急診醫(yī)學(xué)休克處理流程標(biāo)準(zhǔn)引言休克是急診臨床中危及生命的核心綜合征，以組織低灌注和細(xì)胞氧代謝障礙為核心病理生理改變。及時(shí)、規(guī)范的處理流程是改善預(yù)后的關(guān)鍵——研究顯示，膿毒性休克患者每延遲1小時(shí)使用抗生素，死亡率增加7.6%。本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理急診休克的標(biāo)準(zhǔn)化處理路徑，為一線醫(yī)護(hù)人員提供實(shí)用參考。一、休克的分類與早期識(shí)別（一）病理生理分型根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與病因，休克分為5類，臨床需快速鑒別：低血容量性：體液丟失（出血、脫水）導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減（如創(chuàng)傷、消化道出血）。感染性：感染誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，伴隨血管擴(kuò)張、心肌抑制（如膿毒癥、重癥肺炎）。心源性：心臟泵功能衰竭（如急性心梗、重癥心肌炎）導(dǎo)致心輸出量驟降。梗阻性：血流梗阻（心包填塞、肺栓塞、張力性氣胸）限制心輸出量。分布性：血管床異常擴(kuò)張/通透性增加（如過(guò)敏性、神經(jīng)源性休克）。（二）早期識(shí)別要點(diǎn)1.臨床癥狀與體征意識(shí)狀態(tài)：煩躁、淡漠、昏迷提示腦灌注不足；皮膚表現(xiàn)：蒼白濕冷（低血容量/心源性）或潮紅溫暖（感染性/分布性）；生命體征：心率增快（早期代償）、血壓下降（收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)值降>40mmHg）、呼吸急促（低氧或代謝性酸中毒）；尿量：<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足。2.輔助檢查乳酸水平：≥2mmol/L提示組織缺氧，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可評(píng)估復(fù)蘇效果；動(dòng)脈血?dú)猓捍x性酸中毒（HCO??下降、BE負(fù)值增大）反映灌注不足；床旁超聲：評(píng)估下腔靜脈變異度（容量反應(yīng)性）、左室收縮功能（心源性）、心包積液（梗阻性）等，5分鐘內(nèi)完成核心評(píng)估。二、標(biāo)準(zhǔn)化處理流程（一）初始評(píng)估與監(jiān)測(cè)：“ABC”快速響應(yīng)1.氣道（Airway）：評(píng)估梗阻/誤吸風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)氣管插管（如意識(shí)障礙、呼吸衰竭）；2.呼吸（Breathing）：予鼻導(dǎo)管/面罩吸氧，目標(biāo)SpO?≥94%；嚴(yán)重低氧時(shí)啟動(dòng)機(jī)械通氣（潮氣量6~8ml/kg）；3.循環(huán)（Circulation）：觸摸脈搏（頻率、強(qiáng)度），建立2條大口徑靜脈通路（肘前/頸內(nèi)靜脈），同步啟動(dòng)心電、有創(chuàng)血壓、尿量監(jiān)測(cè)。（二）初始復(fù)蘇：“黃金1小時(shí)”干預(yù)1.容量復(fù)蘇：“先晶后膠，按需調(diào)整”液體選擇：晶體液（復(fù)方氯化鈉/乳酸林格液）為一線，避免早期使用膠體（如白蛋白）；補(bǔ)液策略：初始予20ml/kg晶體液（成人約1000~2000ml）快速輸注，15~30分鐘內(nèi)完成；通過(guò)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（抬高雙腿45°，心輸出量增加>10%提示需繼續(xù)補(bǔ)液）評(píng)估容量反應(yīng)性。注意事項(xiàng)：心源性休克患者需結(jié)合超聲評(píng)估左室充盈壓，避免過(guò)度補(bǔ)液。2.血管活性藥物：“升壓+護(hù)心”雙目標(biāo)若容量復(fù)蘇后MAP仍<65mmHg，啟動(dòng)血管活性藥物：去甲腎上腺素：一線選擇（0.05~2μg/kg/min），提升MAP同時(shí)維持心率；多巴胺：僅用于心動(dòng)過(guò)緩或去甲腎上腺素禁忌時(shí)（2~20μg/kg/min）；血管加壓素：難治性休克時(shí)聯(lián)合使用（0.01~0.04U/min）。3.氧輸送優(yōu)化血紅蛋白<70g/L時(shí)考慮輸血（創(chuàng)傷/心源性休克可放寬至80~90g/L）；嚴(yán)重低氧時(shí)予機(jī)械通氣，目標(biāo)PaO?≥60mmHg。（三）病因診斷與針對(duì)性處理1.低血容量性休克止血優(yōu)先：創(chuàng)傷患者予直接壓迫、止血帶（四肢）、介入栓塞（如骨盆骨折）；消化道出血予內(nèi)鏡/介入止血；持續(xù)補(bǔ)液：根據(jù)尿量、乳酸調(diào)整，必要時(shí)予紅細(xì)胞、血漿（創(chuàng)傷性休克伴凝血障礙時(shí)）。2.感染性休克抗感染治療：1小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)廣譜抗生素（覆蓋可能病原體），后續(xù)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果降階梯；感染源控制：24小時(shí)內(nèi)完成膿腫引流、壞死組織清創(chuàng)、感染裝置去除。3.心源性休克正性肌力支持：多巴酚丁胺（2~20μg/kg/min）改善心肌收縮力；再灌注治療：急性心?；颊?0分鐘內(nèi)開(kāi)通血管（溶栓/PCI）；機(jī)械循環(huán)支持：IABP、ECMO用于難治性心源性休克。4.梗阻性休克心包填塞：超聲引導(dǎo)下心包穿刺引流；肺栓塞：溶栓（無(wú)禁忌時(shí)）或介入取栓；張力性氣胸：胸腔閉式引流。5.分布性休克過(guò)敏性休克：腎上腺素0.3~0.5mg肌肉注射（必要時(shí)重復(fù)）、糖皮質(zhì)激素、抗組胺藥；神經(jīng)源性休克：容量復(fù)蘇（晶體液30ml/kg）、去甲腎上腺素維持血壓。（四）后續(xù)管理與監(jiān)測(cè)：“目標(biāo)導(dǎo)向”優(yōu)化1.核心監(jiān)測(cè)指標(biāo)：乳酸：每2~4小時(shí)監(jiān)測(cè)，目標(biāo)降至正常（<2mmol/L）；尿量：維持≥0.5ml/kg/h；血流動(dòng)力學(xué)：CVP8~12mmHg（機(jī)械通氣時(shí)12~15mmHg）、ScvO?≥70%（感染性休克）。2.器官功能支持：急性腎損傷：必要時(shí)CRRT；凝血功能障礙：補(bǔ)充血漿、血小板、冷沉淀；代謝性酸中毒：糾酸同時(shí)改善灌注，避免過(guò)度使用碳酸氫鈉。三、特殊類型休克的處理要點(diǎn)（一）膿毒性休克3小時(shí)集束化治療：乳酸監(jiān)測(cè)、廣譜抗生素、30ml/kg晶體液復(fù)蘇；72小時(shí)調(diào)整：評(píng)估容量反應(yīng)性，啟動(dòng)糖皮質(zhì)激素（氫化可的松200mg/d）。（二）過(guò)敏性休克首劑腎上腺素肌肉注射，若血壓未恢復(fù)，5~10分鐘后重復(fù)或靜脈輸注；液體復(fù)蘇（10~20ml/kg晶體液），聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍125mg）、抗組胺藥（苯海拉明50mg）。（三）心源性休克盡早行冠脈造影，開(kāi)通罪犯血管；聯(lián)合正性肌力藥與血管活性藥，必要時(shí)ECMO支持。四、質(zhì)量控制與團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)1.流程標(biāo)準(zhǔn)化：制定急診休克處理流程圖，明確“1小時(shí)內(nèi)用抗生素”“30分鐘內(nèi)完成容量復(fù)蘇”等時(shí)間節(jié)點(diǎn)；2.模擬培訓(xùn)：定期開(kāi)展休克急救模擬演練，提升團(tuán)隊(duì)協(xié)作與決策效率；3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：復(fù)盤死亡/不良預(yù)后病例，優(yōu)化流程（如縮短感染源控制時(shí)間）。結(jié)語(yǔ)急診休克的處理需遵循“評(píng)估-復(fù)蘇-病因-監(jiān)測(cè)”的閉環(huán)流程，強(qiáng)調(diào)時(shí)效性與針對(duì)性。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化流程的