壓力性損傷的預(yù)防與護(hù)理守護(hù)健康，從預(yù)防到護(hù)理目錄第一章第二章第三章壓力性損傷概述科學(xué)預(yù)防措施皮膚保護(hù)與管理目錄第四章第五章第六章營(yíng)養(yǎng)支持策略護(hù)理干預(yù)方法特殊注意事項(xiàng)壓力性損傷概述1.01指由于壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚和/或皮下組織的局部損傷，通常發(fā)生于骨隆突處，也可能與醫(yī)療器械或其他物體壓迫有關(guān)。國(guó)際指南已用"壓力性損傷"替代舊稱"壓瘡"。壓力性損傷定義02垂直壓力導(dǎo)致局部組織缺血缺氧，當(dāng)壓力超過毛細(xì)血管閉合壓(32mmHg)并持續(xù)2小時(shí)以上時(shí)，細(xì)胞開始窒息死亡。剪切力會(huì)扭曲血管結(jié)構(gòu)，摩擦力則破壞表皮屏障。核心機(jī)制03壓力性損傷是垂直壓力(主要因素)、剪切力(半臥位時(shí)重力下滑產(chǎn)生)、摩擦力(拖拽皮膚時(shí)產(chǎn)生)和潮濕(削弱皮膚抵抗力)共同作用的結(jié)果。四力聯(lián)合作用04從微循環(huán)障礙→局部缺血→炎性反應(yīng)→細(xì)胞壞死→潰瘍形成，整個(gè)過程可能僅需2-6小時(shí)，但愈合需數(shù)周至數(shù)月。病理進(jìn)程定義與發(fā)生機(jī)制高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別包括昏迷患者、脊髓損傷患者、骨折固定患者、重癥監(jiān)護(hù)患者等無法自主翻身的人群，其風(fēng)險(xiǎn)較常人高8-10倍。活動(dòng)受限者糖尿病患者(微循環(huán)障礙)、低蛋白血癥患者(組織修復(fù)能力差)、貧血患者(氧輸送不足)等，傷口愈合能力顯著降低。代謝異常人群老年人(皮膚萎縮變薄)、肥胖者(壓力增大)、消瘦者(骨突明顯)、水腫患者(組織灌注不良)等具有典型解剖學(xué)風(fēng)險(xiǎn)特征。特殊生理狀態(tài)早期干預(yù)關(guān)鍵：1期損傷通過減壓措施可逆轉(zhuǎn)，延誤處理將導(dǎo)致組織壞死。敷料選擇差異：2期適用水膠體保持濕潤(rùn)環(huán)境，3期需負(fù)壓治療控制感染。營(yíng)養(yǎng)支持要點(diǎn)：每日需1.2-1.5g/kg蛋白質(zhì)，補(bǔ)充鋅和維生素C促進(jìn)愈合。多學(xué)科協(xié)作：4期損傷涉及骨骼暴露時(shí)需外科、營(yíng)養(yǎng)科聯(lián)合處理。動(dòng)態(tài)評(píng)估原則：不可分期損傷需清創(chuàng)后重新分級(jí)，深部損傷可能快速惡化。分期臨床表現(xiàn)護(hù)理措施1期局部皮膚發(fā)紅不褪色每2小時(shí)翻身，使用減壓敷料2期淺表潰瘍或水皰清創(chuàng)后使用水膠體敷料3期皮下脂肪暴露外科清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓治療4期肌肉/骨骼暴露多學(xué)科協(xié)作，可能需皮瓣移植不可分期創(chuàng)面被腐肉覆蓋清除壞死組織后評(píng)估常見部位與分類科學(xué)預(yù)防措施2.臥床患者翻身頻率每2小時(shí)需改變一次體位，夜間可延長(zhǎng)至3小時(shí)，但需確保骨突部位完全減壓。翻身時(shí)采用30度側(cè)臥位，避免90度側(cè)臥導(dǎo)致髖部直接受壓。坐輪椅者需每15-30分鐘抬臀一次，每次持續(xù)3-5秒，通過短暫懸空臀部減輕坐骨結(jié)節(jié)壓力。抬臀時(shí)可借助扶手或輪椅扶手完成動(dòng)作。翻身時(shí)需整體抬空身體，避免拖拽或摩擦皮膚，防止剪切力損傷。側(cè)臥時(shí)用三角枕支撐背部，雙腿間放置軟枕分散壓力。建立翻身記錄表，記錄時(shí)間、體位及皮膚狀況，確保護(hù)理措施落實(shí)到位，尤其對(duì)昏迷或活動(dòng)受限患者更為重要。輪椅使用者減壓動(dòng)作翻身技巧記錄與監(jiān)督定時(shí)體位變換（每2小時(shí)翻身/輪椅每15-30分鐘抬臀）肥胖患者可適當(dāng)增大傾斜角度至40度，消瘦患者需減小至20度，并增加檢查頻率。特殊人群調(diào)整30度側(cè)臥位能將體重均勻分布，減少髖部、肩部等骨突部位壓力，相比90度側(cè)臥可降低局部壓強(qiáng)50%以上。30度側(cè)臥優(yōu)勢(shì)頭部與脊柱保持自然對(duì)齊，雙膝間墊軟枕避免骨突接觸，足跟懸空（如用軟枕支撐），床頭抬高不超過30度以減少骶尾部剪切力。體位擺放要點(diǎn)避免局部長(zhǎng)期受壓（30度側(cè)臥替代90度側(cè)臥）交替充氣式床墊通過周期性改變氣囊壓力，分散體壓并促進(jìn)血液循環(huán)，適用于長(zhǎng)期臥床的高?；颊摺?dòng)態(tài)減壓床墊高密度泡沫墊或凝膠墊能穩(wěn)定分散壓力，適合輪椅坐墊或局部骨突保護(hù)（如足跟、肘部），避免使用中空橡膠圈以防周圍組織缺血。靜態(tài)減壓材料三角枕用于維持側(cè)臥角度，減壓貼保護(hù)易損部位（如骶尾部），電動(dòng)升降床輔助體位變換，減少護(hù)理人員操作強(qiáng)度。輔助工具選擇定期檢查減壓工具是否破損、變形或漏氣，清潔時(shí)避免使用腐蝕性消毒劑，保持表面干燥以防皮膚潮濕。日常維護(hù)要求使用專業(yè)減壓工具（交替充氣墊/高密度泡沫墊）皮膚保護(hù)與管理3.系統(tǒng)性檢查流程采用頭到腳順序檢查骨突部位（枕部、肩胛、骶尾、足跟等），深膚色者需結(jié)合觸診判斷局部溫度、硬度變化，彌補(bǔ)視覺差異。對(duì)發(fā)紅區(qū)域進(jìn)行指壓變白試驗(yàn)，若30分鐘后仍不消退提示早期損傷，深膚色者需觀察與周圍皮膚的色差或紫紺表現(xiàn)。重點(diǎn)檢查鼻氧管、導(dǎo)聯(lián)線、頸托等器械壓迫處皮膚，避免忽略非骨突部位的器械相關(guān)損傷。建立皮膚評(píng)估表記錄每日變化，拍照存檔（需患者同意）便于對(duì)比觀察進(jìn)展，尤其關(guān)注紅斑擴(kuò)大或顏色加深。發(fā)熱、水腫或制動(dòng)患者需增加檢查頻次至每4小時(shí)一次，潮濕環(huán)境（如失禁后）需立即復(fù)查受壓部位。指壓試驗(yàn)驗(yàn)證動(dòng)態(tài)記錄對(duì)比高危時(shí)段加強(qiáng)監(jiān)測(cè)醫(yī)療器械接觸區(qū)每日皮膚檢查要點(diǎn)（骨突部位/膚色深者觸診）使用pH5.5-6.5的弱酸性清潔劑，禁止含酒精、皂基成分，水溫控制在37-40℃避免燙傷敏感皮膚。清潔劑選擇標(biāo)準(zhǔn)尿便污染后5分鐘內(nèi)用棉柔巾蘸洗，動(dòng)作輕柔呈“按壓式”清潔，禁忌來回擦拭加重摩擦損傷。失禁后緊急處理清潔后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺或透明質(zhì)酸的潤(rùn)膚霜，尤其針對(duì)干燥脫屑區(qū)域，每日至少2次維持皮膚屏障。保濕劑應(yīng)用時(shí)機(jī)會(huì)陰部可噴涂液體敷料形成保護(hù)膜，足跟等易裂部位使用尿素軟膏（10%-20%濃度）深層滋潤(rùn)。特殊部位防護(hù)清潔與保濕規(guī)范（溫和清潔/潤(rùn)膚霜防干燥）減少摩擦與剪切力（正確搬運(yùn)技巧/平整床鋪）使用三角枕支撐背部保持30度傾斜，完全側(cè)臥90度會(huì)增加髖部壓力，半臥位需限制床頭抬高≤30度。30度側(cè)臥體位雙人協(xié)作時(shí)采用“一托頸肩二托臀腿”手法，全程保持患者身體軸線一致，避免拖拽產(chǎn)生剪切傷。抬離式搬運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)每日檢查床單平整度，使用無痕縫合的純棉材質(zhì)，禁止遺留食物碎屑或醫(yī)療管線壓痕。床單位管理規(guī)范營(yíng)養(yǎng)支持策略4.關(guān)鍵營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充（蛋白質(zhì)/維生素C）蛋白質(zhì)攝入：每日需保證1.2-1.5g/kg體重的優(yōu)質(zhì)蛋白（如乳清蛋白、魚肉、豆類），促進(jìn)組織修復(fù)與膠原合成。維生素C補(bǔ)充：每日建議攝入100-200mg（如柑橘類、獼猴桃），增強(qiáng)毛細(xì)血管強(qiáng)度，加速傷口愈合。鋅與抗氧化劑協(xié)同作用：補(bǔ)充鋅（牡蠣、堅(jiān)果）及維生素E，減少氧化應(yīng)激，維持皮膚屏障功能。基礎(chǔ)補(bǔ)水量每日飲水應(yīng)達(dá)1500毫升以上，維持淡黃色尿液狀態(tài)。臥床患者可使用吸管杯少量多次飲水，脫水會(huì)導(dǎo)致組織灌注不足，必要時(shí)需靜脈補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂。飲水方式優(yōu)化對(duì)于行動(dòng)不便患者，建議設(shè)定定時(shí)飲水提醒，分6-8次完成全天量。避免一次性大量飲水增加心臟負(fù)擔(dān)，冬季可適當(dāng)飲用溫?zé)崴龠M(jìn)血液循環(huán)。特殊狀況調(diào)整發(fā)熱患者每升高1℃體溫需額外增加200ml補(bǔ)液量。合并心腎功能不全者需在醫(yī)生指導(dǎo)下調(diào)整入量，監(jiān)測(cè)24小時(shí)尿量和體重變化。液體類型選擇以白開水為主，可交替飲用淡綠茶、椰子水等富含電解質(zhì)的飲品。限制咖啡、濃茶等利尿飲品，酒精類飲料絕對(duì)禁忌。01020304水分?jǐn)z入管理（充足飲水促進(jìn)循環(huán)）血糖控制優(yōu)先選擇低升糖指數(shù)食材如燕麥、全麥面包，將碳水比例控制在40%-50%。每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖，避免血糖波動(dòng)超過11.1mmol/L影響傷口愈合。熱量精準(zhǔn)分配通過橄欖油、堅(jiān)果補(bǔ)充能量時(shí)需計(jì)入全天熱量，建議30%來自優(yōu)質(zhì)脂肪。合并肥胖者需保持500kcal/日負(fù)平衡，但蛋白質(zhì)攝入不得低于每公斤體重1g。并發(fā)癥預(yù)防糖尿病足患者需額外補(bǔ)充維生素B族改善神經(jīng)代謝，增加含硫氨基酸（蛋氨酸、胱氨酸）攝入促進(jìn)角質(zhì)層修復(fù)。腎功能異常者需采用低蛋白飲食方案（0.6-0.8g/kg）。特殊人群營(yíng)養(yǎng)方案（糖尿病飲食注意）護(hù)理干預(yù)方法5.生理鹽水優(yōu)先生理鹽水與人體滲透壓一致，沖洗時(shí)無刺激性，適合開放性傷口的初期清潔，可配合無菌棉球輕柔擦拭，避免損傷新生組織。禁用刺激性消毒劑避免使用酒精、碘伏等強(qiáng)刺激性液體，此類物質(zhì)會(huì)破壞創(chuàng)面微環(huán)境，延緩愈合進(jìn)程，尤其對(duì)已破潰的傷口可能引發(fā)劇烈疼痛。水溫與壓力控制若使用清水沖洗，水溫需接近體溫（35-37℃），水流壓力適中，避免高壓沖洗導(dǎo)致創(chuàng)面二次損傷或污染物嵌入深層組織。傷口清潔原則（避免熱水燙傷/禁用刺激物）促進(jìn)循環(huán)措施（安全范圍內(nèi)活動(dòng)）臥床患者每2小時(shí)翻身一次，采用30度側(cè)臥位（輔以枕頭支撐），避免90度側(cè)臥直接壓迫骨突部位。坐輪椅者需每15-30分鐘抬臀減壓。定時(shí)體位調(diào)整協(xié)助患者進(jìn)行關(guān)節(jié)屈伸、肌肉按摩（如紅花油按摩受壓部位），促進(jìn)血流；鼓勵(lì)患者在能力范圍內(nèi)做踝泵運(yùn)動(dòng)或上肢伸展，增強(qiáng)自主循環(huán)能力。被動(dòng)與主動(dòng)活動(dòng)結(jié)合已出現(xiàn)紅腫或破潰的壓瘡部位禁止熱敷或用力按摩，僅限周圍健康皮膚輕柔護(hù)理，防止損傷擴(kuò)大。熱敷與按摩禁忌交替充氣式床墊：通過周期性氣壓變化分散壓力，適用于長(zhǎng)期臥床的中重度風(fēng)險(xiǎn)患者，需定期檢查氣囊功能是否正常。高密度泡沫墊：經(jīng)濟(jì)實(shí)用的靜態(tài)減壓方案，厚度需≥5cm，密度≥40kg/m3，注意避免使用中空橡膠圈類產(chǎn)品（可能加重周圍組織缺血）。分區(qū)減壓設(shè)計(jì)：坐墊應(yīng)具備臀部與大腿壓力分散功能，材質(zhì)選用記憶棉或凝膠復(fù)合層，避免硬質(zhì)材料增加剪切力。透氣性與清潔便利：優(yōu)先選擇防水透氣面料，便于清潔汗液或排泄物，降低潮濕環(huán)境導(dǎo)致的皮膚浸漬風(fēng)險(xiǎn)。定期檢查與更換：減壓設(shè)備使用3-6個(gè)月后需評(píng)估彈性衰減情況，及時(shí)更換失效產(chǎn)品。個(gè)體化適配：根據(jù)患者體重、活動(dòng)能力選擇輔具型號(hào)，肥胖患者需選用承重更強(qiáng)的定制化減壓方案。減壓床墊選擇坐墊選擇標(biāo)準(zhǔn)輔具使用注意事項(xiàng)專業(yè)輔具應(yīng)用（減壓床墊/坐墊選擇）特殊注意事項(xiàng)6.縮短翻身間隔水腫患者組織間隙液體增多導(dǎo)致局部壓力傳導(dǎo)異常，需將常規(guī)2小時(shí)翻身縮短至30-60分鐘/次，翻身時(shí)避免直接推拉水腫部位，采用翻身枕輔助減輕剪切力。分層減壓策略對(duì)四肢水腫者采用抬高肢體+彈性繃帶包扎減少靜脈淤血；軀干水腫者使用懸浮式氣墊床配合30°側(cè)臥位，避免仰臥時(shí)腹腔壓力傳導(dǎo)至腰骶部。營(yíng)養(yǎng)支持方案每日蛋白質(zhì)攝入增至1.5-2g/kg，優(yōu)先選擇支鏈氨基酸配方，同時(shí)補(bǔ)充谷氨酰胺促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，糾正低白蛋白血癥（<30g/L需靜脈補(bǔ)充人血白蛋白）。動(dòng)態(tài)壓力監(jiān)測(cè)惡病質(zhì)患者肌肉脂肪層薄弱，骨突處更易受壓缺血，建議使用智能壓力監(jiān)測(cè)床墊實(shí)時(shí)顯示壓力分布，重點(diǎn)保護(hù)骶尾、股骨大轉(zhuǎn)子等區(qū)域，壓力閾值控制在32mmHg以下。高危人群加強(qiáng)防護(hù)（水腫/惡病質(zhì)患者）行為觀察記錄建立每日行為量表，記錄激越、拒食等應(yīng)激行為頻率，異常躁動(dòng)可能提示疼痛性壓瘡發(fā)生，需立即檢查隱蔽部位（如臀溝、足跟內(nèi)側(cè)）。環(huán)境壓力調(diào)控布置單人間減少人際沖突刺激，墻面懸掛夜光鐘表維持時(shí)間定向力，床單元安裝壓力報(bào)警器提醒護(hù)理人員及時(shí)干預(yù)。非藥物干預(yù)實(shí)施蒙臺(tái)梭利認(rèn)知訓(xùn)練活動(dòng)分散注意力，配合音樂療法降低皮質(zhì)醇水平，避免約束帶使用導(dǎo)致掙扎摩擦。010203認(rèn)知障礙患者管理（精神壓力監(jiān)測(cè)）教會(huì)家屬使用透明壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估盤，每日檢查時(shí)按壓骨突處皮膚，發(fā)白反應(yīng)超過3秒不恢復(fù)提示微循環(huán)障礙，需立即減壓并就醫(yī)。皮膚檢查技巧示范正確翻身手法（一手托肩一手托髖