疼痛治療知情同意書患者姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號：__________入院診斷：__________（如帶狀皰疹后神經(jīng)痛/腰椎術(shù)后疼痛綜合征/癌性疼痛等具體疼痛類型）經(jīng)我科醫(yī)師團隊綜合評估，您目前存在__________（簡要描述疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間及對生活質(zhì)量的影響，如“右下肢放射性疼痛6月，VAS評分7-8分，夜間痛醒3次/晚，日常行走距離＜200米”），常規(guī)藥物治療（如__________，具體列舉已使用藥物及效果，如“口服加巴噴丁0.3gtid×4周，疼痛控制至VAS5-6分；羥考酮緩釋片10mgbid×2周，出現(xiàn)便秘Ⅲ級需藥物干預(yù)”）效果未達預(yù)期，或存在__________（如藥物副作用不耐受/疼痛進展影響器官功能/腫瘤相關(guān)疼痛需多模式干預(yù)等）情況，需進一步行__________（具體治療方式，如“超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯術(shù)+鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)”）以改善疼痛控制、提高生活質(zhì)量。一、本次疼痛治療的具體方案及目的本次治療擬采用__________（主治療方式）聯(lián)合__________（輔助治療方式）的綜合方案，具體內(nèi)容如下：1.核心治療技術(shù)：__________（如“鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)”）。該技術(shù)通過微創(chuàng)方式將藥物輸注泵植入皮下，導(dǎo)管經(jīng)椎管內(nèi)穿刺置入蛛網(wǎng)膜下腔，可精準、持續(xù)向脊髓背角靶區(qū)輸送鎮(zhèn)痛藥物（如嗎啡、右美托咪定等）。目的是通過降低全身用藥劑量（約為口服劑量的1/300），減少阿片類藥物相關(guān)惡心、便秘等副作用，同時提高疼痛控制的穩(wěn)定性（藥物濃度波動＜10%），適用于__________（如“慢性頑固性癌痛/神經(jīng)病理性疼痛經(jīng)3種以上藥物治療無效”）患者。2.輔助治療措施：包括__________（如“超聲引導(dǎo)下腰3橫突阻滯”）、__________（如“經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）治療”）及__________（如“疼痛心理認知行為干預(yù)”）。其中神經(jīng)阻滯治療通過局部注射__________（如“0.25%羅哌卡因5ml+地塞米松5mg”）減輕神經(jīng)周圍炎癥，快速緩解急性痛峰；TENS治療通過低頻電流刺激（頻率100Hz，強度以患者耐受為限）激活脊髓門控機制，抑制痛覺上傳；心理干預(yù)通過__________（如“疼痛日記記錄+放松訓(xùn)練指導(dǎo)”）幫助患者建立疼痛控制信心，降低焦慮相關(guān)痛敏。3.治療周期：核心技術(shù)（如鞘內(nèi)泵植入）為一次性手術(shù)操作，術(shù)后需住院觀察3-5天；神經(jīng)阻滯治療擬每周1次，連續(xù)4次；TENS治療每日2次，每次30分鐘，持續(xù)8周；心理干預(yù)每2周1次，共6次。二、治療可能伴隨的風(fēng)險及并發(fā)癥盡管我們將嚴格遵循《疼痛診療技術(shù)操作規(guī)范》（2023版），并在術(shù)前完善__________（如“凝血功能檢測/腰椎MRI/藥物過敏史篩查”）評估以降低風(fēng)險，但任何醫(yī)療操作均存在不確定性，可能出現(xiàn)以下情況（包括但不限于）：（一）與麻醉相關(guān)的風(fēng)險本次治療擬采用__________（如“局部浸潤麻醉+靜脈鎮(zhèn)靜”）。麻醉過程中可能出現(xiàn)：-局麻藥過敏反應(yīng)（發(fā)生率約0.001%-0.01%）：表現(xiàn)為皮疹、瘙癢，嚴重者可出現(xiàn)喉頭水腫、血壓下降，需立即停用藥物并給予腎上腺素、激素等急救處理；-鎮(zhèn)靜藥物呼吸抑制（發(fā)生率約0.5%-2%）：尤其見于老年患者（年齡＞75歲）或合并慢性阻塞性肺疾病者，可能需面罩輔助通氣或短暫氣管插管；-穿刺部位血腫（發(fā)生率約1%-3%）：與患者凝血功能異常（如長期服用阿司匹林/華法林）或操作中損傷小血管有關(guān)，多數(shù)可自行吸收，較大血腫需壓迫或穿刺引流。（二）與核心治療技術(shù)相關(guān)的風(fēng)險以“鞘內(nèi)藥物輸注系統(tǒng)植入術(shù)”為例：-導(dǎo)管位置異常（發(fā)生率約2%-5%）：可能因脊柱解剖變異（如腰椎融合術(shù)后）或患者術(shù)后體位不當（如劇烈咳嗽）導(dǎo)致導(dǎo)管移位，表現(xiàn)為疼痛控制效果下降，需通過X線或CT確認位置并調(diào)整；-鞘內(nèi)感染（發(fā)生率約0.5%-1%）：包括腦膜炎或硬膜外膿腫，與術(shù)中無菌操作不嚴格（盡管已采用無菌單覆蓋、術(shù)區(qū)碘伏消毒3遍）或患者免疫力低下（如糖尿病血糖控制不佳）有關(guān)，表現(xiàn)為發(fā)熱（＞38.5℃）、頸項強直，需立即抽取腦脊液送檢并使用廣譜抗生素；-藥物相關(guān)副作用（發(fā)生率約30%-50%）：-輕度：頭暈（與藥物初始劑量滴定有關(guān)，通常3-5天適應(yīng)）、瘙癢（可予異丙嗪25mgim緩解）；-中度：尿潴留（發(fā)生率約15%，需臨時導(dǎo)尿，調(diào)整藥物濃度后多可恢復(fù)）；-重度：呼吸抑制（發(fā)生率＜0.1%，多見于藥物過量或個體敏感者，需立即納洛酮0.4mgiv拮抗）。（三）與輔助治療相關(guān)的風(fēng)險-神經(jīng)阻滯治療：可能出現(xiàn)__________（如“穿刺針誤刺坐骨神經(jīng)”）導(dǎo)致短暫性下肢麻木（發(fā)生率約0.5%，多在24小時內(nèi)恢復(fù)），或藥物誤入血管引起局麻藥中毒（表現(xiàn)為口舌麻木、肌肉震顫，立即停止注射并給予地西泮5mgiv可控制）；-TENS治療：可能出現(xiàn)皮膚接觸性皮炎（發(fā)生率約5%，與電極片過敏有關(guān)，更換低敏材質(zhì)電極并局部涂抹氫化可的松軟膏可緩解）；-心理干預(yù)：極少數(shù)患者可能因回憶疼痛經(jīng)歷誘發(fā)短暫焦慮加重（發(fā)生率＜1%），經(jīng)治療師即時情緒疏導(dǎo)后可平復(fù)。（四）其他潛在風(fēng)險-治療效果未達預(yù)期（發(fā)生率約10%-20%）：因疼痛機制復(fù)雜（如合并中樞敏化），可能出現(xiàn)__________（如“鞘內(nèi)泵藥物劑量滴定至12μg/h仍無法將VAS控制在4分以下”），需聯(lián)合__________（如“脊髓電刺激術(shù)”）進一步干預(yù)；-設(shè)備相關(guān)問題（如“鞘內(nèi)泵電池電量不足”）：需每2-3年更換泵體（具體壽命與藥物輸注速率相關(guān)），更換手術(shù)需再次局部麻醉；-費用相關(guān)風(fēng)險：部分耗材（如鞘內(nèi)泵）未納入醫(yī)保報銷范圍，需自行承擔__________（如“4.8萬元”），具體以醫(yī)院收費處公示為準。三、替代治療方案及選擇依據(jù)針對您的疼痛情況，目前可選的替代方案包括：1.強化藥物治療：增加現(xiàn)有藥物劑量（如羥考酮緩釋片加量至15mgbid）或聯(lián)合__________（如“普瑞巴林75mgbid”）。優(yōu)點是無需有創(chuàng)操作；缺點是__________（如“阿片類藥物劑量增加可能導(dǎo)致便秘加重，患者已出現(xiàn)糞塊嵌頓史”“加用普瑞巴林可能誘發(fā)頭暈，影響日常行走安全”）。2.傳統(tǒng)開放手術(shù)：如__________（如“腰椎椎間融合術(shù)”）。適用于__________（如“影像學(xué)顯示腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根”），優(yōu)點是可能從解剖層面解除病因；缺點是__________（如“手術(shù)創(chuàng)傷大，患者年齡72歲合并冠心病，麻醉風(fēng)險評估ASAⅢ級”“術(shù)后恢復(fù)期長（約3個月），期間疼痛可能加重”）。3.單純物理治療：如__________（如“熱療+推拿”）。優(yōu)點是無藥物副作用；缺點是__________（如“對神經(jīng)病理性疼痛緩解效果有限，文獻報道有效率＜30%”“需每日到院治療，患者居住距離遠不便堅持”）。經(jīng)多學(xué)科討論（參與科室：疼痛科、麻醉科、腫瘤科/骨科等），認為__________（當前治療方案）在__________（如“疼痛控制效率/副作用風(fēng)險/患者耐受性”）方面具有綜合優(yōu)勢，故推薦作為首選方案。四、患者的權(quán)利與義務(wù)您在治療過程中享有以下權(quán)利：-知情選擇權(quán)：可要求醫(yī)師詳細解釋治療方案的每一步驟，或在治療前隨時提出更換替代方案；-拒絕權(quán)：即使已簽署本同意書，仍可在治療開始前或過程中（如神經(jīng)阻滯穿刺時）要求停止操作，醫(yī)師將尊重您的意愿并采取相應(yīng)措施；-隱私保護權(quán)：治療相關(guān)的病歷資料、疼痛評估數(shù)據(jù)等僅用于醫(yī)療目的，未經(jīng)您書面同意不會向第三方披露（法律規(guī)定需上報的傳染病等特殊情況除外）。同時，您需履行以下義務(wù)：-如實告知病史：包括__________（如“是否有藥物過敏史/近期是否服用阿司匹林/是否存在精神疾病史”），隱瞞關(guān)鍵信息可能導(dǎo)致治療風(fēng)險增加；-配合治療要求：如__________（如“鞘內(nèi)泵植入術(shù)前需禁食6小時”“神經(jīng)阻滯治療后24小時內(nèi)穿刺點避免沾水”），不遵守可能影響療效或增加感染風(fēng)險；-及時反饋異常：治療后如出現(xiàn)__________（如“穿刺點紅腫熱痛/下肢無力/呼吸頻率＜10次/分”），需立即聯(lián)系值班醫(yī)師（床頭呼叫器或護士站），延誤報告可能加重不良后果。五、醫(yī)師承諾我們承諾：-嚴格遵循診療規(guī)范，使用經(jīng)國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準的醫(yī)療器械（如__________，附設(shè)備注冊證號：__________）及藥品；-治療過程中由__________（主治醫(yī)師姓名，職稱：副主任醫(yī)師）全程操作，__________（住院醫(yī)師姓名）協(xié)助，確保操作符合培訓(xùn)資質(zhì)（附醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號：__________）；-如發(fā)生并發(fā)癥，將立即啟動應(yīng)急預(yù)案（如__________，附科室《疼痛治療并發(fā)癥處理流程》），盡最大努力挽救患者健康；-治療后定期隨訪（如術(shù)后1周、1月、3月門診復(fù)查），根據(jù)疼痛控制情況調(diào)整方案（如“鞘內(nèi)泵藥物濃度從8μg/h滴定至10μg/h”）?；颊叽_認：本人已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，包括治療方案的具體操作、可能的風(fēng)險及替代選擇。經(jīng)與醫(yī)師溝通，已明確自身病情及治療的必要性，同意接受__________（具體治療方式），并愿意承擔治療可能帶來的風(fēng)