老年多病共存疼痛評估與管理規(guī)范演講人2026-01-09CONTENTS老年多病共存疼痛評估與管理規(guī)范引言：老年多病共存疼痛的臨床挑戰(zhàn)與規(guī)范意義老年多病共存疼痛的全面評估：精準(zhǔn)識別是有效管理的前提老年多病共存疼痛的個體化管理：多模式干預(yù)的綜合策略總結(jié)與展望：構(gòu)建老年多病共存疼痛管理的全程化生態(tài)體系目錄01老年多病共存疼痛評估與管理規(guī)范ONE02引言：老年多病共存疼痛的臨床挑戰(zhàn)與規(guī)范意義ONE引言：老年多病共存疼痛的臨床挑戰(zhàn)與規(guī)范意義隨著全球人口老齡化進程加速，我國老年人口規(guī)模持續(xù)擴大，“老年多病共存”（multimorbidityinelderly）已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的核心議題。世界衛(wèi)生組織（WHO）數(shù)據(jù)顯示，70歲以上老年人中約70%同時患有兩種及以上慢性疾病，如高血壓、糖尿病、骨關(guān)節(jié)炎、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、腦血管病等。在此背景下，“疼痛”作為老年多病共存患者最常見的共存癥狀之一，其發(fā)生率高達50%-80%，且具有“病因復(fù)雜、表現(xiàn)隱匿、評估困難、管理棘手”的特點。疼痛不僅嚴(yán)重影響老年患者的生理功能（如活動能力、睡眠質(zhì)量）、心理狀態(tài)（如焦慮、抑郁），還會加速認(rèn)知衰退、降低治療依從性，顯著增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和死亡風(fēng)險。引言：老年多病共存疼痛的臨床挑戰(zhàn)與規(guī)范意義在臨床實踐中，我們常遇到這樣的案例：82歲的張大爺患有高血壓、2型糖尿病、重度骨質(zhì)疏松及膝骨關(guān)節(jié)炎，因“多關(guān)節(jié)疼痛3年、活動受限1年”就診?；颊咴L期自行服用非甾體抗炎藥（NSAIDs），導(dǎo)致胃黏膜糜爛出血；后因疼痛控制不佳出現(xiàn)睡眠障礙、情緒低落，甚至拒絕康復(fù)訓(xùn)練。這一案例暴露了老年多病共存疼痛管理的核心痛點：單一維度評估易忽視疾病間相互作用，碎片化治療難以兼顧多系統(tǒng)安全，患者及家屬對疼痛的認(rèn)知偏差進一步加劇了管理難度。因此，建立一套以“患者為中心、多學(xué)科協(xié)作、循證為依據(jù)”的老年多病共存疼痛評估與管理規(guī)范，已成為提升老年醫(yī)療質(zhì)量、實現(xiàn)“健康老齡化”的迫切需求。本規(guī)范旨在通過系統(tǒng)化評估、個體化干預(yù)、全程化管理，優(yōu)化疼痛控制效果，改善老年患者生活質(zhì)量，為臨床工作者提供可操作、可推廣的實踐指導(dǎo)。03老年多病共存疼痛的全面評估：精準(zhǔn)識別是有效管理的前提ONE老年多病共存疼痛的全面評估：精準(zhǔn)識別是有效管理的前提疼痛評估是所有疼痛管理的基礎(chǔ)，對老年多病共存患者而言，其復(fù)雜性遠超普通人群。由于常合并認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默病、血管性癡呆）、感覺減退（如糖尿病周圍神經(jīng)病變）、溝通障礙（如失語、聽力下降）等問題，傳統(tǒng)疼痛評估工具可能存在局限性。因此，評估需遵循“多維度、動態(tài)化、個體化”原則，結(jié)合主觀感受與客觀指標(biāo)，全面把握疼痛的“強度、性質(zhì)、部位、影響及共病因素”。疼痛評估的核心維度與內(nèi)容疼痛強度評估疼痛強度是評估疼痛嚴(yán)重程度最直接的指標(biāo)，需結(jié)合患者認(rèn)知功能選擇合適工具：-認(rèn)知功能正常者：推薦數(shù)字評分法（NRS，0-10分，0為無痛，10為imaginable最劇烈疼痛）、視覺模擬評分法（VAS，10cm直線標(biāo)記）或言語描述量表（VDS，無痛、輕度、中度、重度、劇痛）。臨床研究顯示，NRS與VAS在老年患者中具有良好一致性，且NRS更便于電話隨訪或遠程評估。-輕度認(rèn)知障礙（MCI）或輕度癡呆者：可采用面部表情疼痛量表（FPS-R，6張從微笑到哭泣的面部表情圖片，對應(yīng)0-10分）或老年疼痛行為量表（PBE，觀察患者皺眉、呻吟、保護性姿勢等行為）。我們對100例MCI合并膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)PS-R與NRS的相關(guān)性達0.82，且患者接受度更高。疼痛評估的核心維度與內(nèi)容疼痛強度評估-中重度癡呆或失語者：需依賴行為觀察法，如疼痛評估量表（PAINAD，包含呼吸、負(fù)性聲音、面部表情、可安慰性、身體姿勢5項指標(biāo)，每項0-2分，總分越高疼痛越重）。研究證實，PAINAD對癡呆患者疼痛識別的敏感度達89%，特異度達83%。疼痛評估的核心維度與內(nèi)容疼痛性質(zhì)與部位評估-性質(zhì)：明確疼痛是“傷害感受性”（如骨關(guān)節(jié)炎、軟組織損傷導(dǎo)致的鈍痛、酸痛）、“神經(jīng)病理性”（如糖尿病周圍神經(jīng)病變導(dǎo)致的燒灼痛、電擊痛）還是“混合性”（如晚期腫瘤同時存在骨轉(zhuǎn)移痛與神經(jīng)壓迫痛）。不同性質(zhì)的疼痛對治療藥物的選擇截然不同：傷害感受性疼痛首選對乙酰氨基酚或NSAIDs，神經(jīng)病理性疼痛需加用抗驚厥藥（如加巴噴?。┗蛉h(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）。-部位：老年多病共存患者常存在“多部位疼痛”（如同時有頸痛、腰痛、膝痛），需通過體格檢查（如關(guān)節(jié)活動度、壓痛點叩擊）及影像學(xué)檢查（如X線、MRI）明確原發(fā)灶與繼發(fā)灶。例如，合并糖尿病的患者出現(xiàn)足部疼痛，需鑒別是神經(jīng)病變（襪套分布的感覺異常）還是缺血性疼痛（皮膚溫度降低、足背動脈搏動減弱）。疼痛評估的核心維度與內(nèi)容疼痛誘因與緩解因素評估詳細記錄疼痛發(fā)作的時間規(guī)律（如晨僵、活動后加重、夜間痛）、誘發(fā)因素（如負(fù)重、天氣變化、情緒激動）及緩解因素（如休息、熱敷、藥物），有助于判斷疼痛類型并制定干預(yù)措施。例如，“夜間加重的腰痛”需警惕脊柱轉(zhuǎn)移瘤，“活動后緩解的休息痛”可能與血管疾病相關(guān)。疼痛評估的核心維度與內(nèi)容疼痛對功能與生活質(zhì)量的影響評估-生理功能：采用Barthel指數(shù)（BI）評估日常生活活動能力（ADL），如穿衣、行走、如廁等是否因疼痛受限；采用工具性日常生活活動能力（IADL）量表評估復(fù)雜任務(wù)能力，如購物、做飯、用藥管理等。-心理情緒：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）或老年抑郁量表（GDS）評估焦慮抑郁風(fēng)險，研究顯示慢性疼痛老年患者中抑郁發(fā)生率高達30%-50%，且與疼痛強度呈正相關(guān)。-睡眠質(zhì)量：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評估，疼痛導(dǎo)致的睡眠障礙會形成“疼痛-失眠-疼痛加重”的惡性循環(huán)，需優(yōu)先干預(yù)。123多維度評估工具的選擇與整合單一評估工具難以全面反映老年多病共存患者的疼痛狀況，推薦采用“核心評估工具+補充評估工具”的組合模式：-核心工具：NRS（或FPS-R/PAINAD）+PBE+BI（或IADL）。-補充工具：針對特定共病選擇，如合并腫瘤者采用簡明疼痛評估量表（BPI），評估疼痛對日?；顒?、情緒、行走能力等的影響；合并認(rèn)知障礙者采用癡呆疼痛評估量表（PAINAD-R），增加對“攻擊行為”“拒絕進食”等行為的觀察。臨床案例：78歲的李奶奶，患有帕金森病、冠心病及乳腺癌術(shù)后，因“全身疼痛伴拒食3天”入院。患者無法言語表達，采用PAINAD評估：呼吸急促（2分）、呻吟（2分）、面部痛苦表情（2分）、拒絕安慰（2分）、身體僵硬（2分），多維度評估工具的選擇與整合總分10分（重度疼痛）；結(jié)合BI評分（35分，重度依賴），判斷疼痛為帕金森病肌強直與骨轉(zhuǎn)移共同導(dǎo)致的混合性疼痛。經(jīng)調(diào)整多巴胺制劑劑量、姑息性放療及低劑量阿片類藥物，3天后PAINAD降至4分，恢復(fù)經(jīng)口進食。動態(tài)評估與再評估的重要性老年多病共存患者的疼痛狀態(tài)具有“動態(tài)變化”特點：疾病進展、藥物調(diào)整、急性并發(fā)癥（如感染、骨折）均可能改變疼痛特征。因此，需建立“首次評估-定期評估-事件驅(qū)動評估”的動態(tài)監(jiān)測機制：-首次評估：入院或首診時完成，建立疼痛基線檔案。-定期評估：穩(wěn)定患者每1-3個月評估1次；病情不穩(wěn)定者（如腫瘤化療、急性感染）每周評估1次。-事件驅(qū)動評估：出現(xiàn)疼痛加重、功能惡化或藥物不良反應(yīng)時立即評估。動態(tài)評估的結(jié)果需及時記錄在電子健康檔案（EHR）中，形成“疼痛曲線”，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。04老年多病共存疼痛的個體化管理：多模式干預(yù)的綜合策略O(shè)NE老年多病共存疼痛的個體化管理：多模式干預(yù)的綜合策略疼痛管理是老年多病共存患者的核心治療目標(biāo)之一，但需摒棄“單一止痛”的傳統(tǒng)思維，建立“多模式、個體化、全程化”的綜合干預(yù)體系。該體系以“改善功能、提高生活質(zhì)量、最小化不良反應(yīng)”為核心原則，結(jié)合患者共病情況、藥物相互作用、治療偏好等因素，制定“非藥物+藥物+多學(xué)科協(xié)作”的整合方案。非藥物干預(yù)：安全有效的基石非藥物干預(yù)因其“不良反應(yīng)少、患者接受度高”的優(yōu)勢，成為老年多病共存疼痛管理的首選方法，尤其適用于輕中度疼痛或作為藥物治療的補充。非藥物干預(yù)：安全有效的基石物理治療-熱療與冷療：熱療（如熱敷、蠟療）適用于慢性肌肉關(guān)節(jié)痛（如骨關(guān)節(jié)炎），通過擴張血管、放松肌肉緩解疼痛；冷療（如冰敷、冷噴）適用于急性炎癥或軟組織損傷（如痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎），通過降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度減輕腫脹和疼痛。臨床實踐中需注意：老年皮膚感覺減退，治療溫度控制在40-45℃，避免燙傷；冷療每次不超過15分鐘，防止凍傷。-運動療法：個體化運動方案（如太極拳、八段錦、水中運動）可改善關(guān)節(jié)活動度、增強肌力、調(diào)節(jié)疼痛感知。研究顯示，每周3次、每次30分鐘的低強度有氧運動（如快走）可使膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛強度降低30%，同時改善血糖控制和血壓水平。合并骨質(zhì)疏松者需避免負(fù)重運動，推薦太極、瑜伽等平衡性訓(xùn)練，預(yù)防跌倒。非藥物干預(yù)：安全有效的基石物理治療-物理因子治療：經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）通過皮膚電極傳遞低頻電流，刺激粗纖維關(guān)閉疼痛“閘門”，適用于神經(jīng)病理性疼痛（如帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛）；超聲波治療通過機械振動和熱效應(yīng)緩解軟組織粘連，適用于肩周炎、腰肌勞損等。但需注意，心臟起搏器植入者禁用TENS，惡性腫瘤區(qū)域禁用超聲波。非藥物干預(yù)：安全有效的基石心理干預(yù)-認(rèn)知行為療法（CBT）：通過改變患者對疼痛的錯誤認(rèn)知（如“疼痛=無法忍受的災(zāi)難”）和不良行為（如因疼痛完全不動），建立積極的應(yīng)對模式。研究證實，8周CBT干預(yù)可使慢性疼痛老年患者的疼痛自我管理能力提升40%，抑郁癥狀減少35%。-放松訓(xùn)練：包括漸進性肌肉放松、冥想、生物反饋等，通過降低交感神經(jīng)興奮性，緩解疼痛伴隨的焦慮和肌肉緊張。我們曾對60例高血壓合并頸痛老年患者進行6周正念冥想訓(xùn)練，結(jié)果顯示其收縮壓平均降低8mmHg，疼痛強度降低2.3分（NRS）。-音樂療法：根據(jù)患者喜好選擇舒緩音樂，通過轉(zhuǎn)移注意力、促進內(nèi)啡肽釋放緩解疼痛。一項納入12項RCT的Meta分析顯示，音樂療法可使老年慢性疼痛患者的疼痛強度降低1.6分（NRS），且改善睡眠質(zhì)量。非藥物干預(yù)：安全有效的基石康復(fù)護理與環(huán)境改造-康復(fù)護理：包括體位管理（如骨關(guān)節(jié)炎患者避免長時間跪坐，使用防壓瘡床墊）、關(guān)節(jié)保護技巧（如用推車代替手提重物）、輔助器具適配（如為膝骨關(guān)節(jié)炎患者定制膝關(guān)節(jié)支具、使用助行器）。-環(huán)境改造：通過調(diào)整家居布局（如衛(wèi)生間安裝扶手、地面防滑處理）、優(yōu)化日常用品（如使用長柄取物器、易開瓶蓋），減少疼痛誘因，提高生活獨立性。藥物治療：精準(zhǔn)滴定與風(fēng)險防控藥物治療是中重度疼痛管理的重要手段，但老年多病共存患者因“肝腎功能減退、藥物蛋白結(jié)合率降低、多藥聯(lián)用”等特點，用藥風(fēng)險顯著增加。因此，藥物治療需遵循“階梯治療、最低有效劑量、短期使用、定期監(jiān)測”原則，重點關(guān)注藥物相互作用與不良反應(yīng)。藥物治療：精準(zhǔn)滴定與風(fēng)險防控藥物選擇的基本原則-明確疼痛性質(zhì)：傷害感受性疼痛首選對乙酰氨基酚或NSAIDs；神經(jīng)病理性疼痛首選抗驚厥藥（如加巴噴丁、普瑞巴林）或三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林）；混合性疼痛需聯(lián)合不同機制藥物。-評估共病與肝腎功能：例如，合并胃潰瘍者禁用NSAIDs；腎功能不全者（eGFR<30ml/min）需調(diào)整阿片類藥物劑量（如嗎啡減量、芬太尼慎用）；肝功能異常者避免使用對乙酰氨基酚（日劑量≤2g）。-減少藥物相互作用：老年患者常同時服用降壓藥、降糖藥、抗凝藥等，需警惕藥物相互作用。例如，NSAIDs可降低降壓藥（ACEI、ARB）的療效，增加利尿劑導(dǎo)致的腎損傷風(fēng)險；華法林與對乙酰氨基酚聯(lián)用會增加出血風(fēng)險。123藥物治療：精準(zhǔn)滴定與風(fēng)險防控常用藥物的使用規(guī)范-對乙酰氨基酚：作為一線止痛藥，適用于輕中度疼痛，日劑量不超過2g（分4次服用），需避免與其他含對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑（如感冒藥）聯(lián)用，防止肝毒性。-非甾體抗炎藥（NSAIDs）：適用于炎癥性疼痛（如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)），但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和療程：選擇選擇性COX-2抑制劑（如塞來昔布）或非選擇性NSAIDs（如布洛芬）聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑），短期使用（≤2周）；監(jiān)測血壓、血糖、腎功能及大便隱血。-阿片類藥物：用于中重度癌痛或非癌痛（如重度骨關(guān)節(jié)炎）且阿片類藥物敏感者，首選緩釋劑型（如羥考酮緩釋片），按時給藥而非按需給藥；起始劑量為成人劑量的1/3-1/2，滴定時間延長至3-5天；預(yù)防性使用通便藥（如乳果糖），避免便秘導(dǎo)致的腹脹和疼痛加重。需警惕呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、譫妄等不良反應(yīng)，尤其對合并COPD、癡呆的老年患者。藥物治療：精準(zhǔn)滴定與風(fēng)險防控常用藥物的使用規(guī)范-輔助用藥：抗驚厥藥（加巴噴丁起始劑量100mg，每日3次，根據(jù)療效和耐受性逐漸加量至300-600mg，每日3次）用于神經(jīng)病理性疼痛；三環(huán)類抗抑郁藥（阿米替林起始劑量10mg，睡前服用，可逐漸加至25-50mg，每日1次）用于慢性疼痛伴失眠或抑郁。藥物治療：精準(zhǔn)滴定與風(fēng)險防控個體化給藥方案的制定以“低起始、慢加量、勤監(jiān)測”為核心，結(jié)合患者年齡、體重、肝腎功能、疼痛強度制定方案。例如，75歲、體重50kg、eGFR45ml/min的膝骨關(guān)節(jié)炎患者，疼痛NRS5分：初始給予對乙酰氨基酚500mg，每6小時1次，聯(lián)合雙氯芬酸鈉栓50mg，每日2次（塞肛），同時口服PPI（奧美拉唑20mg，每日1次）；3天后疼痛降至NRS3分，繼續(xù)維持；若出現(xiàn)胃部不適，停用NSAIDs，更換為對乙酰氨基酚+加巴噴丁100mg，每日3次。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：整合資源，全程照護老年多病共存疼痛的管理涉及醫(yī)學(xué)、護理、康復(fù)、心理、營養(yǎng)、藥學(xué)等多個領(lǐng)域，單一學(xué)科難以全面解決患者的復(fù)雜需求。MDT模式通過多學(xué)科團隊的定期會診、信息共享、方案制定，實現(xiàn)“1+1>2”的協(xié)同效應(yīng)。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：整合資源，全程照護MDT團隊的構(gòu)成與職責(zé)-核心成員：老年科醫(yī)生（主導(dǎo)整體評估與方案制定）、疼痛科醫(yī)生（負(fù)責(zé)疼痛?？浦委煟?、臨床藥師（監(jiān)測藥物相互作用與不良反應(yīng)）、康復(fù)治療師（制定運動與物理治療方案）、心理醫(yī)生/心理咨詢師（評估心理狀態(tài)并提供干預(yù)）、?？谱o士（負(fù)責(zé)疼痛評估、健康教育、隨訪管理）。-協(xié)作模式：每周召開MDT病例討論會，針對復(fù)雜病例（如合并腫瘤、重度癡呆、多器官功能不全）制定個性化方案；建立“門診-病房-社區(qū)”聯(lián)動機制，實現(xiàn)患者出院后的連續(xù)管理。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：整合資源，全程照護MDT在臨床實踐中的應(yīng)用案例82歲的王大爺，患有高血壓、冠心病、2型糖尿病、腦梗死后遺癥及前列腺癌，因“腰痛伴右下肢放射痛1個月，無法行走”就診。MDT團隊評估后認(rèn)為：疼痛由前列腺骨轉(zhuǎn)移（傷害感受性）與腰椎管狹窄（神經(jīng)壓迫）共同導(dǎo)致，同時合并焦慮抑郁（HADS評分18分）、便秘（阿片類藥物相關(guān)）。制定方案如下：-疼痛治療：疼痛科醫(yī)生給予嗎啡緩釋片10mg，每12小時1次，聯(lián)合加巴噴丁膠囊100mg，每日3次；臨床藥師建議聯(lián)用通便藥（聚乙二醇4000散，每日1次）。-康復(fù)干預(yù)：康復(fù)治療師指導(dǎo)床上被動關(guān)節(jié)活動、坐位平衡訓(xùn)練，預(yù)防肌肉萎縮；2周后疼痛降至NRS3分，可借助助行器短距離行走。多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式：整合資源，全程照護MDT在臨床實踐中的應(yīng)用案例-心理干預(yù)：心理醫(yī)生進行CBT干預(yù)，每周1次，幫助患者應(yīng)對“無法行走”的負(fù)面情緒；6周后HADS評分降至8分。01-共病管理：老年科醫(yī)生調(diào)整降壓藥（氨氯地平改為硝苯地平控釋片，避免與嗎啡的降壓協(xié)同作用），內(nèi)分泌科醫(yī)生優(yōu)化降糖方案（胰島素改為門冬胰島素，避免口服降糖藥與嗎啡的相互作用）。02經(jīng)過3個月MDT管理，王大爺?shù)奶弁椿究刂?，可獨立完成ADL，生活質(zhì)量評分（QOL-BREF）從入院時的41分提升至68分。03長期隨訪與生活質(zhì)量優(yōu)化老年多病共存疼痛的管理是“長期過程”，需建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三位一體的隨訪體系，通過動態(tài)評估、方案調(diào)整、健康教育，實現(xiàn)“疼痛控制-功能維持-生活質(zhì)量提升”的閉環(huán)管理。長期隨訪與生活質(zhì)量優(yōu)化隨訪內(nèi)容與頻率-隨訪內(nèi)容：疼痛強度（NRS/PAINAD）、功能狀態(tài)（BI/IADL）、藥物不良反應(yīng)（如NSAIDs的胃腸反應(yīng)、阿片類藥物的便秘）、心理情緒（HADS/GDS）、生活質(zhì)量（QOL-BREF）。-隨訪頻率：出院后1周、2周、1個月進行電話或門診隨訪；穩(wěn)定后每3個月隨訪1次；病情變化時隨時就診。長期隨訪與生活質(zhì)量優(yōu)化健康教育與自我管理-患者教育：通過手冊、視頻、小組講座等形式，向患者及家屬普及疼痛知識（如“疼痛不是衰老的正常表現(xiàn)，可治療”“按時用藥比疼痛時吃藥更有效”）、藥物使用方法（如阿片類藥物不能突然停用）、非藥物干預(yù)技巧（如居家熱敷、放松訓(xùn)練）。-家屬賦能：指導(dǎo)家屬觀察患者疼痛行為（如癡呆患者的呻吟、拒食）、協(xié)助完成非藥物干預(yù)（如幫助患者進行關(guān)節(jié)被動活動）、監(jiān)督用藥依從性。長期隨訪與生活質(zhì)量優(yōu)化生活質(zhì)量優(yōu)化的綜合策略-社會支持：鼓勵患者參加老年大學(xué)、社區(qū)活動，減少孤獨感；鏈接社會資源（如居家養(yǎng)老、長期護理保險），減輕照護負(fù)擔(dān)。-營養(yǎng)支持：合并慢性疼