施。1.軀體移動(dòng)障礙——目標(biāo)：4周內(nèi)獨(dú)立完成床-輪椅轉(zhuǎn)移，3個(gè)月內(nèi)借助助行器行走50米良肢位擺放（貫穿全程）：平臥位時(shí)，患側(cè)肩下墊軟枕（避免肩后縮），上肢伸展位（掌心向上），下肢膝關(guān)節(jié)下墊薄枕（微屈），踝關(guān)節(jié)中立位（防足下垂）；健側(cè)臥位時(shí)，患側(cè)上肢前伸超過(guò)身體中線，下肢屈髖屈膝，背后墊枕固定。早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（第1-2周）：每日2次，每次30分鐘，從近端到遠(yuǎn)端（肩→肘→腕→指→髖→膝→踝），關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)最大范圍的80%（避免過(guò)度牽拉）。我常和張叔說(shuō)：“現(xiàn)在我?guī)湍銊?dòng)，就像給肌肉‘打招呼’，等它們‘醒了’，你自己就能動(dòng)了?！?/p>

護(hù)理目標(biāo)與措施主動(dòng)輔助訓(xùn)練（第3周起）：當(dāng)張叔能完成上肢抬離床面（肌力3級(jí)），我們引入Bobath握手（雙手交叉，患手拇指在上），輔助他做“橋式運(yùn)動(dòng)”（抬臀）和“側(cè)方移動(dòng)”訓(xùn)練；下肢則用彈力帶輔助練習(xí)直腿抬高。平衡與步行訓(xùn)練（第4周起）：從坐位平衡（雙手支撐→無(wú)支撐）到站位平衡（扶床欄→獨(dú)立），再到平行杠內(nèi)行走，逐步過(guò)渡到助行器輔助。張叔第一次扶著助行器邁出第一步時(shí)，老伴兒在旁邊抹眼淚，他自己也笑著說(shuō)：“原來(lái)走路這么‘金貴’！”2.語(yǔ)言溝通障礙——目標(biāo)：1個(gè)月內(nèi)能用短語(yǔ)（3-5字）表達(dá)需求，3個(gè)月內(nèi)完成簡(jiǎn)

護(hù)理目標(biāo)與措施單對(duì)話刺激療法：每天固定時(shí)間（上午9點(diǎn)、下午3點(diǎn)）進(jìn)行語(yǔ)言訓(xùn)練，從單字（如“吃”“喝”）到常用短語(yǔ)（“我要喝水”“疼”），配合口型示范和手勢(shì)；非語(yǔ)言溝通輔助：制作“需求卡片”（畫(huà)有水杯、廁所、電視等圖案），教張叔用手指點(diǎn)；家庭參與：要求老伴兒每天和他“聊天”30分鐘，鼓勵(lì)他“慢慢說(shuō)”，不打斷、不催促。有一次，張叔指著卡片說(shuō)“茶…茶”，老伴兒一開(kāi)始沒(méi)懂，我提醒：“他平時(shí)愛(ài)喝綠茶，可能是想喝茶？”果然，張叔使勁點(diǎn)頭，眼睛都亮了。

護(hù)理目標(biāo)與措施進(jìn)食速度：每口食物量5-10ml（約1茶匙），喂完一口后等待2-3秒再喂下一口。張叔第一次安全吃完小半碗粥時(shí)，特意用含糊的聲音說(shuō)：“香…香?！笔澄镄誀睿簭南『隣睿ㄈ缑缀┻^(guò)渡到軟食（如煮軟的面條），避免干硬、黏膩食物（如湯圓）；3.吞咽障礙——目標(biāo)：2周內(nèi)無(wú)嗆咳進(jìn)食糊狀食物，1個(gè)月內(nèi)安全進(jìn)食軟食吞咽訓(xùn)練：每日做“空吞咽”（無(wú)食物時(shí)練習(xí)吞咽動(dòng)作）和“冰刺激”（用冰棉簽輕觸軟腭、咽后壁），增強(qiáng)吞咽反射；進(jìn)食姿勢(shì)：坐位（頭部稍前傾）或30半臥位（患側(cè)肩部墊高），避免仰臥位；

護(hù)理目標(biāo)與措施早期離床：生命體征平穩(wěn)后（發(fā)病第10天）即開(kāi)始坐起訓(xùn)練（從30→60→90，每次10分鐘，每日2次），預(yù)防直立性低血壓和深靜脈血栓。肌肉力量強(qiáng)化：從等長(zhǎng)收縮（肌肉繃緊不活動(dòng)）到等張收縮（關(guān)節(jié)活動(dòng)），逐步增加阻力（如握力球、踝部沙袋）；4.廢用綜合征的預(yù)防——目標(biāo)：6個(gè)月內(nèi)無(wú)關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮、深靜脈血栓體位變換：每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)重點(diǎn)保護(hù)患側(cè)肢體（避免牽拉）；關(guān)節(jié)活動(dòng)度維持：除被動(dòng)運(yùn)動(dòng)外，每天用彈力繃帶固定踝關(guān)節(jié)（防足下垂），夜間佩戴踝足矯形器；

護(hù)理目標(biāo)與措施5.焦慮——目標(biāo)：2周內(nèi)GAD-7評(píng)分＜10分，1個(gè)月內(nèi)主動(dòng)參與康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知干預(yù)：用“前后對(duì)比圖”（如第1天的肌力記錄vs第7天的肌力記錄）幫助張叔看到進(jìn)步；情緒宣泄：每天留10分鐘“吐槽時(shí)間”，聽(tīng)他說(shuō)“難受”“著急”，不急于反駁，只回應(yīng)“我理解”；家庭支持：?jiǎn)为?dú)和張叔的老伴兒溝通：“您別總說(shuō)‘別動(dòng)，我來(lái)’，多夸他‘今天比昨天強(qiáng)’，他需要‘被需要’的感覺(jué)?！焙髞?lái)，老伴兒學(xué)會(huì)了說(shuō)：“老張，幫我遞下杯子？我知道你能行！”放松訓(xùn)練：教他腹式呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒）和漸進(jìn)式肌肉放松（從腳趾到面部，依次緊張-放松），緩解失眠。07ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦卒中康復(fù)期的并發(fā)癥像“暗礁”，稍不注意就可能讓康復(fù)進(jìn)程“觸礁”。在張叔的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下4類：1.壓瘡——觀察：骨隆突處（骶尾、足跟）皮膚是否發(fā)紅、破損護(hù)理：除了2小時(shí)翻身，我們給張叔使用了氣墊床，足跟部墊軟枕懸空；每次翻身時(shí)用溫水清潔皮膚，涂抹賽膚潤(rùn)保護(hù)；發(fā)現(xiàn)骶尾部有“壓紅”（30分鐘不消退）后，立即加用泡沫敷料，3天后紅印消失。2.肺部感染——觀察：是否咳嗽、咳痰（尤其是黃色膿痰）、體溫升高（＞37.5℃）護(hù)理：每天2次拍背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）；指導(dǎo)張叔做“深呼吸訓(xùn)練”（用吹氣球增加肺容量）；進(jìn)食時(shí)嚴(yán)格避免嗆咳（一旦嗆咳，立即停止進(jìn)食，拍背至呼吸平穩(wěn)）。張叔住院期間未發(fā)生肺部感染。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理3.深靜脈血栓（DVT）——觀察：患側(cè)下肢是否腫脹（周徑比對(duì)健側(cè)＞2cm）、皮溫升高、疼痛護(hù)理：除了早期離床，我們給張叔穿戴了醫(yī)用彈力襪，每天做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）；住院第2周查D-二聚體輕度升高，立即啟動(dòng)低分子肝素抗凝，未發(fā)展為血栓。4.肩手綜合征——觀察：患側(cè)肩部疼痛、手部腫脹（皮膚發(fā)紅、溫度升高）護(hù)理：避免患側(cè)上肢下垂（用三角巾懸吊）；做“向心性纏繞”（用細(xì)繃帶從指尖向手腕螺旋式纏繞，每日2次）；張叔曾因家屬攙扶時(shí)牽拉患側(cè)肩導(dǎo)致輕度腫脹，及時(shí)干預(yù)后3天消退。08ONE健康教育

健康教育康復(fù)護(hù)理的“最后一公里”是“回家”——患者終要回歸家庭，而家屬就是“家庭康復(fù)師”。我們?yōu)閺埵逡患抑贫恕叭浇逃ā保?/p>

知識(shí)普及（住院期）01用圖文手冊(cè)講解“良肢位的7種正確擺法”“吞咽障礙的5類危險(xiǎn)食物”；演示“被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的手法”（強(qiáng)調(diào)“動(dòng)作要慢，關(guān)節(jié)不超伸”）；教家屬識(shí)別“病情惡化信號(hào)”（如突然頭痛、肢體無(wú)力加重、意識(shí)模糊），并留存24小時(shí)咨詢電話。0203

技能培訓(xùn)（出院前1周）教女兒用微信視頻“遠(yuǎn)程監(jiān)督”：每周固定時(shí)間查看張叔的訓(xùn)練情況，給予鼓勵(lì)。讓老伴兒“角色扮演”：我當(dāng)患者，她給我擺良肢位、做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，我糾正錯(cuò)誤（如之前她總把患側(cè)手壓在身下）；模擬“進(jìn)食場(chǎng)景”：她喂張叔吃軟米飯，我在旁指導(dǎo)“每口量”“喂食角度”；

隨訪支持（出院后）出院第1、2、4周電話隨訪，重點(diǎn)詢問(wèn)“訓(xùn)練依從性”“有無(wú)并發(fā)癥”“心理狀態(tài)”；提醒定期復(fù)查（3個(gè)月時(shí)查頭顱MRI、肌電圖，6個(gè)月時(shí)評(píng)估ADL）。建立“腦卒中康復(fù)群”，分享康復(fù)小視頻（如“在家做橋式運(yùn)動(dòng)”“用筷子夾豆子練手功能”）；張叔出院時(shí)，老伴兒拍著胸脯說(shuō)：“現(xiàn)在我比他還‘懂’康復(fù)，他偷懶不練，我能‘管’住他！”09ONE總結(jié)

總結(jié)寫(xiě)這份課件時(shí)，我剛?cè)埵寮译S訪——他現(xiàn)在能自己穿脫襪子、用筷子吃飯，每天在小區(qū)里柱拐走20分鐘，見(jiàn)人就說(shuō)：