病毒性肝炎規(guī)范化診療與防控指導手冊一、病毒性肝炎概述病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變?yōu)橹鞯囊环N傳染病。目前已確定的肝炎病毒有甲、乙、丙、丁、戊五型。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關節(jié)痛或上呼吸道癥狀。甲型和戊型肝炎主要經(jīng)糞口途徑傳播，水源或食物被污染可引起暴發(fā)流行，也可經(jīng)日常生活接觸傳播。乙型、丙型、丁型肝炎主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播。乙肝病毒（HBV）和丙肝病毒（HCV）感染可慢性化，進而發(fā)展為肝硬化、肝癌等嚴重肝臟疾病。二、診斷方法（一）病史采集詳細詢問患者的病史，包括是否有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀，癥狀出現(xiàn)的時間、程度及變化情況。了解患者是否有輸血、使用血制品、不潔注射、針刺傷、性接觸等可能感染肝炎病毒的高危行為，家族中是否有病毒性肝炎患者。同時，詢問患者既往的疾病史、用藥史、飲酒史等。（二）體格檢查進行全面的體格檢查，重點檢查肝臟和脾臟的大小、質地、有無壓痛及叩擊痛等。觀察患者是否有黃疸，包括鞏膜、皮膚的黃染情況，有無肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的體征。（三）實驗室檢查1.肝功能檢查血清轉氨酶：谷丙轉氨酶（ALT）和谷草轉氨酶（AST）是反映肝細胞損傷最常用的指標。ALT主要存在于肝細胞漿內(nèi)，AST主要存在于肝細胞線粒體內(nèi)。當肝細胞受損時，ALT和AST釋放入血，血清水平升高。膽紅素：包括總膽紅素（TBil）、直接膽紅素（DBil）和間接膽紅素（IBil）。黃疸型肝炎患者血清膽紅素水平升高，根據(jù)DBil和IBil的比例有助于判斷黃疸的類型。血清蛋白：包括白蛋白（Alb）、球蛋白（Glb）等。慢性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)白蛋白降低、球蛋白升高，A/G比值倒置。凝血相關指標：凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）等反映肝臟的凝血功能。嚴重肝病患者可出現(xiàn)PT延長、INR升高。2.病毒學檢查甲型肝炎：檢測血清抗HAVIgM，陽性提示近期感染。乙型肝炎：檢測乙肝五項（HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBe、抗HBc）、HBVDNA定量。HBsAg陽性表示HBV感染；抗HBs陽性表示對HBV有免疫力；HBeAg陽性提示病毒復制活躍，傳染性強；抗HBe陽性表示病毒復制相對減少，傳染性降低；抗HBcIgM陽性提示急性乙肝或慢性乙肝急性發(fā)作。HBVDNA定量可反映病毒復制水平。丙型肝炎：檢測抗HCV和HCVRNA定量?？笻CV陽性提示感染過HCV，但不能區(qū)分是現(xiàn)癥感染還是既往感染；HCVRNA定量陽性可確診現(xiàn)癥感染。丁型肝炎：檢測抗HDVIgM、抗HDVIgG和HDVRNA。抗HDVIgM陽性提示急性HDV感染；抗HDVIgG陽性提示既往或現(xiàn)癥感染；HDVRNA陽性可確診現(xiàn)癥感染。戊型肝炎：檢測抗HEVIgM和抗HEVIgG?？笻EVIgM陽性提示近期感染。3.其他檢查血常規(guī)：急性肝炎患者白細胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細胞相對增多；慢性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)脾功能亢進，表現(xiàn)為白細胞、血小板減少。甲胎蛋白（AFP）：AFP是一種腫瘤標志物，在肝癌患者中可明顯升高。但在急性肝炎、慢性肝炎活動期及肝硬化患者中，AFP也可輕度升高，一般隨著病情的好轉而下降。（四）影像學檢查1.肝臟超聲檢查：可觀察肝臟的大小、形態(tài)、實質回聲等，了解有無肝硬化、肝占位性病變等。對于診斷肝內(nèi)膽管結石、肝囊腫、肝膿腫等也有重要價值。2.CT檢查：對于肝臟病變的診斷準確性高于超聲檢查，尤其是對于肝臟占位性病變的定性診斷有重要意義?？捎糜阼b別肝癌、肝血管瘤、肝囊腫等疾病。3.MRI檢查：對軟組織的分辨能力較強，在診斷肝臟疾病方面具有獨特的優(yōu)勢，如對于肝臟腫瘤的早期診斷、鑒別診斷等有重要價值。三、治療方案（一）一般治療1.休息：急性肝炎早期應臥床休息，癥狀明顯好轉后可逐漸增加活動量，但以不感到疲勞為度。慢性肝炎患者應適當休息，避免過度勞累。2.飲食：給予清淡、易消化、富含維生素的食物，保證足夠的熱量和蛋白質攝入。避免飲酒，避免食用辛辣、油膩、刺激性食物。3.心理支持：病毒性肝炎患者常存在焦慮、抑郁等心理問題，醫(yī)護人員應給予心理支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。（二）藥物治療1.抗病毒治療乙型肝炎：對于符合抗病毒治療指征的慢性乙肝患者，應及時進行抗病毒治療。目前常用的抗病毒藥物包括核苷（酸）類似物（如恩替卡韋、替諾福韋酯、丙酚替諾福韋等）和干擾素（普通干擾素α和聚乙二醇干擾素α）。核苷（酸）類似物的優(yōu)點是口服方便，抗病毒作用強，不良反應少；缺點是需要長期服藥，停藥后易復發(fā)。干擾素的優(yōu)點是有免疫調節(jié)和抗病毒雙重作用，療程相對固定；缺點是不良反應較多，不適用于所有患者。丙型肝炎：直接抗病毒藥物（DAA）的出現(xiàn)使丙肝的治療取得了重大突破。DAA具有療效高、療程短、不良反應少等優(yōu)點，可實現(xiàn)丙肝的治愈。根據(jù)患者的基因型和病情，選擇合適的DAA方案進行治療。2.保肝治療降酶藥物：如甘草酸制劑（甘草酸二銨、異甘草酸鎂等）、雙環(huán)醇等，具有抗炎、保護肝細胞膜及改善肝功能的作用。退黃藥物：如茵梔黃口服液、腺苷蛋氨酸等，可促進膽紅素的代謝和排泄，減輕黃疸癥狀。肝細胞膜保護劑：如多烯磷脂酰膽堿，可促進肝細胞膜的修復和再生，穩(wěn)定肝細胞膜。3.免疫調節(jié)治療：胸腺肽α1等免疫調節(jié)劑可調節(jié)機體的免疫功能，增強機體的抗病毒能力。（三）特殊情況的治療1.重型肝炎：重型肝炎病情兇險，病死率高。治療原則包括加強支持治療、促進肝細胞再生、防治并發(fā)癥等?？刹捎萌斯じ沃С窒到y(tǒng)治療，必要時進行肝移植。2.肝炎肝硬化：對于代償期肝硬化患者，應積極進行抗病毒治療，延緩病情進展。對于失代償期肝硬化患者，除抗病毒治療外，還應針對并發(fā)癥進行治療，如腹水的治療、消化道出血的治療、肝性腦病的治療等。四、防控措施（一）管理傳染源1.患者管理：對病毒性肝炎患者進行隔離治療，甲、戊型肝炎患者應按腸道傳染病隔離至病后3周；乙、丙、丁型肝炎患者應按血液和體液傳染病隔離。對患者的排泄物、分泌物等進行消毒處理。2.病原攜帶者管理：對無癥狀HBV和HCV攜帶者應定期進行隨訪，監(jiān)測肝功能、病毒學指標等。禁止從事餐飲、托幼等工作。（二）切斷傳播途徑1.加強飲用水衛(wèi)生管理：保護水源，防止水源被污染。對飲用水進行消毒處理，確保飲用水安全。2.加強食品衛(wèi)生管理：加強對食品生產(chǎn)、加工、銷售等環(huán)節(jié)的衛(wèi)生監(jiān)督，防止食品被污染。做好食具消毒，提倡使用一次性餐具。3.加強血液及血制品管理：嚴格篩選獻血員，確保血液及血制品的質量。加強對醫(yī)療機構的管理，嚴格掌握輸血及血制品的適應證，避免不必要的輸血和使用血制品。4.防止醫(yī)源性傳播：醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)療器械的消毒滅菌工作，防止交叉感染。使用一次性注射器、輸液器等，杜絕共用針頭、針具等行為。5.加強性衛(wèi)生教育：倡導健康的性行為，推廣使用安全套，預防乙肝、丙肝等通過性傳播。（三）保護易感人群1.主動免疫甲型肝炎疫苗：對易感人群進行甲肝疫苗接種，可有效預防甲肝感染。目前常用的甲肝疫苗有減毒活疫苗和滅活疫苗兩種。乙型肝炎疫苗：乙肝疫苗是預防乙肝最有效的措施。新生兒應在出生后24小時內(nèi)接種首針乙肝疫苗，按照0、1、6個月程序完成全程接種。對乙肝表面抗原（HBsAg）陽性母親所生新生兒，應在出生后24小時內(nèi)盡早注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），同時在不同部位接種首針乙肝疫苗。2.被動免疫甲型肝炎：對近期與甲肝患者有密切接觸的易感人群，可在接觸后1周內(nèi)注射人丙種球蛋白進行被動免疫。乙型肝炎：對意外暴露于HBV的易感人群，如被HBsAg陽性血液污染的針頭刺傷等，應立即注射HBIG，并同時在不同部位接種乙肝疫苗。五、隨訪與監(jiān)測（一）隨訪目的通過定期隨訪，了解患者的病情變化、治療效果，及時發(fā)現(xiàn)和處理藥物不良反應，調整治療方案，提高患者的生活質量，延長患者的生存期。（二）隨訪內(nèi)容1.癥狀和體征：詢問患者是否有乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、肝區(qū)疼痛等癥狀，觀察患者的精神狀態(tài)、面色、黃疸等情況，檢查肝臟和脾臟的大小、質地、有無壓痛及叩擊痛等。2.實驗室檢查定期檢測肝功能、病毒學指標（如HBVDNA、HCVRNA等）、甲胎蛋白等。根據(jù)患者的病情和治療方案，確定檢測的時間間隔。對于使用抗病毒藥物治療的患者，應定期檢測血常規(guī)、腎功能等，觀察藥物不良反應。3.影像學檢查：根據(jù)患者的病情，定期進行肝臟超聲、CT或MRI等檢查，了解肝臟的形態(tài)、結構及有無占位性病變等。（三）隨訪時間1.急性肝炎：患者出院后應每12周復查一次肝