202X演講人2025-12-17一、前言目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)藥理學(xué)入門：藥物遞送系統(tǒng)基礎(chǔ)課件01PARTONE前言前言站在示教室的白板前，我習(xí)慣性地整理了一下教案，目光掃過臺(tái)下新入職的護(hù)士們——他們眼中既有對(duì)臨床護(hù)理的期待，也藏著對(duì)“藥理學(xué)”這門課的緊張。記得三年前帶教小吳時(shí)，她給糖尿病患者換胰島素泵儲(chǔ)藥器時(shí)手忙腳亂，最后竟把藥液灑了半管；去年搶救急性心梗患者，規(guī)培醫(yī)生誤將靜脈用硝酸甘油片碾碎口服，險(xiǎn)些延誤治療……這些場(chǎng)景總在提醒我：藥物遞送系統(tǒng)（DrugDeliverySystem,DDS）絕非課本上冷冰冰的概念，它是連接藥物與患者的“最后一公里”，是護(hù)理工作中“精準(zhǔn)用藥”的核心抓手。今天這堂課，我不想只講理論。咱們從一個(gè)真實(shí)的病例出發(fā)，像剝洋蔥一樣，一層一層剖開“藥物遞送系統(tǒng)”的脈絡(luò)——從患者需求到護(hù)理評(píng)估，從風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判到并發(fā)癥處理，最后落在“如何讓藥物更安全、更有效地抵達(dá)病灶”這個(gè)最樸素的目標(biāo)上。畢竟，臨床護(hù)理的溫度，就藏在這些“遞送”的細(xì)節(jié)里。02PARTONE病例介紹病例介紹先給大家講個(gè)我管過的患者：張阿姨，68歲，乳腺癌術(shù)后3年，1月前復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，基因檢測(cè)提示HER2陽性，醫(yī)生制定了“曲妥珠單抗+帕妥珠單抗”雙靶治療方案。但問題出在給藥方式上——傳統(tǒng)靜脈輸注需每周來院一次，張阿姨家住郊區(qū)，往返車程3小時(shí)，加上排隊(duì)、觀察，每次治療要耗大半天。更麻煩的是，她有嚴(yán)重的靜脈炎史，雙側(cè)肘靜脈已經(jīng)找不到合適的穿刺點(diǎn)，外周靜脈留置針最多只能保留24小時(shí)。主管醫(yī)生提出嘗試“皮下注射雙靶合劑”——這是一種新型藥物遞送系統(tǒng)，將兩種單抗制成高濃度皮下注射劑，只需每3周注射一次，藥物通過皮下豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)緩慢吸收，血藥濃度更穩(wěn)定。但新方案對(duì)護(hù)理提出了更高要求：皮下注射部位的選擇（需避開瘢痕、硬結(jié)）、注射深度的控制（25G針頭，角度45）、局部藥物吸收的觀察（是否出現(xiàn)硬結(jié)、紅腫），還有患者對(duì)“在家自行注射”的接受度……這些都需要護(hù)理團(tuán)隊(duì)全程參與。03PARTONE護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨這樣的病例，護(hù)理評(píng)估絕不能停留在“測(cè)體溫、數(shù)脈搏”的層面，我們需要從“藥物-患者-遞送系統(tǒng)”三維度展開：藥物特性評(píng)估首先要吃透藥物的“脾氣”。曲妥珠單抗皮下制劑每瓶1500mg，是靜脈制劑濃度的5倍（靜脈制劑每瓶440mg，需稀釋后輸注），高濃度意味著局部刺激性更強(qiáng)，注射后可能出現(xiàn)“注射部位反應(yīng)（ISR）”；藥物半衰期28天，皮下注射生物利用度84%，與靜脈輸注等效，但達(dá)峰時(shí)間延長(zhǎng)至5-7天，需告知患者“起效不會(huì)像靜脈輸注那么快”?；颊郀顟B(tài)評(píng)估張阿姨的生理狀態(tài)：BMI26（偏胖），皮下脂肪厚度約1.5cm（適合25G×16mm針頭）；既往史：高血壓（規(guī)律服藥，血壓控制130/80mmHg）、靜脈炎（雙側(cè)肘窩可見條索狀瘢痕）；心理狀態(tài)：第一次聽說“皮下注射抗癌藥”時(shí)反復(fù)問：“這針能打進(jìn)腫瘤里嗎？”“會(huì)不會(huì)漏藥？”顯示出對(duì)新型遞送系統(tǒng)的認(rèn)知偏差。遞送系統(tǒng)適配性評(píng)估皮下注射裝置選擇：預(yù)填充注射器（含自動(dòng)安全鎖），避免重復(fù)使用；注射部位備選區(qū)：腹部（臍周5cm外）、大腿前外側(cè)（避開髕骨上10cm），雙側(cè)輪換；輔助工具：量尺（測(cè)量皮下脂肪厚度）、記號(hào)筆（標(biāo)記注射點(diǎn)）、冰袋（注射前冷敷減輕疼痛）。04PARTONE護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了三個(gè)核心護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.知識(shí)缺乏（特定的）：與新型皮下注射遞送系統(tǒng)的操作流程、注意事項(xiàng)不了解有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“注射后能洗澡嗎？”“出現(xiàn)紅腫要不要停藥？”，對(duì)藥物吸收機(jī)制認(rèn)知模糊。2.潛在并發(fā)癥：注射部位反應(yīng)（ISR）、藥物吸收不全依據(jù)：高濃度藥物可能刺激皮下組織，患者偏胖可能影響藥物擴(kuò)散（脂肪層過厚會(huì)延緩吸收）。焦慮：與擔(dān)心治療效果及注射安全性有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)反復(fù)核對(duì)“皮下注射和靜脈輸注效果一樣嗎？”，夜間睡眠質(zhì)量下降（家屬訴“半夜起來查手機(jī)查資料”）。05PARTONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)要具體、可衡量。我們?yōu)閺埌⒁淘O(shè)定了三個(gè)短期目標(biāo)（住院期間）和一個(gè)長(zhǎng)期目標(biāo)（居家注射階段）：短期目標(biāo)1：患者48小時(shí)內(nèi)掌握皮下注射“三查七對(duì)”及操作步驟措施：示范教學(xué)：用模擬人演示“消毒（碘伏螺旋式，直徑5cm）→捏起皮膚（形成1-2cm皮褶）→進(jìn)針（45，深度2/3）→回抽無血→緩慢推注（1ml/10秒）→按壓（干棉簽，3分鐘不揉）”全流程。回示教考核：讓張阿姨用生理鹽水在模擬人上操作，重點(diǎn)觀察“皮褶厚度”“進(jìn)針角度”“推注速度”是否達(dá)標(biāo)，第一次操作時(shí)她捏皮太松，進(jìn)針角度偏90，糾正后第二次操作合格。護(hù)理目標(biāo)與措施圖文化手冊(cè)：制作“注射步驟圖”（配文字說明）和“常見問題Q&A”（如“注射后出血怎么辦？”答：輕壓至止血，不揉；“紅腫范圍超過5cm怎么辦？”答：24小時(shí)內(nèi)冷敷，24小時(shí)后熱敷，記錄面積變化）。短期目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生Ⅲ級(jí)及以上注射部位反應(yīng)措施：注射前預(yù)處理：用溫毛巾熱敷注射部位2分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)），再冷敷30秒（降低痛覺敏感度）。注射后監(jiān)測(cè)：每30分鐘觀察一次，記錄“紅腫直徑（首次注射后2小時(shí)測(cè)為1.5cm，屬Ⅰ級(jí)）”“皮溫（正常）”“觸痛（+）”；指導(dǎo)患者用手機(jī)拍照記錄，對(duì)比每次注射后的變化。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物輔助：醫(yī)囑予喜遼妥軟膏（多磺酸粘多糖），紅腫部位薄涂按摩至吸收，預(yù)防硬結(jié)形成。短期目標(biāo)3：患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從入院時(shí)52分（中度焦慮）降至40分以下（輕度）措施：療效可視化：展示文獻(xiàn)數(shù)據(jù)（皮下注射與靜脈輸注的PFS無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異），播放其他患者使用后的反饋視頻（“不用每周跑醫(yī)院，方便多了”）。家屬參與：邀請(qǐng)張阿姨的女兒一起學(xué)習(xí)操作，明確“女兒負(fù)責(zé)準(zhǔn)備物品，阿姨負(fù)責(zé)注射”的分工，增加家庭支持感。護(hù)理目標(biāo)與措施心理疏導(dǎo)：發(fā)現(xiàn)她總摸胸口的金項(xiàng)鏈（女兒送的生日禮物），聊天時(shí)自然引導(dǎo)：“這條項(xiàng)鏈真好看，等您能在家自己打針了，咱們拍張‘母女合作注射’的照片，也掛在項(xiàng)鏈墜里？”她當(dāng)時(shí)就笑了：“那敢情好！”長(zhǎng)期目標(biāo)：居家注射3個(gè)月內(nèi)，藥物遞送系統(tǒng)使用正確率100%，無嚴(yán)重并發(fā)癥措施：建立隨訪檔案：每周三電話隨訪，重點(diǎn)問“注射部位情況”“有無發(fā)熱/皮疹”“藥物儲(chǔ)存是否規(guī)范（2-8℃冷藏，避免冷凍）”。應(yīng)急方案培訓(xùn)：模擬“注射器卡殼”“注射后藥液外滲”場(chǎng)景，教患者“立即停止操作，保留裝置，聯(lián)系社區(qū)護(hù)士上門處理”。06PARTONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理藥物遞送系統(tǒng)的并發(fā)癥就像隱藏的“暗礁”，早發(fā)現(xiàn)、早處理才能避免“翻船”。結(jié)合張阿姨的案例，我們總結(jié)了三類常見并發(fā)癥：注射部位反應(yīng)（ISR）表現(xiàn)：紅腫（直徑＜2cm為Ⅰ級(jí)，2-5cm為Ⅱ級(jí)，＞5cm為Ⅲ級(jí)）、硬結(jié)、疼痛、瘙癢，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水皰或壞死。觀察要點(diǎn)：每次注射后標(biāo)記紅腫范圍（用記號(hào)筆沿邊緣畫圈），測(cè)量直徑變化；詢問患者“疼痛是否影響睡眠”“瘙癢是否忍不住抓撓”。護(hù)理：Ⅰ-Ⅱ級(jí)用喜遼妥軟膏+冷敷（24小時(shí)內(nèi)）/熱敷（24小時(shí)后）；Ⅲ級(jí)需暫停注射，聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整方案，必要時(shí)加用激素軟膏（如地奈德）。藥物吸收不全表現(xiàn)：血藥濃度低于治療窗（張阿姨第2次注射后查曲妥珠單抗血藥濃度58μg/ml，目標(biāo)值60-150μg/ml）、療效延遲（腫瘤標(biāo)志物CA15-3下降不明顯）。觀察要點(diǎn)：定期監(jiān)測(cè)血藥濃度（皮下注射后7天達(dá)峰，采血時(shí)間選在注射后第7天）；關(guān)注患者主觀癥狀（如咳嗽、胸痛是否緩解）。護(hù)理：調(diào)整注射部位（改選脂肪層較薄的大腿前側(cè)）、延長(zhǎng)推注時(shí)間（1ml/15秒，增加藥物擴(kuò)散時(shí)間）；必要時(shí)聯(lián)合超聲檢查（觀察藥物在皮下的分布情況）。321裝置相關(guān)并發(fā)癥1表現(xiàn)：預(yù)填充注射器推桿卡頓（張阿姨第3次注射時(shí)遇到）、針頭堵塞（因藥液析出結(jié)晶）、安全鎖未啟動(dòng)（存在針刺傷風(fēng)險(xiǎn)）。2觀察要點(diǎn)：注射前檢查裝置（推桿是否順滑、針頭是否彎曲）；注射后確認(rèn)安全鎖已彈出（聽到“咔嗒”聲）。3護(hù)理：卡頓的注射器立即更換（備用裝置需冷藏保存）；針頭堵塞時(shí)不可強(qiáng)行推注（避免藥液噴射），用2ml生理鹽水緩慢沖洗；針刺傷暴露后按職業(yè)暴露流程處理（擠血、沖洗、上報(bào)）。07PARTONE健康教育健康教育健康教育不是“發(fā)張傳單就算完”，而是要讓患者把“遞送系統(tǒng)的正確使用”變成肌肉記憶。針對(duì)張阿姨，我們做了三件事：分層教育——從“知道”到“會(huì)做”No.3第一階段（住院期）：聚焦“操作細(xì)節(jié)”，用“一步一?！狈ń虒W(xué)（消毒→停，捏皮→停，進(jìn)針→停），確保每個(gè)動(dòng)作都“慢得能看清”。第二階段（出院前）：模擬“居家場(chǎng)景”考核，讓張阿姨在病房床頭柜（模擬家里餐桌）上完成注射，考察“物品準(zhǔn)備（酒精棉片、棉簽、冰袋）是否齊全”“環(huán)境清潔（用濕毛巾擦桌面）是否達(dá)標(biāo)”。第三階段（居家后）：通過視頻連線抽查，重點(diǎn)看“注射部位是否輪換”（上次打左下腹，這次打右大腿）、“藥液復(fù)溫是否到位”（從冰箱取出后靜置30分鐘，避免低溫刺激）。No.2No.1風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警——把“萬一”講清楚特意用“情景再現(xiàn)”的方式：“阿姨，要是有天您發(fā)現(xiàn)注射部位紅腫得像個(gè)小橘子（比畫拳頭大?。?，還發(fā)燙，這時(shí)候該怎么辦？”她一開始說“擦點(diǎn)藥膏”，糾正后知道要“先拍照片，馬上給我打電話，別自己處理”。心理賦能——讓“我能行”代替“我害怕”出院時(shí)送了她一個(gè)“注射日記”本，封皮寫著“張阿姨的抗癌小勛章”。第一頁(yè)貼了她第一次成功注射的照片（女兒舉著手機(jī)拍的，她笑得瞇眼），后面留了“今日注射部位”“紅腫情況”“心情指數(shù)（1-5星）”三欄。后來隨訪時(shí)她女兒說：“我媽現(xiàn)在每天翻本子，說‘今天沒紅腫，得5星！’比跳廣場(chǎng)舞還積極。”08PARTONE總結(jié)總結(jié)合上張阿姨的隨訪記錄，她最近一次的CA15-3已經(jīng)降到了正常范圍，注射部位反應(yīng)穩(wěn)定在Ⅰ級(jí)。這個(gè)病例讓我更深刻地理解：藥物遞送系統(tǒng)不僅是pharmaceutics（藥劑學(xué)）的課題，更是nursingcare（護(hù)理照護(hù)）的藝術(shù)——它需要我們既懂藥物的“藥代動(dòng)力學(xué)”，又懂患者的“心理動(dòng)力學(xué)”；既要掌握“進(jìn)針角度45”的精準(zhǔn)，又要體會(huì)“患者捏皮時(shí)顫抖的手”背后的恐懼。對(duì)剛?cè)胄械淖o(hù)士們來說，今天這堂課的“基礎(chǔ)”不是死記硬背的公式，而