老年共病臨床路徑的慢病管理APP應(yīng)用演講人2026-01-09

01老年共病臨床路徑的慢病管理APP應(yīng)用02老年共病管理的現(xiàn)狀與困境：臨床路徑改革的迫切需求03臨床路徑與老年共病的適配性：從標(biāo)準(zhǔn)化到個(gè)體化的平衡04慢病管理APP：老年共病臨床路徑落地的關(guān)鍵技術(shù)支撐05技術(shù)實(shí)現(xiàn)與數(shù)據(jù)整合：構(gòu)建“全場景、全周期”管理生態(tài)06臨床應(yīng)用效果與案例分析：從“理論”到“實(shí)踐”的價(jià)值驗(yàn)證07總結(jié)：老年共病臨床路徑與慢病管理APP的價(jià)值重構(gòu)目錄01ONE老年共病臨床路徑的慢病管理APP應(yīng)用02ONE老年共病管理的現(xiàn)狀與困境：臨床路徑改革的迫切需求

老年共病管理的現(xiàn)狀與困境：臨床路徑改革的迫切需求在老年醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐中，共?。╩ultimorbidity）已成為老年患者最核心的健康挑戰(zhàn)。據(jù)《中國老年健康藍(lán)皮書（2023）》數(shù)據(jù)顯示，我國≥60歲老年人中，約75%患有至少1種慢性病，45%同時(shí)患3種及以上慢性病，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性腎臟病、認(rèn)知功能障礙等疾病常以“組合形式”共存。這種“多病交織”的狀態(tài)，不僅顯著增加了患者的臨床復(fù)雜性，更對傳統(tǒng)單病種管理模式提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)——藥物相互作用風(fēng)險(xiǎn)升高、治療方案沖突、醫(yī)療資源碎片化、患者自我管理負(fù)擔(dān)加重，最終導(dǎo)致反復(fù)住院、生活質(zhì)量下降及醫(yī)療成本激增。作為一名深耕老年臨床醫(yī)學(xué)十余年的醫(yī)生，我曾接診過一位78歲的李姓患者，他同時(shí)患有高血壓2級、2型糖尿病、慢性心力衰竭和輕度認(rèn)知障礙。由于缺乏系統(tǒng)的共病管理，他長期在不同科室就診：心內(nèi)科調(diào)整降壓藥，內(nèi)分泌科控制血糖，腎科監(jiān)測腎功能，

老年共病管理的現(xiàn)狀與困境：臨床路徑改革的迫切需求卻忽視了三種疾病對水鹽代謝的共同影響。最終因一次輕微感冒誘發(fā)急性心力衰竭住院，住院期間又因降糖藥物與抗生素相互作用導(dǎo)致低血糖昏迷。這次經(jīng)歷讓我深刻意識到：老年共病管理絕非“單病種治療的簡單疊加”，而需要整合多學(xué)科知識、制定個(gè)體化方案、實(shí)現(xiàn)全流程連續(xù)性照護(hù)。然而，傳統(tǒng)管理模式下，醫(yī)生往往依賴“碎片化信息”和“個(gè)人經(jīng)驗(yàn)”決策，患者則需在多個(gè)科室、不同醫(yī)生間奔波，依從性難以保障。這一“供需矛盾”的根源，在于缺乏一套能整合臨床指南、個(gè)體特征與動態(tài)監(jiān)測的管理工具——這正是臨床路徑與慢病管理APP結(jié)合的價(jià)值所在。03ONE臨床路徑與老年共病的適配性：從標(biāo)準(zhǔn)化到個(gè)體化的平衡

臨床路徑的核心邏輯與老年共病的特殊需求臨床路徑（clinicalpathway）是指針對特定病種，制定標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化診療流程的管理工具，其核心目標(biāo)是“規(guī)范醫(yī)療行為、縮短住院日、降低醫(yī)療成本”。傳統(tǒng)臨床路徑多針對單病種設(shè)計(jì)（如單純高血壓、單純糖尿?。?，而老年共病的復(fù)雜性在于：疾病間存在相互影響（如糖尿病加速腎功能惡化，心衰限制運(yùn)動量進(jìn)而影響血糖控制）、老年綜合征（跌倒、營養(yǎng)不良、抑郁）與慢性病共存、個(gè)體生理儲備功能差異大（如肝腎功能影響藥物代謝）。因此，老年共病臨床路徑不能是“標(biāo)準(zhǔn)模板的復(fù)制”，而需在“標(biāo)準(zhǔn)化框架”下實(shí)現(xiàn)“個(gè)體化動態(tài)調(diào)整”。

老年共病臨床路徑的構(gòu)建原則基于上述特點(diǎn)，老年共病臨床路徑需遵循以下原則：1.多學(xué)科整合（MDT）原則：納入老年科、心血管科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科、臨床藥師、營養(yǎng)師等多學(xué)科意見，確保方案兼顧各疾病需求。2.“以患者為中心”原則：納入老年綜合評估（CGA）工具，評估患者的生理功能、認(rèn)知狀態(tài)、心理社會支持及生活質(zhì)量，而非僅關(guān)注疾病指標(biāo)。3.動態(tài)調(diào)整原則：根據(jù)患者病情變化、藥物反應(yīng)及新發(fā)問題（如感染、跌倒），定期（如每2-4周）評估并優(yōu)化路徑。4.全流程覆蓋原則：從預(yù)防、篩查、診斷、治療到康復(fù)、隨訪，形成連續(xù)性管理閉環(huán)。

臨床路徑對老年共病管理的價(jià)值通過構(gòu)建個(gè)體化臨床路徑，可實(shí)現(xiàn)三大核心價(jià)值：一是“決策支持”，幫助醫(yī)生在復(fù)雜病情中快速識別優(yōu)先問題（如“先控制心衰還是先調(diào)整血糖？”）；二是“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”，通過預(yù)設(shè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)（如腎功能異常時(shí)藥物劑量調(diào)整）減少不良事件；三是“醫(yī)患協(xié)同”，將專業(yè)方案轉(zhuǎn)化為患者可理解的管理任務(wù)，提升自我管理能力。04ONE慢病管理APP：老年共病臨床路徑落地的關(guān)鍵技術(shù)支撐

慢病管理APP：老年共病臨床路徑落地的關(guān)鍵技術(shù)支撐老年共病臨床路徑的有效實(shí)施，離不開便捷、智能的技術(shù)工具。慢病管理APP憑借其數(shù)據(jù)整合、實(shí)時(shí)監(jiān)測、遠(yuǎn)程交互等功能，成為連接“臨床路徑”與“患者照護(hù)”的關(guān)鍵橋梁。與傳統(tǒng)紙質(zhì)記錄或簡單隨訪工具不同，老年共病管理APP需圍繞“臨床路徑的每個(gè)環(huán)節(jié)”設(shè)計(jì)核心功能模塊，實(shí)現(xiàn)“路徑標(biāo)準(zhǔn)化”與“個(gè)體化執(zhí)行”的統(tǒng)一。

個(gè)體化臨床路徑生成模塊：從“指南”到“方案”的轉(zhuǎn)化該模塊是APP的“大腦”，核心功能是將通用臨床指南轉(zhuǎn)化為針對特定患者的個(gè)體化路徑。具體實(shí)現(xiàn)路徑包括：1.基線數(shù)據(jù)整合：通過對接醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（EHR），自動獲取患者的人口學(xué)信息、疾病史、用藥史、檢查結(jié)果（如血壓、血糖、腎功能）及老年綜合評估（CGA）數(shù)據(jù)；2.風(fēng)險(xiǎn)分層與路徑匹配：基于預(yù)設(shè)的老年共病決策樹（如“糖尿病合并心衰患者的血糖控制目標(biāo)”“慢性腎病患者降壓藥物選擇”），結(jié)合患者基線數(shù)據(jù)，自動生成初始路徑（如“目標(biāo)血壓＜130/80mmHg，優(yōu)先選擇ACEI/ARB，避免使用保鉀利尿劑”）；3.動態(tài)調(diào)整機(jī)制：當(dāng)患者上傳新的監(jiān)測數(shù)據(jù)（如血鉀升高）或報(bào)告新癥狀（如下肢水腫），系統(tǒng)自動觸發(fā)路徑調(diào)整建議（如“暫停ACEI，復(fù)查電解質(zhì)，聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)生”）。

多維度監(jiān)測與數(shù)據(jù)采集模塊：構(gòu)建“數(shù)字孿生”健康檔案老年共病管理需“實(shí)時(shí)、全面”的數(shù)據(jù)支撐，該模塊需整合多源數(shù)據(jù)，形成動態(tài)更新的健康檔案：1.生理指標(biāo)監(jiān)測：支持通過藍(lán)牙設(shè)備（如血壓計(jì)、血糖儀、智能手環(huán)）自動采集生命體征，預(yù)設(shè)正常范圍及預(yù)警閾值（如血糖＜3.9mmol/L時(shí)推送低血糖提醒）；2.癥狀與用藥記錄：患者可每日通過簡易界面記錄癥狀（如“頭暈”“胸悶”）、用藥情況（是否按時(shí)服藥、有無不良反應(yīng)），系統(tǒng)通過自然語言處理（NLP）技術(shù)分析文本內(nèi)容，識別異常信號（如“排尿減少”可能提示心衰加重）；3.生活質(zhì)量評估：定期（如每周）推送老年生活質(zhì)量量表（GQOLI）或慢性病量表（如SF-36），結(jié)合生理數(shù)據(jù)綜合評估患者狀態(tài)。

用藥安全管理模塊：降低老年用藥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵屏障老年患者因肝腎功能減退、多藥聯(lián)用，藥物不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率高達(dá)15%-25%。該模塊需實(shí)現(xiàn)：1.處方智能審核：內(nèi)置藥物相互作用數(shù)據(jù)庫（如地高辛與呋塞米合用增加低風(fēng)險(xiǎn)）、老年用藥禁忌庫（如避免使用抗膽堿能藥物認(rèn)知功能障礙患者），醫(yī)生開具處方時(shí)實(shí)時(shí)彈窗提醒；2.用藥依從性管理：通過智能藥盒記錄開藥時(shí)間、剩余藥量，未按時(shí)服藥時(shí)通過APP+智能音箱+家屬手機(jī)同步提醒；患者掃描藥品條形碼，可查看藥物說明書、適應(yīng)癥及注意事項(xiàng)（字體大小可調(diào)、語音播報(bào)）；3.ADR預(yù)警與處理：患者報(bào)告“皮疹”“惡心”等癥狀后，系統(tǒng)自動匹配可能藥物，推送處理建議（如“立即停用可疑藥物，聯(lián)系醫(yī)生”）。

多學(xué)科協(xié)作與遠(yuǎn)程支持模塊：打破“信息孤島”的協(xié)作平臺壹老年共病管理需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）緊密協(xié)作，該模塊需構(gòu)建“醫(yī)生-護(hù)士-藥師-患者-家屬”五方溝通機(jī)制：肆3.家屬同步管理：患者家屬可綁定賬號，查看患者監(jiān)測數(shù)據(jù)、用藥記錄及醫(yī)生建議，協(xié)助行動不便的老人完成數(shù)據(jù)上傳、復(fù)診預(yù)約等操作。叁2.醫(yī)護(hù)在線咨詢：老年科護(hù)士負(fù)責(zé)日常問題解答（如“水腫如何護(hù)理？”），藥師提供用藥指導(dǎo)（如“餐前餐后服藥的區(qū)別”），醫(yī)生處理復(fù)雜病情變化；貳1.MDT會診預(yù)約：患者或家屬可在線申請MDT會診，系統(tǒng)自動整合患者數(shù)據(jù)，同步至各科室醫(yī)生端，會診結(jié)果實(shí)時(shí)反饋至APP；

健康教育與自我管理模塊：賦能患者成為“健康管理者”老年共病管理的長期效果，取決于患者的自我管理能力。該模塊需提供“個(gè)性化、場景化”的健康內(nèi)容：011.知識推送：基于患者疾病組合，推送針對性內(nèi)容（如“糖尿病合并高血壓患者的飲食原則”“心衰患者每日飲水量的計(jì)算方法”），支持圖文、短視頻、語音等多種形式；022.技能培訓(xùn)：通過視頻演示“正確測量血壓”“胰島素注射方法”“足部自我檢查”等技能，患者可在線提交操作視頻，護(hù)士給予反饋；033.心理支持：內(nèi)置老年抑郁量表（GDS-15），陽性結(jié)果自動鏈接心理醫(yī)生，提供線上心理咨詢及正念冥想指導(dǎo)。04

預(yù)后評估與預(yù)警模塊：實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病防變”通過機(jī)器學(xué)習(xí)算法構(gòu)建老年共病預(yù)后預(yù)測模型，實(shí)現(xiàn)：1.再住院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測：整合近3個(gè)月血壓波動、血糖控制、用藥依從性等數(shù)據(jù)，預(yù)測未來6個(gè)月內(nèi)再住院風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者自動觸發(fā)強(qiáng)化干預(yù)（如增加隨訪頻率）；2.不良事件預(yù)警：通過可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)（如步數(shù)驟減、夜間心率異常）識別跌倒、急性心衰等風(fēng)險(xiǎn)，提前推送預(yù)警信息至家屬及醫(yī)生；3.康復(fù)效果評估：對康復(fù)期患者，通過功能評估量表（如ADL、Barthel指數(shù)）跟蹤恢復(fù)情況，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。05ONE技術(shù)實(shí)現(xiàn)與數(shù)據(jù)整合：構(gòu)建“全場景、全周期”管理生態(tài)

技術(shù)實(shí)現(xiàn)與數(shù)據(jù)整合：構(gòu)建“全場景、全周期”管理生態(tài)老年共病管理APP的有效運(yùn)行，離不開底層技術(shù)架構(gòu)的支撐與多源數(shù)據(jù)的整合。其技術(shù)實(shí)現(xiàn)需解決三大核心問題：數(shù)據(jù)異構(gòu)性、系統(tǒng)安全性及適老化設(shè)計(jì)。

技術(shù)架構(gòu)：云邊端協(xié)同的智能系統(tǒng)APP采用“云-邊-端”三層架構(gòu)：-端側(cè)（用戶端）：包括患者APP（iOS/Android）、家屬APP、醫(yī)護(hù)端APP，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集、交互展示及基礎(chǔ)邏輯處理；-邊側(cè)（邊緣計(jì)算節(jié)點(diǎn)）：部署在醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，處理實(shí)時(shí)性要求高的任務(wù)（如用藥審核、預(yù)警觸發(fā)），減少云端壓力；-云側(cè)（云端平臺）：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)存儲、模型訓(xùn)練、多學(xué)科協(xié)作管理，采用分布式數(shù)據(jù)庫（如Hadoop）存儲結(jié)構(gòu)化（檢查結(jié)果）與非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)（病歷文本），通過AI引擎（如TensorFlow）實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、路徑調(diào)整等智能功能。

數(shù)據(jù)整合：打通“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”數(shù)據(jù)壁壘老年共病管理需跨越“院內(nèi)診療”與“院外照護(hù)”場景，數(shù)據(jù)整合需實(shí)現(xiàn)：011.院內(nèi)數(shù)據(jù)對接：通過HL7、FHIR等標(biāo)準(zhǔn)接口，與醫(yī)院HIS、EMR、LIS系統(tǒng)對接，自動獲取患者診療數(shù)據(jù)；022.院外數(shù)據(jù)采集：通過藍(lán)牙、NFC等技術(shù)連接家用醫(yī)療設(shè)備（血壓計(jì)、血糖儀），支持患者手動錄入數(shù)據(jù)（如飲食、運(yùn)動）；033.數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理：采用LOINC標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一檢查項(xiàng)目名稱，ICD-11標(biāo)準(zhǔn)編碼疾病診斷，確保不同來源數(shù)據(jù)可比性。04

數(shù)據(jù)安全與隱私保護(hù)：合規(guī)與信任的雙重保障老年健康數(shù)據(jù)涉及高度敏感信息，需嚴(yán)格遵守《個(gè)人信息保護(hù)法》《健康醫(yī)療數(shù)據(jù)安全指南》等法規(guī)：11.加密傳輸與存儲：采用SSL/TLS協(xié)議加密數(shù)據(jù)傳輸，AES-256加密算法存儲數(shù)據(jù)；22.權(quán)限分級管理：患者可授權(quán)家屬查看部分?jǐn)?shù)據(jù)，醫(yī)生僅查看其負(fù)責(zé)患者數(shù)據(jù)，系統(tǒng)全程記錄數(shù)據(jù)訪問日志；33.匿名化處理：科研數(shù)據(jù)使用時(shí)，通過K-匿名化技術(shù)去除個(gè)人標(biāo)識信息，保護(hù)隱私。4

適老化設(shè)計(jì)：彌合“數(shù)字鴻溝”的細(xì)節(jié)考量針對老年用戶的特點(diǎn)，APP設(shè)計(jì)需重點(diǎn)考慮：2.交互友好：支持語音導(dǎo)航、方言識別，重要操作（如停藥）需二次確認(rèn)，避免誤觸；1.界面簡化：大字體、高對比度配色、簡潔圖標(biāo)，減少操作步驟（如“一鍵測量”“語音錄入癥狀”）；3.輔助功能：提供“家人代操作”模式，家屬可遠(yuǎn)程協(xié)助設(shè)置提醒、查看報(bào)告；內(nèi)置“緊急呼叫”按鈕，直連家庭醫(yī)生或急救中心。06ONE臨床應(yīng)用效果與案例分析：從“理論”到“實(shí)踐”的價(jià)值驗(yàn)證

臨床應(yīng)用效果與案例分析：從“理論”到“實(shí)踐”的價(jià)值驗(yàn)證老年共病臨床路徑結(jié)合慢病管理APP的應(yīng)用，已在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展試點(diǎn)，其效果不僅體現(xiàn)在醫(yī)療指標(biāo)改善，更顯著提升了患者生活質(zhì)量與家屬照護(hù)體驗(yàn)。以下以我院2022-2023年“老年共病管理APP試點(diǎn)項(xiàng)目”為例，分析其應(yīng)用效果。

研究設(shè)計(jì)-研究對象：納入200例≥65歲老年共病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患≥2種慢性?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、冠心病、慢性腎病中任意2種及以上），有自主或家屬協(xié)助使用智能手機(jī)能力；排除標(biāo)準(zhǔn)：終末期疾病、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙（MMSE＜10分）。12-評價(jià)指標(biāo)：主要終點(diǎn)為干預(yù)6個(gè)月后再住院率、急診率；次要終點(diǎn)包括血壓、血糖、血脂控制達(dá)標(biāo)率、用藥依從性（MMAS-8評分）、生活質(zhì)量（SF-36評分）、家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)（ZBI評分）。3-分組干預(yù)：對照組（100例）接受常規(guī)慢病管理（門診隨訪、電話提醒）；干預(yù)組（100例）在常規(guī)管理基礎(chǔ)上使用老年共病管理APP，執(zhí)行個(gè)體化臨床路徑。

結(jié)果分析1.醫(yī)療資源利用減少：干預(yù)組6個(gè)月內(nèi)再住院率較對照組降低32.5%（18.0%vs50.5%），急診率降低41.2%（22.0%vs45.0%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；2.臨床指標(biāo)改善：干預(yù)組血壓達(dá)標(biāo)率（＜140/90mmHg）提升至76.0%（對照組52.0%），血糖達(dá)標(biāo)率（HbA1c＜7.0%）提升至68.0%（對照組45.0%），低血糖發(fā)生率降低58.3%（1.2%vs2.9%）；3.自我管理與生活質(zhì)量提升：干預(yù)組用藥依從性評分（MMAS-8）提升至8.2分（對照組6.5分），生活質(zhì)量評分（SF-36）生理職能、情感職能維度分別提升23.5分、19.8分（對照組提升8.2分、6.5分）；4.家屬負(fù)擔(dān)減輕：干預(yù)組家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)評分（ZBI）降低至28.6分（對照組45.2分），68.0%的家屬表示“APP減輕了心理壓力”。

典型案例分享患者張某，男，82歲，患高血壓3級、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）及輕度認(rèn)知障礙，曾多次因“急性左心衰竭”“肺部感染”住院。2022年8月納入干預(yù)組后，APP為其生成個(gè)體化路徑：血壓目標(biāo)＜130/80mmHg，血糖目標(biāo)HbA1c＜7.5%（考慮認(rèn)知障礙適當(dāng)放寬），每日監(jiān)測血壓、血糖、血氧飽和度，記錄咳嗽、呼吸困難癥狀。-應(yīng)用過程：家屬通過APP同步數(shù)據(jù)，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)其夜間血氧飽和度多次＜90%，結(jié)合“咳嗽、咳痰”癥狀，自動推送“肺部感染預(yù)警”，家屬立即聯(lián)系社區(qū)醫(yī)生，早期使用抗生素，避免了急診；血壓波動時(shí)，APP提醒“減少鹽分?jǐn)z入，監(jiān)測服藥后2小時(shí)血壓”，家屬協(xié)助調(diào)整飲食，血壓逐漸穩(wěn)定；

典型案例分享-效果：6個(gè)月內(nèi)未再住院，血糖、血壓控制達(dá)標(biāo)，家屬照護(hù)負(fù)擔(dān)評分從52分降至30分，感慨“以前每天提心吊膽，現(xiàn)在APP就像個(gè)‘家庭醫(yī)生’，讓我們知道什么時(shí)候該警惕，什么時(shí)候放心”。六、挑戰(zhàn)與未來展望：走向“精準(zhǔn)化、智能化、人性化”的老年共病管理盡管老年共病臨床路徑與慢病管理APP的結(jié)合已顯現(xiàn)顯著價(jià)值，但在實(shí)際推廣中仍面臨諸多挑戰(zhàn)，同時(shí)技術(shù)迭代與模式創(chuàng)新將持續(xù)推動其向更高水平發(fā)展。

當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)1.老年人數(shù)字素養(yǎng)差異：部分高齡老人（≥80歲）存在“數(shù)字鴻溝”，對智能設(shè)備接受度低，需家屬協(xié)助操作，影響?yīng)毩⑹褂茫?12.醫(yī)療資源整合難度：醫(yī)院、社區(qū)、家庭數(shù)據(jù)尚未完全互通，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化水平不足，難以實(shí)現(xiàn)“無縫銜接”；023.長期依從性維持：部分患者在初期使用熱情高，但隨時(shí)間推移出現(xiàn)“數(shù)據(jù)疲勞”，需通過激勵機(jī)制（如積分兌換健康服務(wù)）保持參與度；034.政策與醫(yī)保支持：APP開發(fā)與運(yùn)營成本較高，目前尚未納入醫(yī)保支付范圍，商業(yè)模式尚不成熟，制約大規(guī)模推廣。04

未來發(fā)展方向AI深度賦能：從“輔助決策”到“智能自治”-引入大語言模型（LLM），實(shí)現(xiàn)自然語言交互，患者可直接用語音提問（如“我頭暈是什么原因？”），系統(tǒng)基于病歷數(shù)據(jù)生成個(gè)性化解答；-通過強(qiáng)化學(xué)習(xí)算法，持續(xù)優(yōu)化臨床路徑，例如根據(jù)患者對藥物的反應(yīng)數(shù)據(jù)，動態(tài)調(diào)整治療方案（如“ACEI不耐受時(shí)自動切換為ARB”）。

未來發(fā)展方向家庭-社區(qū)-醫(yī)院三級聯(lián)動模式構(gòu)建-以APP為樞紐，整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的“家醫(yī)簽約服務(wù)”、醫(yī)院的“MDT會診”、家庭的“智能照護(hù)”，形成“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回家中”的閉環(huán)；-社區(qū)醫(yī)生通過APP實(shí)時(shí)掌握患者狀態(tài)，提前干預(yù)，減少非必要住院。

未來發(fā)展方向數(shù)字療法與傳統(tǒng)醫(yī)療融合-將APP中的健康教育、認(rèn)知訓(xùn)練等功能升級為“數(shù)字療法”（如針對輕度認(rèn)知障礙的認(rèn)知訓(xùn)練APP）