臨床醫(yī)師測評試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.患者男性，65歲，慢性咳嗽咳痰15年，活動后氣短3年。近1周因受涼咳嗽加重，咳黃膿痰，伴發(fā)熱（體溫38.5℃）。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕啰音。血氣分析：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?68mmHg。最可能的診斷是A.支氣管哮喘急性發(fā)作B.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）C.肺炎鏈球菌肺炎D.支氣管擴張并感染答案：B解析：患者有長期慢性咳嗽咳痰史（>2年，每年>3個月），活動后氣短提示氣流受限，符合COPD診斷。急性加重表現為咳嗽、痰量增加、膿痰及發(fā)熱，血氣提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?<60mmHg，PaCO?>50mmHg），符合AECOPD特征。2.患者女性，42歲，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨樣疼痛2小時，伴惡心、嘔吐。心電圖示V1-V4導聯ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV。首選的治療措施是A.口服硝酸甘油B.靜脈注射呋塞米C.急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）D.肌內注射哌替啶答案：C解析：患者為典型急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），發(fā)病2小時處于再灌注治療黃金時間窗（<12小時），首選急診PCI開通梗死相關動脈，可顯著降低死亡率。3.患兒男性，3歲，發(fā)熱3天，體溫39-40℃，伴流涕、流淚、畏光。第4天耳后、發(fā)際出現紅色斑丘疹，疹間皮膚正常。最可能的診斷是A.麻疹B.風疹C.幼兒急疹D.猩紅熱答案：A解析：麻疹典型表現為發(fā)熱3-4天出疹，出疹順序為耳后、發(fā)際→面頸部→軀干→四肢，疹間皮膚正常，前驅期有“麻疹黏膜斑”（Koplik斑）及卡他癥狀（流涕、流淚、畏光）。4.患者男性，50歲，因上腹痛1天入院。查體：全腹壓痛、反跳痛，肌緊張（板狀腹），肝濁音界消失。立位腹平片示膈下游離氣體。最可能的診斷是A.急性胰腺炎B.急性闌尾炎穿孔C.胃十二指腸潰瘍穿孔D.絞窄性腸梗阻答案：C解析：消化性潰瘍穿孔典型表現為突發(fā)劇烈腹痛，迅速彌漫全腹，腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張），肝濁音界消失（氣體積聚膈下），立位腹平片見膈下游離氣體可確診。5.患者女性，28歲，妊娠32周，出現頭痛、視物模糊2天，血壓165/110mmHg，尿蛋白（++）。最恰當的處理是A.立即剖宮產終止妊娠B.靜脈滴注硫酸鎂C.口服硝苯地平D.肌內注射地塞米松答案：B解析：患者為妊娠期高血壓疾病（子癇前期），出現頭痛、視物模糊提示存在腦水腫，需首先控制抽搐及預防子癇發(fā)作，硫酸鎂是預防和控制子癇的首選藥物。6.患者男性，60歲，慢性乙型肝炎病史20年，腹脹、尿少1周。查體：蜘蛛痣，肝掌，移動性濁音（+）。實驗室檢查：白蛋白28g/L，膽紅素45μmol/L。最可能的并發(fā)癥是A.原發(fā)性肝癌B.肝腎綜合征C.肝性腦病D.自發(fā)性細菌性腹膜炎答案：D解析：肝硬化患者出現腹脹、尿少，腹水征陽性，低白蛋白血癥（<30g/L）是腹水形成的關鍵因素。自發(fā)性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化常見并發(fā)癥，表現為腹水迅速增加、腹痛、發(fā)熱，需結合腹水常規(guī)（中性粒細胞>250×10?/L）確診。7.患者女性，35歲，反復口腔潰瘍、外陰潰瘍3年，近1月出現右眼視物模糊。查體：口腔黏膜可見2處潰瘍，外陰可見1處潰瘍，右眼球結膜充血。最可能的診斷是A.白塞病B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡C.復發(fā)性阿弗他潰瘍D.干燥綜合征答案：A解析：白塞病診斷標準包括復發(fā)性口腔潰瘍（每年≥3次）、復發(fā)性生殖器潰瘍、眼病變（葡萄膜炎、視網膜炎等）、皮膚病變（結節(jié)紅斑、假性毛囊炎）及針刺反應陽性。該患者符合3項主要標準（口腔潰瘍、生殖器潰瘍、眼病變）。8.患者男性，70歲，排尿困難5年，加重伴不能排尿6小時。查體：下腹部膨隆，叩診濁音。首選的處理措施是A.口服坦索羅辛B.恥骨上膀胱造瘺C.導尿術D.靜脈滴注抗生素答案：C解析：老年男性，進行性排尿困難（前列腺增生典型表現），突發(fā)尿潴留（不能排尿、下腹脹滿），首選導尿術引流尿液，緩解膀胱壓力。若導尿失敗再考慮恥骨上膀胱造瘺。9.患兒女性，6個月，發(fā)熱、咳嗽3天，氣促1天。查體：呼吸60次/分，鼻翼扇動，三凹征（+），雙肺可聞及固定中細濕啰音。最可能的診斷是A.急性支氣管炎B.支氣管肺炎C.毛細支氣管炎D.肺結核答案：B解析：支氣管肺炎多見于2歲以下嬰幼兒，典型表現為發(fā)熱、咳嗽、氣促，呼吸>40次/分（嬰兒），鼻翼扇動、三凹征，肺部可聞及固定中細濕啰音。10.患者男性，45歲，因車禍致左大腿腫脹、疼痛2小時。查體：左大腿畸形，反?；顒?，足背動脈搏動減弱。X線示左股骨中段粉碎性骨折。首要的處理是A.切開復位內固定B.骨牽引C.手法復位外固定D.檢查下肢血運及神經功能答案：D解析：骨折急救原則為搶救生命、包扎止血、固定制動、迅速轉運。該患者足背動脈搏動減弱提示可能合并血管損傷，需優(yōu)先評估肢體血運（遠端動脈搏動、皮膚溫度、顏色）及神經功能（感覺、運動），避免因缺血導致肢體壞死。11.患者女性，25歲，心悸、手抖、怕熱、多汗2個月。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，質軟，可聞及血管雜音。實驗室檢查：FT310.2pmol/L（正常3.1-6.8），FT435.5pmol/L（正常12-22），TSH0.01mIU/L（正常0.27-4.2）。最可能的診斷是A.亞急性甲狀腺炎B.橋本甲狀腺炎C.格雷夫斯病（GD）D.甲狀腺自主高功能腺瘤答案：C解析：GD是甲亢最常見病因，表現為高代謝癥狀（心悸、手抖、怕熱、多汗）、甲狀腺彌漫性腫大（可聞及血管雜音）、血清TSH降低、FT3/FT4升高，符合該患者表現。12.患者男性，30歲，飲酒后突發(fā)上腹痛6小時，呈持續(xù)性刀割樣，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐。查體：上腹部壓痛（+），無反跳痛，血淀粉酶1200U/L（正常<100）。最關鍵的治療措施是A.禁食、胃腸減壓B.靜脈滴注質子泵抑制劑C.靜脈滴注生長抑素D.抗生素預防感染答案：A解析：急性胰腺炎治療原則為禁食（減少胰液分泌）、胃腸減壓（降低胰管內壓）、補液、抑制胰酶分泌（生長抑素）、鎮(zhèn)痛等。其中禁食和胃腸減壓是基礎治療，可有效減輕胰腺負擔。13.患者女性，68歲，突發(fā)意識障礙2小時。有高血壓病史15年。查體：血壓200/120mmHg，淺昏迷，左側鼻唇溝變淺，左側肢體肌力0級，病理征（+）。首選的檢查是A.頭顱CTB.頭顱MRIC.腦血管造影（DSA）D.腦電圖答案：A解析：急性腦卒中（出血或梗死）首選頭顱CT檢查，可快速鑒別腦出血（高密度影）與腦梗死（早期無明顯低密度影）。該患者有高血壓病史、突發(fā)意識障礙及局灶神經體征，需立即行CT明確出血或梗死。14.患者男性，5歲，發(fā)熱、咽痛3天，耳后淋巴結腫大，顏面及軀干出現紅色斑丘疹，疹間皮膚充血。最可能的診斷是A.麻疹B.風疹C.幼兒急疹D.猩紅熱答案：D解析：猩紅熱典型表現為發(fā)熱、咽峽炎、草莓舌、全身彌漫性充血性皮疹（疹間無正常皮膚），退疹后脫屑，耳后、頸部淋巴結腫大。該患者疹間皮膚充血符合猩紅熱特征。15.患者女性，40歲，反復關節(jié)腫痛10年，累及雙手近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)及腕關節(jié)，晨僵>1小時。查體：關節(jié)腫脹、壓痛，雙手“天鵝頸”畸形。實驗室檢查：類風濕因子（RF）陽性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）陽性。最關鍵的治療藥物是A.非甾體抗炎藥（NSAIDs）B.糖皮質激素C.改善病情抗風濕藥（DMARDs）D.生物制劑答案：C解析：類風濕關節(jié)炎（RA）治療需早期使用DMARDs（如甲氨蝶呤），以延緩關節(jié)破壞，改善預后。NSAIDs主要用于緩解癥狀，糖皮質激素用于活動期短期橋接治療，生物制劑（如TNF-α抑制劑）為DMARDs療效不佳時的選擇。16.患者男性，75歲，突發(fā)胸痛1小時，伴大汗、瀕死感。心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高0.2mV。最可能的梗死相關動脈是A.左前降支B.左回旋支C.右冠狀動脈D.左主干答案：C解析：下壁心肌梗死（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯）多由右冠狀動脈閉塞引起；前壁梗死（V1-V4）多由左前降支閉塞引起；高側壁（Ⅰ、aVL）多由左回旋支閉塞引起。17.患者女性，30歲，妊娠28周，頭暈、乏力1周。血常規(guī)：Hb85g/L，MCV75fl，MCH22pg，MCHC28%。最可能的貧血類型是A.巨幼細胞貧血B.缺鐵性貧血C.再生障礙性貧血D.溶血性貧血答案：B解析：小細胞低色素性貧血（MCV<80fl，MCH<27pg，MCHC<32%）最常見于缺鐵性貧血，妊娠期由于鐵需求增加易發(fā)生。18.患者男性，65歲，慢性腎功能不全（CKD4期），血肌酐450μmol/L，血鉀6.5mmol/L。首選的處理措施是A.口服降鉀樹脂B.靜脈注射10%葡萄糖酸鈣C.靜脈滴注5%碳酸氫鈉D.血液透析答案：B解析：高鉀血癥（血鉀>6.5mmol/L）需緊急處理：①10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射（對抗心肌毒性）；②50%葡萄糖+胰島素靜脈滴注（促進K?向細胞內轉移）；③5%碳酸氫鈉（糾正酸中毒，促進K?轉移）；④口服降鉀樹脂；⑤嚴重者血液透析。本題患者需首先對抗心肌毒性，故首選葡萄糖酸鈣。19.患者女性，25歲，婚后2年未避孕未孕，月經周期35-45天，量少。查體：多毛，痤瘡，雙側卵巢增大。B超示雙側卵巢多囊樣改變。實驗室檢查：LH/FSH>2，睪酮升高。最可能的診斷是A.卵巢早衰B.多囊卵巢綜合征（PCOS）C.高泌乳素血癥D.甲狀腺功能減退答案：B解析：PCOS診斷標準（鹿特丹標準）：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素臨床表現（多毛、痤瘡）或生化指標；③卵巢多囊樣改變（B超）。符合3項中2項并排除其他疾病即可診斷。20.患者男性，40歲，被蛇咬傷右小腿30分鐘，局部腫脹、疼痛，伴頭暈、惡心。查體：傷口見2個牙痕，周圍皮膚瘀斑。最關鍵的處理是A.綁扎近心端肢體B.切開傷口排毒C.注射抗蛇毒血清D.靜脈滴注地塞米松答案：C解析：毒蛇咬傷治療關鍵是早期使用抗蛇毒血清（特異性中和蛇毒），其他措施（綁扎、排毒、激素）為輔助治療。二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選得1分，錯選不得分）1.急性左心衰竭的典型臨床表現包括A.夜間陣發(fā)性呼吸困難B.咳粉紅色泡沫痰C.雙肺滿布濕啰音D.端坐呼吸答案：ABCD解析：急性左心衰以肺循環(huán)淤血為主要表現，包括呼吸困難（勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸）、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，查體雙肺滿布濕啰音（肺底至全肺）、心率增快、奔馬律等。2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則包括A.快速大量補液B.小劑量胰島素靜脈滴注C.補堿（pH<7.1時）D.補鉀（見尿補鉀或早期補鉀）答案：ABCD解析：DKA治療：①補液（首要，先鹽后糖，先快后慢）；②小劑量胰島素（0.1U/kg·h）；③糾正電解質紊亂（血鉀<5.2mmol/L且有尿時補鉀）；④補堿（pH<7.1，HCO??<5mmol/L時）；⑤處理誘因及并發(fā)癥。3.上消化道出血的常見病因有A.消化性潰瘍B.食管胃底靜脈曲張破裂C.急性糜爛出血性胃炎D.胃癌答案：ABCD解析：上消化道出血四大常見病因：消化性潰瘍（最常見）、食管胃底靜脈曲張破裂（肝硬化）、急性糜爛出血性胃炎（藥物、應激）、胃癌。4.急性闌尾炎的典型體征包括A.轉移性右下腹痛B.麥氏點壓痛C.結腸充氣試驗（Rovsing征）陽性D.腰大肌試驗陽性答案：ABCD解析：急性闌尾炎典型表現為轉移性右下腹痛（始于臍周/上腹部，6-8小時轉移至右下腹），麥氏點固定壓痛，可伴反跳痛、肌緊張。輔助體征包括Rovsing征（壓迫左下腹引起右下腹疼痛）、腰大肌試驗（提示闌尾位于腰大肌前方）、閉孔內肌試驗（提示闌尾靠近閉孔內肌）。5.兒童川崎病的診斷標準包括A.發(fā)熱≥5天（抗生素治療無效）B.雙側球結膜充血（無滲出）C.口腔及咽部黏膜充血，草莓舌D.手足硬性水腫，恢復期指（趾）端膜狀脫皮答案：ABCD解析：川崎病診斷標準（需發(fā)熱≥5天+以下5項中≥4項）：①雙側球結膜充血；②口腔黏膜改變（充血、草莓舌、唇皸裂）；③多形性皮疹；④手足硬性水腫（急性期）或膜狀脫皮（恢復期）；⑤頸部非化膿性淋巴結腫大。6.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的危險因素包括A.吸煙B.職業(yè)粉塵暴露C.空氣污染D.兒童期反復下呼吸道感染答案：ABCD解析：COPD主要危險因素：①吸煙（最主要）；②職業(yè)粉塵和化學物質；③空氣污染（PM2.5、SO?等）；④感染（兒童期反復下呼吸道感染增加風險）；⑤遺傳（α?-抗胰蛋白酶缺乏）。7.腦出血的常見部位包括A.基底節(jié)區(qū)（內囊）B.腦葉C.腦干（腦橋）D.小腦答案：ABCD解析：高血壓性腦出血最常見于基底節(jié)區(qū)（豆紋動脈破裂），其次為腦葉、腦干（腦橋）、小腦，腦室出血多為繼發(fā)性。8.甲狀腺功能亢進癥的眼部表現包括A.單純性突眼（良性突眼）B.浸潤性突眼（惡性突眼）C.上瞼攣縮，眼裂增寬D.視力下降，復視答案：ABCD解析：甲亢眼部表現分兩類：①單純性突眼（與交感神經興奮有關）：上瞼攣縮、眼裂增寬、瞬目減少、輻輳反射減弱；②浸潤性突眼（自身免疫性炎癥）：突眼度>18mm，眼痛、流淚、復視、視力下降，嚴重者角膜潰瘍、失明。9.急性胰腺炎的局部并發(fā)癥包括A.胰腺假性囊腫B.胰腺膿腫C.腹腔間隔室綜合征D.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）答案：ABC解析：急性胰腺炎局部并發(fā)癥：胰腺假性囊腫（4周后）、胰腺膿腫（2-3周后）、腹腔間隔室綜合征（腹腔高壓）；全身并發(fā)癥包括ARDS、急性腎損傷、心律失常、消化道出血等。10.過敏性紫癜的臨床表現包括A.皮膚紫癜（雙下肢伸側為主）B.關節(jié)腫痛（多累及大關節(jié)）C.腹痛、黑便（腹型紫癜）D.血尿、蛋白尿（腎型紫癜）答案：ABCD解析：過敏性紫癜分五型：①皮膚型（最常見，紫癜）；②腹型（腹痛、黑便）；③關節(jié)型（關節(jié)腫痛）；④腎型（血尿、蛋白尿）；⑤混合型（≥2型）。三、案例分析題（共30分）案例1（10分）患者男性，55歲，因“持續(xù)性胸痛3小時”急診入院。既往有高血壓病史10年，吸煙史30年（20支/日）。查體：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP150/95mmHg。痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率110次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，無壓痛。心電圖：V1-V4導聯ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常<0.04）。問題1：最可能的診斷及診斷依據？（4分）問題2：需與哪些疾病鑒別？（3分）問題3：急性期的關鍵治療措施？（3分）答案：問題1：診斷：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據：①持續(xù)性胸痛>30分鐘；②心電圖V1-V4導聯ST段抬高；③心肌損傷標志物（cTnI）升高（>99百分位上限）；④危險因素（高血壓、吸煙）。問題2：鑒別診斷：①不穩(wěn)定型心絞痛（胸痛<30分鐘，cTnI正常）；②主動脈夾層（突發(fā)撕裂樣胸痛，雙上肢血壓差>20mmHg，CTA可確診）；③急性肺栓塞（胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，肺動脈CTA陽性）；④急性心包炎（胸痛與呼吸相關，心電圖ST段弓背向下抬高）。問題3：急性期治療：①一般治療：臥床、吸氧、心電監(jiān)護、鎮(zhèn)靜止痛（嗎啡）；②抗血小板治療：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負荷；③抗凝治療：普通肝素或低分子肝素；④再灌注治療：急診PCI（發(fā)病12小時內首選）；⑤其他：β受體阻滯劑（無禁忌證時）、ACEI/ARB、調脂（他汀類）。案例2（10分）患兒女性，2歲，因“發(fā)熱、腹瀉4天”入院。4天前無明顯誘因出現發(fā)熱（體溫38-39℃），伴嘔吐（非噴射性，3-4次/日），隨后出現腹瀉（10-15次/日），為黃色稀水樣便，無黏液膿血。查體：T38.5℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg。精神萎靡，皮膚彈性差，前囟及眼窩凹陷，口唇干燥，四肢稍涼。實驗室檢查：血鈉132mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血氣分析：pH7.25，HCO??12mmol/L，BE-8mmol/L。問題1：判斷脫水程度及性質？（2分）問題2：代謝性酸中毒的分度？（2分）問題3：補液治療的具體方案（包括補液總量、液體種類、補液速度）？（6分）答案：問題1：脫水程度：中度脫水（精神萎靡、皮膚彈性差、前囟眼窩凹陷、四肢稍涼）；脫水性質：等滲性脫水（血鈉130-150mmol/L，本例132mmol/L）。問題2：代謝性酸中毒分度：輕度（HCO??18-13mmol/L）、中度（13-9mmol/L）、重度（<9mmol/L）。本例HCO??12mmol/L，為中度酸中毒。問題3：補液方案（兒童腹瀉病靜脈補液）：①補液總量：中度脫水按120-150ml/kg計算（本例假設體重12kg，總量1440-1800ml）。②液體種類：第1天補液含累積損失量、繼續(xù)損失量、生理需要量。累積損失量（中度脫水約50-100ml/kg）用1/2張含鈉液（如2:3:1液）；繼續(xù)損失量（丟多少補多少）用1/3-1/2張液；生理需要量（60-80ml/kg）用1/5張液。③補液速度：前8-12小時補累積損失量（約總量的1/2），速度8-10ml/kg·h；后12-16小時補繼續(xù)損失量和生理需要量，速度5ml/kg·h。④糾正低鉀：見尿補鉀（尿量>400ml/d或30ml/h），濃度<0.3%，速度<0.3mmol/kg·h，每日補鉀3-