診斷學概論：慢性腎炎診斷流程課件演講人2025-12-17

目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01ONE前言

前言作為從事腎內科護理工作十余年的護士，我常想起門診里那些攥著尿常規(guī)報告單、眼神焦慮的患者——他們可能只是因為眼瞼水腫來就診，卻在一步步檢查中被確診為慢性腎炎。慢性腎炎，全稱慢性腎小球腎炎，是一組以蛋白尿、血尿、高血壓、水腫為基本臨床表現(xiàn)的腎小球疾病，病程冗長，病情遷延，最終可能進展為慢性腎衰竭。據流行病學數(shù)據，我國慢性腎臟?。–KD）患病率約為10.8%，其中慢性腎炎占原發(fā)性腎小球疾病的50%以上，是導致終末期腎病（ESRD）的主要病因之一。在臨床實踐中，我深刻體會到：慢性腎炎的診斷絕非“一張化驗單定乾坤”，而是需要結合病史、癥狀、體征、實驗室檢查及病理活檢的多維度評估；而護理工作更貫穿于診斷全流程——從患者初診時的癥狀采集，到檢查配合、心理支持，再到確診后的健康指導，每一步都需要護士以專業(yè)和溫度，幫助患者理解疾病、配合診療、建立信心。今天，我將以一個真實病例為線索，與大家梳理慢性腎炎的診斷流程及護理要點。02ONE病例介紹

病例介紹去年11月，我在腎內科門診接待了42歲的李女士。她皺著眉頭說：“最近2個月總覺得累，早晨起來眼皮腫，下午腿也腫，以為是工作忙沒休息好，可上周單位體檢，尿常規(guī)顯示尿蛋白2+，潛血1+，這才趕緊來醫(yī)院?！爆F(xiàn)病史：李女士近2個月無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴雙下肢凹陷性水腫（下午明顯），晨起眼瞼水腫，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，無關節(jié)痛、皮疹。自服“利尿劑”（具體不詳）后水腫稍緩解，但停藥后反復。既往史：否認高血壓、糖尿病史，無肝炎、結核等傳染病史，無藥物過敏史；10年前體檢曾發(fā)現(xiàn)“尿潛血+-”，未重視。查體：血壓158/96mmHg（非同日三次測量均≥140/90mmHg），雙肺呼吸音清，心率88次/分，律齊；腹軟無壓痛，雙下肢脛前可凹性水腫（+），眼瞼輕度水腫。

病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白2+，潛血1+，紅細胞15-20/HP（變形紅細胞占80%）；24小時尿蛋白定量：1.8g（正常<0.15g）；腎功能：血肌酐112μmol/L（女性正常44-97μmol/L），估算腎小球濾過率（eGFR）68ml/min/1.73m2（CKD2期）；血常規(guī)：血紅蛋白110g/L（輕度貧血）；血清補體C3、C4正常，抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（ds-DNA）陰性（排除繼發(fā)性腎炎）；腎臟超聲：雙腎大小正常（左10.5cm×5.2cm，右10.3cm×5.0cm），皮質回聲稍增強。

病例介紹結合病史、癥狀及檢查，李女士被初步擬診為“慢性腎小球腎炎”，后續(xù)需完善腎穿刺活檢明確病理類型（患者因顧慮創(chuàng)傷暫未行，先予保守治療）。這個病例像極了慢性腎炎的典型起病過程——隱匿起病、癥狀非特異、早期易被忽視，而護理人員在接診時的細致觀察與評估，往往是打開診斷之門的第一把鑰匙。03ONE護理評估

護理評估面對李女士這樣的患者，護理評估需要從“健康史-身體狀況-心理社會-輔助檢查”四個維度展開，為后續(xù)診斷和護理提供依據。

健康史評估：追根溯源的“時間線”我拿著李女士的病歷本，一邊記錄一邊追問：“10年前體檢發(fā)現(xiàn)尿潛血時，醫(yī)生有沒有建議復查？平時有沒有夜尿增多？最近有沒有感冒、拉肚子？”慢性腎炎的起病常與感染（如扁桃體炎、上呼吸道感染）、免疫紊亂相關，而部分患者可能有“沉默”的早期表現(xiàn)（如輕度蛋白尿、潛血）未被重視。通過詳細詢問，我們發(fā)現(xiàn)李女士10年前的尿潛血可能是疾病的早期信號，而近期無明顯感染誘因，提示原發(fā)性腎炎可能性大。

身體狀況評估：“看得見”與“摸得著”的線索癥狀觀察：除了水腫、乏力，我特別關注她是否有腰痛（排除腎結石、腎盂腎炎）、尿量變化（慢性腎炎早期尿量可正常，晚期減少）、泡沫尿（蛋白尿的典型表現(xiàn)）。李女士提到“尿里泡沫多，很久不散”，這與24小時尿蛋白定量結果吻合。01水腫程度：我用拇指按壓她的脛前皮膚，凹陷約2秒恢復，標記為“+”；眼瞼水腫在晨起明顯，下午減輕，符合腎性水腫（與心源性水腫“晨起輕、下午重”不同）。03體征測量：血壓是關鍵——慢性腎炎患者常伴腎性高血壓，且血壓升高會加速腎功能惡化。李女士三次測血壓均超140/90mmHg，屬于腎性高血壓，需重點干預。02

心理社會評估：被忽視的“情緒負擔”當我問李女士：“知道檢查結果后，您最擔心什么？”她眼眶泛紅：“我女兒剛上高中，家里全靠我和愛人上班，要是得了重病，孩子怎么辦？”慢性腎炎的“慢性病”標簽、潛在的腎衰竭風險，常讓患者產生焦慮、抑郁情緒。李女士的擔憂不僅來自疾病本身，更源于對家庭責任的顧慮——這提示我們，護理不僅要關注生理指標，更要關注心理支持。

輔助檢查解讀：與醫(yī)生“并肩”的關鍵護理人員雖不直接下達檢查醫(yī)囑，但需指導患者完成檢查（如留取24小時尿蛋白需加防腐劑、避免劇烈運動），并能初步解讀結果。例如，李女士的尿紅細胞以變形為主（提示腎小球源性血尿），補體正常（排除急性鏈球菌感染后腎炎），自身抗體陰性（排除狼瘡性腎炎），這些都為“原發(fā)性慢性腎炎”的診斷提供了依據。通過這四個維度的評估，我們不僅為醫(yī)生提供了詳實的臨床資料，更拉近了與患者的距離——李女士后來告訴我：“你們問得這么細，我就覺得踏實，知道不是一個人在扛?！?4ONE護理診斷

護理診斷基于評估結果，李女士的主要護理診斷可歸納為以下四點，每個診斷都緊扣“問題-原因-表現(xiàn)”的邏輯鏈：1.體液過多：與腎小球濾過率下降、水鈉潴留有關依據：雙下肢及眼瞼水腫，24小時尿蛋白定量1.8g（大量蛋白尿導致低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓下降，液體滲入組織間隙），血壓升高（水鈉潴留加重循環(huán)負荷）。2.營養(yǎng)失調（低于機體需要量）：與蛋白尿導致蛋白質丟失、食欲減退有關依據：血紅蛋白110g/L（輕度貧血），血清白蛋白35g/L（正常35-50g/L），患者自述“最近吃飯沒胃口，總覺得累，不想做飯”。

焦慮：與疾病病程長、擔心預后及家庭負擔有關依據：患者反復詢問“會不會發(fā)展成尿毒癥？”“治療要花多少錢？”，睡眠質量下降（“晚上總醒，擔心第二天腫得更厲害”）。

潛在并發(fā)癥：高血壓危象、急性腎損傷、感染依據：血壓持續(xù)升高（158/96mmHg），腎功能輕度異常（eGFR68ml/min），蛋白尿導致免疫力下降（低白蛋白血癥易并發(fā)感染）。這些護理診斷并非孤立存在——體液過多可能加重高血壓，而高血壓又會加速腎功能損傷；營養(yǎng)失調會削弱患者免疫力，增加感染風險；焦慮情緒則可能影響治療依從性，形成“生理-心理”的惡性循環(huán)。因此，護理措施需系統(tǒng)聯(lián)動，才能打破這一循環(huán)。05ONE護理目標與措施

護理目標與措施針對李女士的護理診斷，我們制定了“短期-長期”結合的目標，并細化為可操作的護理措施。目標1（短期）：2周內水腫減輕，體重下降1-2kg，血壓控制在130/80mmHg以下水腫管理：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時尿量（正常1000-2000ml，李女士約1200ml）；指導限鹽（每日<3g）、限水（前一日尿量+500ml），避免腌制食品；抬高下肢（臥床時墊高15-30），避免長時間站立。用藥護理：遵醫(yī)囑予ACEI類藥物（如貝那普利）降血壓、減少尿蛋白（需監(jiān)測血肌酐及血鉀，若血肌酐升高>30%需停藥）；必要時予小劑量利尿劑（如氫氯噻嗪），觀察尿量及電解質（防低鉀）。

護理目標與措施目標2（中期）：1個月內血清白蛋白升至38g/L以上，食欲改善飲食指導：采用“優(yōu)質低蛋白飲食”（0.8g/kg/d，其中50%為雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質蛋白），避免豆類等植物蛋白（含非必需氨基酸多，增加腎臟負擔）；補充足夠熱量（30-35kcal/kg/d，以碳水化合物為主，如米飯、饅頭）；鼓勵少食多餐，選擇清淡易消化食物（如魚肉粥、蒸蛋）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測血清白蛋白、血紅蛋白，記錄每日進食量（用飲食日記輔助），必要時請營養(yǎng)科會診調整方案。目標3（全程）：1周內焦慮評分（SAS量表）下降10分，患者能復述疾病相關知識

護理目標與措施心理疏導：用“共情-解釋-鼓勵”三步法：“我理解您擔心孩子和家庭，換作是我也會著急”（共情）；“慢性腎炎雖然需要長期管理，但規(guī)范治療可以延緩進展，很多患者20年都沒到尿毒癥”（解釋）；“您看，今天我們一起定個小目標——先把血壓控制好，您愿意和我一起努力嗎？”（鼓勵）。家屬參與：邀請李女士的愛人一起參加宣教，指導他“多陪她散步、聽音樂，少聊病情”，并分擔家務（如做飯、接送孩子），減輕患者心理負擔。目標4（預防）：住院期間無高血壓危象、感染等并發(fā)癥發(fā)生高血壓監(jiān)測：每日測血壓4次（晨起、午后、睡前、活動后），記錄波動情況；告知患者避免突然起身（防體位性低血壓）、情緒激動（如爭吵、看刺激視頻）。

護理目標與措施感染預防：病房每日通風2次（每次30分鐘），限制探視（防交叉感染）；指導患者勤漱口（用生理鹽水）、保持皮膚清潔（水腫處避免抓撓），避免去人群密集處（如超市、菜市場）。這些措施實施2周后，李女士的體重從62kg降至60kg，血壓穩(wěn)定在132/85mmHg，眼瞼水腫消失，雙下肢水腫減輕至“±”；她開始主動詢問飲食搭配，說“愛人每天變著花樣做飯，我能吃半碗米飯了”；焦慮評分從58分（中度焦慮）降至42分（輕度焦慮），逢人就說“護士教我記血壓日記，我現(xiàn)在心里有數(shù)多了”。06ONE并發(fā)癥的觀察及護理

并發(fā)癥的觀察及護理慢性腎炎的病程中，并發(fā)癥是“隱形的敵人”，早發(fā)現(xiàn)、早干預能顯著改善預后。結合李女士的情況，我們重點關注以下四類并發(fā)癥：

高血壓危象：“分秒必爭”的急癥表現(xiàn)：血壓突然升至200/120mmHg以上，伴頭痛、惡心、視力模糊（眼底出血）、意識模糊（腦水腫）。護理要點：立即讓患者平臥，予吸氧（2-3L/min），遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉（需避光、現(xiàn)配現(xiàn)用），每5分鐘測血壓1次；安撫患者“別緊張，我們正在幫您降壓”，并通知醫(yī)生。

感染：“防大于治”的關鍵常見部位：呼吸道（咳嗽、咳痰）、泌尿道（尿頻、尿急、尿痛）、皮膚（紅腫、潰爛）。護理要點：監(jiān)測體溫（每日4次），觀察痰液、尿液性狀；指導患者“感冒季節(jié)戴口罩，便后從前向后擦拭”；若體溫>38.5℃或出現(xiàn)感染癥狀，及時留取標本（如痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)），避免使用腎毒性抗生素（如慶大霉素）。

腎性貧血：“悄悄加重”的虛弱表現(xiàn)：乏力加重、面色蒼白、活動后心慌（心率>100次/分）。護理要點：監(jiān)測血紅蛋白（每2周1次），指導補充鐵劑（如硫酸亞鐵，需與維生素C同服促進吸收）、葉酸；重度貧血（Hb<60g/L）時遵醫(yī)囑輸血（慢滴，防循環(huán)負荷過重）。

慢性腎衰竭：“延緩進展”的核心表現(xiàn)：血肌酐持續(xù)升高（>178μmol/L），尿量減少（<400ml/d），出現(xiàn)惡心、嘔吐（尿毒癥毒素刺激胃腸道）。護理要點：監(jiān)測腎功能（每月1次），指導低磷飲食（避免動物內臟、堅果），糾正酸中毒（口服碳酸氫鈉）；若進展至CKD5期（eGFR<15ml/min），提前教育透析知識（血液透析或腹膜透析），幫助患者做好心理準備。李女士在治療3個月后復查，血肌酐降至98μmol/L（接近正常），24小時尿蛋白定量0.8g（明顯下降），這與我們對并發(fā)癥的早期預防密不可分——她笑著說：“現(xiàn)在我一量血壓高了就趕緊聯(lián)系醫(yī)生，可不敢像以前那樣不當回事了?！?7ONE健康教育

健康教育健康教育是慢性腎炎管理的“最后一公里”，需要“通俗易懂、反復強化”。針對李女士，我們制定了“一圖一表一清單”：

疾病知識“一張圖”用簡單的示意圖解釋“腎臟像篩子，慢性腎炎就是篩子壞了，漏出蛋白和紅細胞”，強調“規(guī)范治療=保護篩子”；用時間軸標注“CKD1-5期”，告訴她“現(xiàn)在是2期，控制好可以長期停留在2-3期”。

自我監(jiān)測“一張表”每周：尿蛋白試紙檢測（家中備試紙，尿蛋白≥2+及時就診）；每月：復查腎功能、血常規(guī)。每日：血壓（晨起、睡前）、體重（晨起空腹）、尿量（分白天/夜間）、水腫程度（0-3分）；設計《慢性腎炎自我管理表》，包括：

生活指導“一清單”飲食：“三低一高”（低鹽<3g/d、低脂<20g/d、低磷<800mg/d、高熱量），舉例“一天鹽勺一平勺，瘦肉一掌大，雞蛋一個，牛奶一杯”；用藥：“三不原則”（不自行停藥、不隨意加量、不吃偏方），重點強調ACEI/ARB類藥物需長期服用（即使血壓正常也不能停）；運動：“低強度、規(guī)律化”（如散步30分鐘/天、打太極拳），避免劇烈運動（如跑步、登山，加重腎缺血）；復診：“固定時間、固定醫(yī)生”（每3個月復診1次，病情變化隨時就診）。出院時，李女士把《自我管理表》貼在冰箱上，說：“以前總覺得病是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，我自己才是‘第一責任人’。”3個月后的隨訪中，她的各項指標穩(wěn)定，還成了病房的“義務宣教員”，向新患者分享“少鹽、按時吃藥、保持好心情”的經驗。08ONE總結

總結從李女士的診療過程中，我們可以總結出慢性腎炎的診斷流程：癥狀識別（水腫、蛋白尿）→初步檢查（尿常規(guī)、腎功能）→排除繼發(fā)性因素（自身抗體、補