2026年社區(qū)醫(yī)師實操考核試題及答案情境：社區(qū)門診，68歲男性，主訴“咳嗽伴黃痰4天，發(fā)熱1天”。既往COPD、高血壓。查體：T38.6℃，P102次/分，R24次/分，BP148/92mmHg，SpO?91%（未吸氧）。肺部聽診雙下肺濕啰音。任務(wù)1.1完成成人靜脈采血+血氣分析采血（8分）操作區(qū)已備：止血帶、碘伏、棉簽、21G直針、肝素化血氣針、真空采血管（紫頭、紅頭、灰頭）、敷貼、利器盒?？忌鞒膛c評分要點：1.核對醫(yī)囑、腕帶、姓名、出生日期（0.5分）。2.洗手+戴手套，評估穿刺點（避開橈側(cè)10cm內(nèi)瘺、皮疹、瘢痕）（0.5分）。3.選取肘窩貴要靜脈，消毒2遍，直徑≥5cm，待干（1分）。4.止血帶距穿刺點上方5–6cm，時間≤1min（0.5分）。5.先采靜脈血：紫頭1mL（血常規(guī)）、紅頭3mL（生化）、灰頭2mL（血糖）；換血氣針，30°角入橈動脈，見搏動回血即停，采血1mL，立即排氣泡，橡皮塞封閉（2分）。6.拔針后干棉簽按壓≥5min，橈動脈≥10min，貼敷貼（0.5分）。7.標注采血時間、吸氧濃度、體溫，15min內(nèi)送檢（0.5分）。8.醫(yī)療垃圾分類，利器盒閉合（0.5分）。9.口述：“若血氣PaO?＜55mmHg或PaCO?＞50mmHg，考慮AECOPDⅡ型呼衰，需住院?！保?分）標準答案與常見錯誤解析：錯誤A：用7號頭皮針采血氣→溶血扣分；錯誤B：未排氣泡→PO?假性升高；錯誤C：止血帶＞2min→K?升高；錯誤D：穿刺前未問Allen試驗→可能遺漏側(cè)支循環(huán)障礙。任務(wù)1.2開具社區(qū)初始處方并用藥教育（12分）要求：基于上述資料，在“社區(qū)門診電子處方系統(tǒng)”完成處方，并向SP解釋?？忌柰瓿桑?.處方條目：a.阿莫西林–克拉維酸0.457gbid×7天（0.5分）b.左氧氟沙星0.5gqd×7天（0.5分）c.布地奈德福莫特羅160/4.5μg2吸bid（0.5分）d.沙丁胺醇氣霧劑200μg必要時q6h（0.5分）e.對乙酰氨基酚0.5g發(fā)熱時（0.5分）2.系統(tǒng)點擊“過敏史”：確認青霉素皮試陰性記錄（1分）。3.藥物相互作用警示：左氧氟沙星與降壓藥用，需監(jiān)測QT（1分）。4.打印處方后，對SP交代：“①阿莫西林克拉維酸飯后服，若皮疹、腹瀉立即停藥；②左氧氟沙星每日固定時間，避免日光直曬；③吸入劑用后漱口，防口腔念珠菌；④若呼吸困難加重或神志改變，立即回診?！保奎c1分，共4分）5.記錄隨訪計劃：3天后電話隨訪體溫、痰色（1分）。6.完成SOAP記錄：S、O、A、P四項內(nèi)容完整（2分）。答案解析：AECOPD抗菌指征為“膿痰+呼吸困難加重”，本例符合。選擇阿莫西林–克拉維酸覆蓋常見菌（肺炎鏈球菌、卡他莫拉、流感嗜血），左氧氟沙星針對耐藥肺炎球菌及胞內(nèi)菌。兩藥聯(lián)用屬“雙覆蓋”策略，療程7天可減少耐藥。布地奈德福莫特羅含ICS+LABA，可快速緩解氣道炎癥。對乙酰氨基酚避免NSAIDs致水鈉潴留。SOAP中A需寫“急性細菌性支氣管炎合并COPD急性加重，高血壓2級”；P需含“評估是否需要無創(chuàng)通氣”?！诙荆杭本燃寄埽?5分）——————————情境：小區(qū)籃球場，35歲男性突然倒地，目擊者呼“他抽搐后沒反應(yīng)了”。任務(wù)2.1單人CPR（高質(zhì)量）+AED（10分）環(huán)境安全確認→拍打雙肩→“先生您怎么了”→無反應(yīng)→呼救120并取AED（1分）。檢查呼吸：≤10s，無正常呼吸（僅嘆息樣）（1分）。立即胸外按壓：兩乳頭連線中點，深度5–6cm，頻率100–120次/分，回彈完全，按壓占比≥60%（2分）。30次按壓后開放氣道（仰頭抬頦），人工呼吸2次，每次1s，胸廓抬起（1分）。比例30:2，5個循環(huán)≤2min（1分）。AED到達：開機→貼電極（右鎖骨下+左腋前線第五肋）→停止按壓→“正在分析心律”→提示室顫→充電200J→“所有人離開”→放電（1分）。立即繼續(xù)按壓，口述：“每2min復評心律，可給腎上腺素1mgiv每3–5min一次，胺碘酮300mgiv一次?！保?分）全程未中斷按壓＞10s（2分）。任務(wù)2.2建立骨髓腔通路（IO）（5分）物品：EZ-IO電動鉆、15G、45mm針、0.9%氯化鈉10mL、利多卡因1%5mL。定位：脛骨粗隆內(nèi)側(cè)2cm平坦骨面（0.5分）。消毒鋪巾，垂直進針，突破感+直立不倒（1分）。抽得骨髓液，先沖5mL鹽水，無阻力（0.5分）。推注利多卡因1mg/kg局麻（0.5分）。接輸液加壓袋，流速達原靜脈的1/3（0.5分）。固定，貼日期時間（0.5分）。口述：“IO可輸注晶體、血制品、藥物，24h內(nèi)需拔除，防骨髓炎。”（1分）記錄穿刺部位、并發(fā)癥（0.5分）。任務(wù)2.3急性過敏反應(yīng)處置（10分）SP：女性，26歲，肌注青霉素后5min，全身蕁麻疹、聲音嘶啞、BP70/40mmHg?？忌?.立即停藥，呼叫幫助（0.5分）。2.0.1%腎上腺素0.3mg肌注（大腿前外側(cè)）（1分）。3.建立靜脈通路，快速補液0.9%氯化鈉20mL/kg（1分）。4.高流量氧6–8L/min面罩（0.5分）。5.監(jiān)測BP、SpO?、ECG（0.5分）。6.2min后重復腎上腺素，累計3次仍低血壓→啟動多巴胺泵（5–15μg/kg/min）（1分）。7.霧化吸入腎上腺素1mg+3mLNS緩解喉頭水腫（1分）。8.靜脈推注甲強龍40mg+雷尼替丁50mg（1分）。9.記錄搶救時間軸，每2min評估（0.5分）。10.病情穩(wěn)定后，填寫“藥物不良反應(yīng)報告卡”，告知患者終身禁用β-內(nèi)酰胺類，并佩戴警示腕帶（3分）。答案解析：腎上腺素為一線，肌注吸收快，靜推僅用于心臟停搏。多巴胺需中心靜脈置管，外滲可致壞死。霧化腎上腺素通過局部收縮血管減輕水腫，與全身用藥不沖突。記錄時間軸可證明“黃金1h”內(nèi)完成搶救?！谌荆汗残l(wèi)生與家醫(yī)簽約（15分）——————————情境：你中心轄區(qū)常住人口1.2萬，2025年高血壓規(guī)范管理率僅58%，糖尿病63%，老年人健康體檢率52%。市衛(wèi)健委要求2026年三項指標均≥75%。任務(wù)3.1制定針對性干預(yù)計劃（8分）考生現(xiàn)場在電腦打開Excel，10min內(nèi)完成：1.數(shù)據(jù)透視：列出18個社區(qū)網(wǎng)格，標紅＜60%的網(wǎng)格（1分）。2.目標分解：使用“差距=（現(xiàn)患數(shù)×75%－已管數(shù)）/12月”計算每月需新增管理人數(shù)（1分）。3.資源匹配：列出3支流動體檢隊、2個家庭醫(yī)生團隊、1輛移動CT車排班（1分）。4.干預(yù)策略：a.高危人群：BMI≥24或FHx陽性，免費OGTT+ABI篩查（0.5分）。b.已管患者：彩色藥盒+短信提醒+親屬同步APP（0.5分）。c.老年人：聯(lián)合居委會發(fā)“健康體檢入場券”，持券可領(lǐng)5kg大米（0.5分）。d.失能老人：家醫(yī)+護士+社工“三師共管”，每月上門（0.5分）。5.質(zhì)量考核：隨機電話核查20%，虛假管理扣團隊績效20%（0.5分）。6.預(yù)算：大米3000袋×20元=6萬，耗材4萬，合計10萬，申請區(qū)財政專項（0.5分）。7.時間節(jié)點：3月完成宣傳，6月完成體檢，9月完成評估，12月達標（1分）。8.風險預(yù)案：若6月進度＜50%，啟動“白名單”重點人群二次入戶（1分）。任務(wù)3.2家醫(yī)簽約情景溝通（7分）SP：52歲快遞員，血壓146/88mmHg，不愿簽約，理由“沒時間、怕花錢”?？忌?.先共情：“您每天奔波，最擔心什么？”SP答“怕中風，不能干活”。（1分）2.算經(jīng)濟賬：“簽約服務(wù)費12元/年，送價值200元體檢，若住院可優(yōu)先床位，醫(yī)保多報5%。”（1分）3.時間承諾：“可在快遞站點等候間隙測血壓，我們護士上門，3min完成。”（1分）4.提供證據(jù)：“去年簽約居民腦卒中下降18%，這是區(qū)疾控中心數(shù)據(jù)?！保?分）5.使用“默認選項”技巧：“我把表填好，您只需簽個名，明年可自由退出?！保?分）6.現(xiàn)場完成電子簽約，綁定健康碼，預(yù)約下周三上午7:30站點體檢（2分）。答案解析：公共衛(wèi)生計劃需SMART原則，指標量化、時間明確。經(jīng)濟激勵+情感共鳴可快速提高簽約率。移動CT車可一次性完成肺癌早篩，提高居民獲得感?！谒恼荆褐嗅t(yī)適宜技術(shù)（20分）——————————情境：65歲女性，右膝骨關(guān)節(jié)炎VAS6分，拒絕手術(shù)，要求中醫(yī)治療。任務(wù)4.1辨證與選穴（5分）考生：1.望診：膝部微腫、舌淡胖有齒痕、苔白膩（0.5分）。2.問診：上下樓痛重，遇冷加重，得熱痛減（0.5分）。3.切診：脈沉細，髕周壓痛（0.5分）。4.辨證：膝痹病–肝腎不足、寒濕痹阻證（1分）。5.選穴：內(nèi)外膝眼、陽陵泉、足三里、三陰交、阿是、腎俞（每穴0.5分，共3分）。任務(wù)4.2操作：溫針+拔罐（10分）1.體位：仰臥屈膝30°，墊高腘窩（0.5分）。2.針具：0.30mm×40mm一次性毫針，75%酒精消毒（0.5分）。3.進針：內(nèi)外膝眼透刺，提插得氣，患者酸麻為度（1分）。4.溫針：剪2cm艾段插針柄，距皮膚3cm，防燙傷（1分）。5.拔罐：針后在髕周走罐，留罐5min，膚紅為度（1分）。6.起針后干棉球按壓，檢查無出血，貼無菌敷料（0.5分）。7.量表復評：VAS降至3分（0.5分）。8.醫(yī)囑：“24h勿洗澡，忌生冷，每日股四頭肌等長收縮鍛煉3組×10次。”（1分）9.記錄：穴位、艾段數(shù)、皮膚反應(yīng)、VAS變化（1分）。10.安全：備5%葡萄糖液+腎上腺素，防暈針（1分）。11.收費：溫針4穴×15元+走罐20元，醫(yī)保報銷70%（1分）。12.隨訪：1周后復診，若無效加用雷火灸（1分）。任務(wù)4.3開具中藥顆粒處方（5分）證型：寒濕痹阻。方藥：獨活寄生湯加減。獨活10g、桑寄生15g、秦艽10g、細辛3g、桂枝10g、川芎10g、牛膝15g、杜仲10g、當歸10g、白芍15g、甘草6g、土茯苓20g、雞血藤20g。7劑，每日1劑，水沖服。加減：若腫脹明顯加澤瀉15g、薏苡仁30g；痛甚加制川烏6g（先煎）。劑量換算：1g顆粒=3g飲片，共214g顆粒，分14袋。藥師復核：細辛≤3g/日，超量需雙簽字；制川烏需另包先煎30min?；颊呓逃猴埡蟀胄r服用，忌綠豆、蘿卜；出現(xiàn)唇麻立即停藥就診。煎法卡片：附贈“先煎、后下、烊化”二維碼視頻。答案解析：溫針通過艾熱傳導，改善局部微循環(huán)，降低IL-1β水平。走罐負壓刺激筋膜，促進透明質(zhì)酸分泌，增加關(guān)節(jié)潤滑。獨活寄生湯中杜仲、桑寄生調(diào)節(jié)MMP-3，抑制軟骨降解。顆粒劑保證一致性，減少煎藥誤差?！谖逭荆郝圆〗】倒芾戆咐?0分）——————————情境：家醫(yī)團隊隨訪檔案，58歲男性，2型糖尿病12年，BMI31kg/m2，F(xiàn)PG9.2mmol/L，HbA?c8.7%，尿ACR45mg/mmol，eGFR68mL/min，雙足10g單絲陰性，眼底照相提示中度NPDR。目前用藥：二甲雙胍0.5gbid，格列美脲2mgqd，阿托伐他汀20mgqn，貝那普利10mgqd。任務(wù)5.1調(diào)整降糖方案并說明依據(jù)（8分）考生：1.評估：患者肥胖、CKDG2A3、已用二甲雙胍+磺脲，HbA?c未達標（＜7%）（1分）。2.停用格列美脲：磺脲增加低血糖及體重（0.5分）。3.二甲雙胍增至1gbid，若eGFR＜45停用（0.5分）。4.加用GLP-1RA利拉魯肽0.6mgscqd，每周增0.6mg至1.8mg（1分）。5.理由：a.減重3–5kg，降低收縮壓3–5mmHg（0.5分）。b.減少MACE13%，優(yōu)于安慰劑（LEADER研究）（0.5分）。c.不依賴腎功能，對ACR有改善（0.5分）。6.監(jiān)測：首月每周空腹+餐后血糖，3個月復測HbA?c、ACR（0.5分）。7.不良反應(yīng)：惡心、嘔吐，建議小量多餐，慢速滴定（0.5分）。8.費用：利拉魯肽醫(yī)保乙類，自付30%，月費用約260元（0.5分）。9.記錄：在“糖尿病分級診療系統(tǒng)”勾選“GLP-1RA使用指征”，自動生成隨訪表（1分）。10.若3個月HbA?c仍＞7%，再加SGLT2i恩格列凈10mgqd，雙重排糖（1分）。任務(wù)5.2制定運動處方（5分）FITT原則：Frequency：每周5次（2次抗阻+3次有氧）（0.5分）。Intensity：中等強度，靶心率=（220－58）×60%=98次/分（0.5分）。Time：有氧30min/次，抗阻20min/次（0.5分）。Type：快走+彈力帶深蹲、硬拉（0.5分）。注意事項：1.避免空腹運動，餐后90min開始（0.5分）。2.雙足每日自檢，穿白色棉襪便于發(fā)現(xiàn)血跡（0.5分）。3.運動時攜帶“糖尿病救助卡”，含姓名、用藥、家屬電話（0.5分）。4.若血糖＜5.6mmol/L，先補糖15g；＞13.9mmol/L且酮體陽性暫停（0.5分）。5.記錄運動日志，用微信小程序“糖步”同步至家醫(yī)端（0.5分）。6.3個月復測靜息心率、腰圍、ACR，評估療效（0.5分）。任務(wù)5.3并發(fā)癥篩查計劃（4分）1.眼底：中度NPDR，半年復查眼底照相，若進展至重度，轉(zhuǎn)激光（1分）。2.腎：ACR45mg/mmol，屬微量白蛋