(完整版)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物管理規(guī)定第一章總則1.1目的通過圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物（以下簡稱“預(yù)防用藥”）的科學(xué)、精準(zhǔn)、同質(zhì)化應(yīng)用，將手術(shù)部位感染（SSI）發(fā)生率控制在≤0.5%，同時遏制耐藥菌產(chǎn)生，保障患者安全，降低住院天數(shù)與醫(yī)療費(fèi)用。1.2適用范圍適用于本院所有開展Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ類切口手術(shù)的臨床科室（含日間手術(shù)中心、介入手術(shù)室、口腔門診手術(shù)室），以及麻醉科、藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染管理科、信息科等關(guān)聯(lián)部門。1.3法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（國家衛(wèi)健委令第84號，2021修訂）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2019版）》《國家抗微生物治療指南（第3版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》（2022）。1.4術(shù)語與縮寫預(yù)防用藥：為降低SSI風(fēng)險，在手術(shù)操作前0.5–2h內(nèi)一次性給予足量、安全、窄譜、短程的抗菌藥物。SSI：術(shù)后30d內(nèi)（植入物手術(shù)1年內(nèi)）發(fā)生在切口或深部組織的感染?！叭侠怼保汉侠硭幬铩⒑侠頃r機(jī)、合理療程。第二章組織與職責(zé)2.1抗菌藥物管理工作組（AMT）由分管院長任組長，醫(yī)務(wù)部主任任副組長，成員含藥學(xué)、院感、麻醉、外科、檢驗(yàn)、信息、護(hù)理、質(zhì)控、醫(yī)保9部門，辦公室設(shè)在藥學(xué)部，每月例會，每季度向院務(wù)會匯報(bào)。2.2職責(zé)清單藥學(xué)部：制定并動態(tài)修訂《圍手術(shù)期預(yù)防用藥目錄》（以下簡稱《目錄》），維護(hù)知識庫，開展處方/醫(yī)囑前置審核，統(tǒng)計(jì)DDD、用藥頻度、SSI率。院感科：監(jiān)測SSI發(fā)生率，每月抽查10%手術(shù)病例，進(jìn)行“用藥感染”閉環(huán)追蹤。麻醉科：負(fù)責(zé)術(shù)前0.5–2h給藥，記錄給藥精確時間，術(shù)中追加用藥決策。手術(shù)科室：術(shù)前完成風(fēng)險評估，術(shù)后24h內(nèi)填寫《SSI監(jiān)測表》，術(shù)后48h內(nèi)完成病程記錄中“停藥指征”評估。檢驗(yàn)科：術(shù)后24h內(nèi)完成炎癥指標(biāo)（WBC、CRP、PCT）檢測，異常結(jié)果2h內(nèi)推送主管醫(yī)生。信息科：在電子病歷（EMR）嵌入“圍手術(shù)期預(yù)防用藥模塊”，實(shí)現(xiàn)自動彈窗、阻斷、統(tǒng)計(jì)。第三章預(yù)防用藥目錄與遴選原則3.1目錄結(jié)構(gòu)目錄分“一線推薦”“二線備選”“特殊情況下可用”三欄，每年3月、9月動態(tài)調(diào)整，經(jīng)藥事會投票、院務(wù)會批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.2遴選八原則(1)覆蓋SSI最常見病原菌（金葡菌、表葡菌、大腸桿菌、克雷伯菌、銅綠假單胞菌）。(2)窄譜、低誘導(dǎo)耐藥、低過敏、低附加損害。(3)半衰期≥1.5h，確保手術(shù)全程血清濃度＞MIC90。(4)醫(yī)保甲類、院內(nèi)可議價、供應(yīng)穩(wěn)定。(5)與麻醉藥、肌松藥無顯著相互作用。(6)給藥途徑統(tǒng)一為靜脈推注或15min內(nèi)靜滴，方便麻醉醫(yī)生執(zhí)行。(7)價格≤日均費(fèi)用50元。(8)兒童、孕婦、肝腎功能不全者具備明確劑量調(diào)整方案。3.32024版目錄示例Ⅰ類切口（清潔）：頭孢唑啉1g（體重≥80kg用2g）或頭孢呋辛0.75g；β內(nèi)酰胺過敏者選用萬古霉素1g（滴注60min）或克林霉素0.6g。Ⅱ類切口（清潔污染）：頭孢呋辛1.5g＋甲硝唑0.5g；或頭孢曲松1g＋甲硝唑0.5g。Ⅲ類切口（污染）：頭孢曲松1g＋甲硝唑0.5g；或哌拉西林他唑巴坦4.5g。Ⅳ類切口（感染）：按治療性用藥管理，不在預(yù)防范疇。第四章風(fēng)險評估與用藥指征判定4.1術(shù)前風(fēng)險評估表（電子勾選，≤2min完成）A.切口類別：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/ⅣB.手術(shù)時長：≤2h/>2hC.失血量：≤500mL/>500mLD.植入物：有/無E.糖尿?。簾o/控制良好/控制差（HbA1c≥8%）F.免疫抑制：無/糖皮質(zhì)激素≥20mg/d潑尼松等效劑量＞2周/化療/器官移植G.肥胖：BMI≥30kg/m2H.既往SSI史：有/無評分≥3分即視為“高風(fēng)險”，必須預(yù)防用藥；評分＜3分但切口Ⅱ類及以上亦需用藥；Ⅰ類切口評分＜3分且無植入物可不用藥，但須科主任在病歷中簽字說明。4.2禁用情形(1)對選定藥物有速發(fā)型過敏史；(2)術(shù)前已存在明確感染且正在使用治療性抗菌藥物；(3)患者已攜帶耐碳青霉烯類腸桿菌（CRE）定植且未行去定植；(4)術(shù)前48h內(nèi)已接受廣譜抗菌治療≥5d，且手術(shù)不涉及空腔臟器開放。第五章給藥時機(jī)、劑量與術(shù)中追加5.1給藥時機(jī)切皮前0.5–2h（萬古霉素、喹諾酮類提前1–2h），由麻醉醫(yī)生在“手術(shù)安全核查表”第2步完成后即刻執(zhí)行；急診手術(shù)在患者入室后15min內(nèi)完成。5.2劑量與溶劑頭孢唑啉1g/0.9%氯化鈉10mL靜脈推注3min；萬古霉素1g/0.9%氯化鈉100mL，60min滴完；克林霉素0.6g/0.9%氯化鈉100mL，30min滴完。5.3術(shù)中追加指征(1)手術(shù)時長＞所用藥物2個半衰期（頭孢唑啉4h、頭孢呋辛4h、萬古霉素6h）；(2)失血量＞1500mL；(3)術(shù)中開放胃腸道或膽道導(dǎo)致明顯污染。追加劑量同首劑，由麻醉醫(yī)生在手術(shù)護(hù)理記錄單備注“術(shù)中追加”并記錄時間。第六章術(shù)后停藥節(jié)點(diǎn)與療程上限6.1停藥節(jié)點(diǎn)術(shù)后24h內(nèi)（心臟、神外、關(guān)節(jié)置換可延長至48h）由主管醫(yī)生在EMR點(diǎn)擊“評估停藥”按鈕，系統(tǒng)彈出CRP、PCT、體溫、白細(xì)胞、切口情況五指標(biāo)，全部正常即自動生成“停藥醫(yī)囑”；任一指標(biāo)異常則強(qiáng)制填寫原因并上報(bào)二線值班醫(yī)生。6.2療程紅線任何一類切口術(shù)后預(yù)防用藥≤48h；超過48h須由科主任在24h內(nèi)提交“延長申請單”至AMT，陳述理由并附感染證據(jù)，否則藥師可一鍵停囑并短信提醒。第七章特殊人群與特殊手術(shù)7.1兒童劑量頭孢唑啉30mg/kg（最大2g）；萬古霉素15mg/kg（最大1g）；克林霉素10mg/kg（最大0.6g）。7.2孕婦禁用喹諾酮、四環(huán)素、氨基糖苷；首選頭孢唑啉，B級證據(jù)。7.3肝腎功能不全eGFR＜30mL/min，頭孢唑啉劑量減半；透析患者術(shù)后立即追加0.5g。7.4心臟外科體外循環(huán)開始后藥物濃度下降50%，需在轉(zhuǎn)機(jī)前追加半量；術(shù)后48h內(nèi)停藥。7.5器官移植免疫抑制劑與抗菌藥物相互作用由臨床藥師每日審核，必要時調(diào)整他克莫司劑量。第八章處方/醫(yī)囑審核與信息化控制8.1三級審核(1)系統(tǒng)前置審核：醫(yī)生提交醫(yī)囑→系統(tǒng)規(guī)則引擎0.2s內(nèi)比對《目錄》與風(fēng)險評估表，不符合即彈窗阻斷；(2)藥師實(shí)時審核：急診手術(shù)用藥后30min內(nèi)藥師復(fù)核；(3)事后點(diǎn)評：每月隨機(jī)抽取20%病例，由AMT藥師評分，＜90分者扣績效200元/例。8.2關(guān)鍵規(guī)則庫規(guī)則1：Ⅰ類切口無高風(fēng)險因素禁用萬古霉素；規(guī)則2：頭孢曲松禁止與鈣劑同一路靜脈；規(guī)則3：術(shù)后＞48h無申請單自動停囑；規(guī)則4：術(shù)中未記錄給藥時間，系統(tǒng)默認(rèn)“不合格”并標(biāo)紅。第九章監(jiān)測、反饋與持續(xù)改進(jìn)9.1SSI監(jiān)測流程術(shù)后第1、3、5、7、30天由院感專職人員電話或門診隨訪，記錄ASIS（美國CDC）標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)直報(bào)國家院感監(jiān)測網(wǎng)。9.2關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）預(yù)防用藥率≥95%（Ⅱ類及以上切口）；給藥時機(jī)合理率≥98%；術(shù)后24h停藥率≥90%；SSI率≤0.5%；耐藥菌檢出率年增幅≤2%。9.3PDCA循環(huán)每季度召開“圍手術(shù)期抗菌藥物質(zhì)量分析會”，對未達(dá)標(biāo)科室發(fā)放《整改通知單》，限期1月整改，逾期仍未達(dá)標(biāo)，科主任年度考核降檔。第十章培訓(xùn)與考核10.1年度培訓(xùn)新入職醫(yī)生、麻醉護(hù)士、手術(shù)室護(hù)士崗前培訓(xùn)≥2學(xué)時，年度再培訓(xùn)≥1學(xué)時，線上考試≥90分方可授予抗菌藥物處方權(quán)/給藥權(quán)。10.2考核辦法理論考試30%＋病例實(shí)操40%＋科室指標(biāo)30%，總分＜80分停權(quán)1個月，補(bǔ)考仍不合格調(diào)離手術(shù)相關(guān)崗位。第十一章獎懲與責(zé)任追究11.1獎勵年度KPI全部達(dá)標(biāo)且SSI率＜0.3%的科室，獎勵績效基金5萬元，其中30%用于個人分配。11.2處罰(1)無指征用藥1例扣500元；(2)給藥時機(jī)錯誤1例扣300元；(3)術(shù)后超48h無申請單1例扣1000元；(4)導(dǎo)致耐藥菌院內(nèi)傳播，按《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》追責(zé)，情節(jié)嚴(yán)重者吊銷抗菌藥物處方權(quán)。第十二章應(yīng)急預(yù)案12.1過敏性休克手術(shù)間配備0.1%腎上腺素1mg/支×5、甲強(qiáng)龍40mg、異丙嗪25mg，發(fā)生休克立即停手術(shù)，啟動“藍(lán)色代碼”，麻醉醫(yī)生靜脈推注腎上腺素0.3mg，3min無效加倍，同時呼叫ICU支援。12.2抗菌藥物短缺藥學(xué)部設(shè)“橙色預(yù)警”庫存≤100支，啟動替代方案：頭孢唑啉缺貨→頭孢呋辛；萬古霉素缺貨→替考拉寧；克林霉素缺貨→利奈唑胺，所有替代須科主任簽字并在EMR備注。12.3信息系統(tǒng)癱瘓手工填寫《圍手術(shù)期預(yù)防用藥紙質(zhì)記錄單》，一式兩份，一份粘病歷，一份交藥學(xué)部，系統(tǒng)恢復(fù)后24h內(nèi)補(bǔ)錄，補(bǔ)錄率100%。第十三章實(shí)施步驟（面向初學(xué)者版）步驟1術(shù)前1日主管醫(yī)生登錄EMR→“手術(shù)管理”→“風(fēng)險評估表”→勾選8項(xiàng)內(nèi)容→系統(tǒng)自動計(jì)算分值→≥3分彈出“需預(yù)防用藥”提示。步驟2術(shù)前1日18:00前醫(yī)生在“術(shù)前醫(yī)囑”界面選擇“圍手術(shù)期預(yù)防用藥”→系統(tǒng)推薦頭孢唑啉1g→醫(yī)生點(diǎn)擊“確認(rèn)”→藥師0.2s內(nèi)前置審核通過→護(hù)士打印條碼→藥房自動分包。步驟3手術(shù)當(dāng)日患者入室后，麻醉醫(yī)生在“手術(shù)安全核查表”第2步完成后→掃描條碼→生理鹽水10mL沖管→靜脈推注頭孢唑啉1g（3min）→在麻醉記錄單“抗菌藥物”欄輸入“給藥時間”→系統(tǒng)回傳EMR。步驟4術(shù)中若手術(shù)＞4h或失血＞1500mL→麻醉醫(yī)生點(diǎn)擊“術(shù)中追加”→系統(tǒng)再次彈窗→同劑量推注→記錄時間。步驟5術(shù)后24h主管醫(yī)生查房→點(diǎn)擊“評估停藥”→系統(tǒng)顯示五指標(biāo)→全部綠色→點(diǎn)擊“一鍵停藥”→系統(tǒng)生成停藥醫(yī)囑→護(hù)士執(zhí)行。步驟6術(shù)后30d院感專職人員電話隨訪→詢問體溫、切口、滲液、微生物報(bào)告→錄入國家院感網(wǎng)→完成閉環(huán)。常見問題與排錯Q1系統(tǒng)彈窗“頭孢唑啉庫存為0”怎么辦？A：立即電話藥房（內(nèi)線6666），藥房10min內(nèi)送達(dá)替代藥物，同時在EMR備注“庫存缺藥，已替換”。Q2患者訴青霉素過敏，但無具體名稱？A：一律視為β內(nèi)酰胺過敏，系統(tǒng)默認(rèn)推薦萬古霉素＋克林霉素，醫(yī)生不得自行選用頭孢。Q3術(shù)后第2天CRP80mg/L，是否停藥？A：系統(tǒng)強(qiáng)制填寫原因→選擇“術(shù)后非感染性炎癥反應(yīng)”→科主任簽字→可延遲至48h停藥，但須每日評估。第十四章