病歷書寫規(guī)范(考試試題及答案一、選擇題（每題2分，共40分）1.下列關于病歷書寫基本要求的說法，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任答案：B。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，這種說法錯誤。需復寫的病歷資料應使用藍黑或碳素墨水的圓珠筆，而不是藍或黑色油水的圓珠筆。2.入院記錄應在患者入院后多長時間內完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。入院記錄應在患者入院后24小時內完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分答案：D。首次病程記錄的時間要精確到小時和分鐘。4.下列不屬于現(xiàn)病史內容的是（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病情的發(fā)展與演變D.既往所患疾病答案：D。既往所患疾病屬于既往史內容，而非現(xiàn)病史?，F(xiàn)病史包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等。5.手術記錄應當在術后（）內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。手術記錄應當在術后24小時內完成。6.下列關于搶救記錄的說法，正確的是（）A.搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記B.搶救記錄不需要注明搶救時間C.搶救記錄可以由實習醫(yī)生書寫D.搶救記錄只需要記錄搶救措施答案：A。搶救記錄應在搶救結束后6小時內據實補記。搶救記錄需要注明搶救時間，必須由參加搶救的醫(yī)生書寫，要詳細記錄患者病情變化、搶救措施等多方面內容。7.出院記錄應在患者出院后（）內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。出院記錄應在患者出院后24小時內完成。8.下列關于病歷中日期的填寫，正確的是（）A.年、月、日可以用阿拉伯數(shù)字縮寫B(tài).日期填寫不完整不影響病歷的規(guī)范性C.日期應具體到年、月、日D.可以使用模糊的日期表述，如“近日”答案：C。病歷中日期應具體到年、月、日，不可以用阿拉伯數(shù)字縮寫，日期填寫必須完整，不能使用模糊的日期表述。9.上級醫(yī)師查房記錄應在查房后（）內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。上級醫(yī)師查房記錄應在查房后24小時內完成。10.下列關于會診記錄的說法，錯誤的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).會診記錄應包括會診意見和會診醫(yī)師簽名C.急會診時，會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達會診地點D.會診記錄不需要注明會診時間答案：D。會診記錄需要注明會診時間，包括申請會診時間和會診醫(yī)師到達時間等。會診記錄應另頁書寫，包括會診意見和會診醫(yī)師簽名，急會診時，會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達會診地點。11.死亡記錄應在患者死亡后（）內完成A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成。12.下列關于病歷書寫中簽名的說法，正確的是（）A.實習醫(yī)生書寫的病歷可以不簽名B.簽名可以使用藝術簽名C.簽名應清晰可辨，易于確認D.上級醫(yī)師審查修改病歷時不需要簽名答案：C。病歷書寫中簽名應清晰可辨，易于確認。實習醫(yī)生書寫的病歷必須簽名，簽名不能使用藝術簽名，上級醫(yī)師審查修改病歷時需要簽名并注明修改日期。13.下列屬于病歷中主觀資料的是（）A.體溫、血壓B.患者的主訴C.實驗室檢查結果D.影像學檢查報告答案：B。患者的主訴屬于主觀資料，體溫、血壓、實驗室檢查結果、影像學檢查報告等屬于客觀資料。14.病程記錄的時間間隔根據患者病情而定，一般情況下，普通患者至少（）記錄一次病程A.1天B.2天C.3天D.5天答案：C。一般情況下，普通患者至少3天記錄一次病程。15.下列關于輸血記錄的說法，錯誤的是（）A.輸血記錄應包括輸血的種類、量、時間等B.輸血記錄不需要記錄輸血過程中的反應C.輸血記錄應在輸血結束后及時完成D.輸血記錄應詳細記錄血型、交叉配血試驗結果等答案：B。輸血記錄需要記錄輸血過程中的反應，還應包括輸血的種類、量、時間、血型、交叉配血試驗結果等，且應在輸血結束后及時完成。16.下列關于病歷保管的說法，正確的是（）A.住院病歷由患者自行保管B.門診病歷由醫(yī)院統(tǒng)一保管C.病歷保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年D.醫(yī)療機構可以自行銷毀超過保管期限的病歷答案：C。病歷保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。住院病歷由醫(yī)療機構保管，門診病歷可以由患者自行保管，醫(yī)療機構銷毀超過保管期限的病歷需要按照相關規(guī)定進行，不能自行銷毀。17.下列關于病歷中診斷的書寫，正確的是（）A.診斷可以使用簡稱B.初步診斷和入院診斷可以不一致C.主要診斷應寫在最后D.診斷不需要注明診斷依據答案：B。初步診斷和入院診斷可以不一致，因為隨著對患者病情的進一步了解和檢查，診斷可能會發(fā)生變化。診斷應使用規(guī)范名稱，不能使用簡稱，主要診斷應寫在首位，診斷需要注明診斷依據。18.下列關于新生兒病歷的說法，錯誤的是（）A.新生兒病歷應在出生后24小時內完成B.新生兒病歷應詳細記錄出生時的情況C.新生兒病歷不需要記錄母親孕期情況D.新生兒病歷應包括Apgar評分等內容答案：C。新生兒病歷需要記錄母親孕期情況，還應在出生后24小時內完成，詳細記錄出生時的情況，包括Apgar評分等內容。19.下列關于病歷首頁填寫的說法，正確的是（）A.病歷首頁可以使用鉛筆填寫B(tài).病歷首頁不需要填寫患者的基本信息C.病歷首頁的診斷應與住院病歷中的診斷一致D.病歷首頁不需要審核簽名答案：C。病歷首頁的診斷應與住院病歷中的診斷一致。病歷首頁不能使用鉛筆填寫，需要填寫患者的基本信息，且需要審核簽名。20.下列關于病歷書寫中數(shù)字的使用，正確的是（）A.年齡可以用“成”“幼”等表述B.小數(shù)可以使用分數(shù)形式表示C.數(shù)字書寫應規(guī)范，避免連筆D.血壓值可以只寫數(shù)值，不寫單位答案：C。數(shù)字書寫應規(guī)范，避免連筆。年齡應具體填寫數(shù)字，小數(shù)一般不使用分數(shù)形式表示，血壓值必須寫單位。二、簡答題（每題10分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的主要內容?，F(xiàn)病史是指患者從起病開始到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展及其診治的經過，是病歷中最重要的部分，主要內容包括：（1）起病情況與患病的時間：包括起病急緩、發(fā)病的具體時間等。例如，是突然起病還是緩慢起病，具體是哪一天、哪一個時間段開始出現(xiàn)癥狀。（2）主要癥狀的特點：要詳細描述主要癥狀的部位、性質、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解或加重因素等。比如，腹痛患者，要說明腹痛的具體部位是上腹部、下腹部還是臍周；疼痛性質是絞痛、脹痛、刺痛還是隱痛等。（3）病情的發(fā)展與演變：記錄病情是逐漸加重、減輕還是有反復，以及病情變化的原因和誘因。例如，患者發(fā)熱，體溫是持續(xù)升高、波動變化還是逐漸下降，是否使用了藥物等治療措施導致病情變化。（4）伴隨癥狀：了解患者在主要癥狀出現(xiàn)的同時，是否伴有其他相關癥狀。如咳嗽患者是否伴有咳痰、咯血、胸痛、發(fā)熱等癥狀，這些伴隨癥狀對于疾病的診斷具有重要意義。（5）診療經過：記錄患者在本次就診前已經接受過的檢查和治療情況，包括檢查項目及結果、診斷名稱、治療方法（藥物、手術等）及治療效果等。例如，患者是否做過血常規(guī)、胸片等檢查，結果如何；是否使用過抗生素等藥物，用藥后癥狀有無改善。（6）病程中的一般情況：包括患者的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況，這些信息可以反映患者的整體狀況。例如，患者患病后精神萎靡、食欲不振、睡眠不佳等，都可能與疾病的嚴重程度和進展有關。2.簡述首次病程記錄的內容和要求。首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。其內容和要求如下：（1）一般項目：包括患者姓名、性別、年齡、主訴、入院時間等基本信息。（2）病例特點：要對患者的病史、癥狀、體征、實驗室檢查和影像學檢查等結果進行全面、系統(tǒng)的總結，突出重點和有診斷價值的信息。例如，對于一個肺炎患者，要總結患者發(fā)熱、咳嗽、咳痰的時間、特點，肺部聽診的體征，血常規(guī)、胸片等檢查結果。（3）擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）：-診斷依據：要分別列出主要診斷和次要診斷的依據，包括癥狀、體征、輔助檢查等方面。如診斷為冠心病，要說明患者有胸痛癥狀，心電圖有ST-T改變等支持診斷的依據。-鑒別診斷：針對初步診斷，列出需要與之鑒別的疾病，并說明鑒別要點。例如，診斷為胃潰瘍時，要與十二指腸潰瘍、胃癌等疾病進行鑒別，說明它們在癥狀、體征、檢查結果等方面的不同之處。（4）診療計劃：根據患者的病情和診斷，制定具體的診療計劃，包括進一步的檢查項目、治療措施（藥物治療、手術治療等）以及護理注意事項等。例如，對于一個高血壓患者，診療計劃可能包括進一步檢查腎功能、心臟超聲等，給予降壓藥物治療，囑咐患者低鹽飲食等。（5）時間要求：首次病程記錄必須在患者入院8小時內完成，時間要精確到分鐘。（6）簽名：由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師簽名。3.簡述病歷書寫的基本規(guī)范。病歷書寫的基本規(guī)范包括以下幾個方面：（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范：病歷應如實反映患者的病情和診療過程，記錄的內容要準確無誤，時間要及時，不能遺漏重要信息，并且要按照規(guī)定的格式和要求進行書寫。（2）文字要求：-使用中文：病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。-字體工整、字跡清晰：書寫要規(guī)范，避免潦草和難以辨認的字跡。-語句通順、表達準確：用詞恰當，避免使用模糊、歧義的語言。（3）格式要求：不同類型的病歷有相應的格式要求，如入院記錄、病程記錄、手術記錄等都有固定的格式。要按照格式要求進行書寫，確保內容完整、條理清晰。（4）簽名要求：病歷書寫過程中，各級醫(yī)務人員的簽名要清晰可辨，實習醫(yī)生、進修醫(yī)生書寫的病歷需要上級醫(yī)師審核簽名。（5）修改要求：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。（6）日期和時間要求：病歷中的日期和時間要具體、準確，首次病程記錄、搶救記錄等重要記錄的時間要精確到分鐘。（7）保管要求：醫(yī)療機構要妥善保管病歷，住院病歷由醫(yī)療機構保管，門診病歷可以由患者自行保管或醫(yī)療機構保管。病歷保管期限自患者最后一次就診之日起不少于15年。三、病例分析題（每題15分，共30分）1.患者，男性，65歲，因“反復咳嗽、咳痰20年，加重伴氣促1周”入院。20年來，患者每于冬春季節(jié)或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作持續(xù)3個月以上。1周前，患者受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，咳痰增多，為黃色膿痰，伴有氣促，活動后明顯。既往有高血壓病史10年，血壓最高達180/100mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片治療，血壓控制尚可。吸煙40年，20支/天。請根據以上信息完成一份入院記錄的現(xiàn)病史部分。現(xiàn)病史：患者于20年前開始，每于冬春季節(jié)或受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，咳嗽程度較輕，咳痰多為白色黏痰，量不多，每年發(fā)作持續(xù)時間均在3個月以上，未系統(tǒng)診治。1周前，患者不慎受涼，咳嗽、咳痰癥狀明顯加重?？人灶l繁，咳痰量增多，痰液性質變?yōu)辄S色膿痰，同時伴有氣促，活動后氣促癥狀更為顯著，休息后可稍有緩解?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，飲食較前減少，睡眠質量差，大小便基本正常，體重無明顯變化。既往史：有高血壓病史10年，血壓最高達180/100mmHg，一直規(guī)律服用硝苯地平緩釋片治療，血壓控制尚可。個人史：吸煙40年，20支/天。2.以下是一份病程記錄，請找出其中不符合病歷書寫規(guī)范的地方，并說明理由?！敖裉觳榉?，患者說感覺好多了，咳嗽減輕了。查體：體溫37.2℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血壓130/80mmHg。肺部聽診：呼吸音清，未聞及干濕啰音。治療上繼續(xù)