PAGE手術(shù)室手衛(wèi)生規(guī)范制度一、總則1.目的為加強(qiáng)手術(shù)室醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制手術(shù)室感染，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本手衛(wèi)生規(guī)范制度。2.適用范圍本制度適用于手術(shù)室全體工作人員，包括手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室技師等。3.定義（1）手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（2）洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（3）衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。（4）外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。二、手衛(wèi)生管理組織與職責(zé)1.管理組織成立手術(shù)室手衛(wèi)生管理小組，由手術(shù)室護(hù)士長擔(dān)任組長，各手術(shù)間組長為成員。2.職責(zé)（1）組長職責(zé)負(fù)責(zé)制定手術(shù)室手衛(wèi)生工作計(jì)劃和目標(biāo)，組織實(shí)施手衛(wèi)生規(guī)范制度，定期檢查和評(píng)估手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)措施。（2）成員職責(zé)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范制度，落實(shí)各項(xiàng)手衛(wèi)生措施。協(xié)助組長開展手衛(wèi)生宣傳教育和培訓(xùn)工作，提高手術(shù)室工作人員對(duì)手衛(wèi)生的認(rèn)識(shí)和依從性。發(fā)現(xiàn)違反手衛(wèi)生規(guī)范制度的行為及時(shí)制止，并向組長報(bào)告。三、洗手與衛(wèi)生手消毒1.洗手與衛(wèi)生手消毒指征（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。2.洗手方法（1）采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。（2）取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。（3）認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為：掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓。手心對(duì)手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行。掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓。右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行。必要時(shí)增加對(duì)手腕的清洗。（4）在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。3.衛(wèi)生手消毒方法（1）取適量的速干手消毒劑于掌心。（2）嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，揉搓至雙手干燥。四、外科手消毒1.外科手消毒指征進(jìn)行外科手術(shù)前。2.外科手消毒方法（1）洗手方法先按普通洗手方法清洗雙手。用無菌刷蘸取適量清潔劑，按前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲順序徹底刷洗，每側(cè)手臂刷手時(shí)間不少于3分鐘，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂及肘上10cm。用無菌巾從手向肘部擦干，先擦干雙手，然后依次擦干前臂、肘部。（2）消毒方法取適量的外科手消毒劑于掌心，按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓，揉搓至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1/3都充分濕潤，直至消毒劑干燥。外科手消毒過程中應(yīng)保持手指朝上，使手的位置高于肘部，避免水倒流至手部。消毒后的雙手應(yīng)保持拱手姿勢(shì)，自然干燥，避免再次接觸未經(jīng)消毒的物品。五、手衛(wèi)生設(shè)施與用品要求1.洗手設(shè)施（1）手術(shù)室應(yīng)配備非手觸式水龍頭，數(shù)量應(yīng)滿足手術(shù)間及工作人員的需求。（2）應(yīng)配備清潔、干燥的手衛(wèi)生專用擦手紙巾或干手器。干手器應(yīng)定期清潔、維護(hù)，確保正常運(yùn)行。（3）洗手池應(yīng)每日清潔，定期消毒，保持清潔衛(wèi)生，無污垢、無積水。2.手消毒劑（1）應(yīng)選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的手消毒劑，其消毒效果應(yīng)符合《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求。（2）手消毒劑應(yīng)具有良好的殺菌效果，對(duì)皮膚刺激性小，易揮發(fā)，無異味，不影響手術(shù)操作。（3）手消毒劑應(yīng)定期更換，確保其有效性。（4）盛放手消毒劑的容器應(yīng)保持清潔，定期消毒，每周至少清潔消毒一次。3.外科手消毒設(shè)施（1）應(yīng)配備專用的外科洗手池，位置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。（2）外科洗手池應(yīng)每日清潔，定期消毒，保持清潔衛(wèi)生，無污垢、無積水。（3）應(yīng)配備無菌刷、無菌巾、外科手消毒劑等外科手消毒用品，且應(yīng)符合無菌要求。六、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)與監(jiān)督1.監(jiān)測(cè)方法（1）衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）規(guī)定的方法，定期對(duì)手術(shù)室工作人員的手進(jìn)行衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)采樣部位為雙手的掌心、指背、指縫、拇指和小指的屈面，共6個(gè)部位。（2）外科手消毒效果監(jiān)測(cè)按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）規(guī)定的方法，定期對(duì)手術(shù)室工作人員的手進(jìn)行外科手消毒效果監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)采樣部位為雙手的掌心、指背、指縫、拇指和小指的屈面，共6個(gè)部位。2.監(jiān)測(cè)頻率（1）衛(wèi)生手消毒效果監(jiān)測(cè)每月至少一次。（2）外科手消毒效果監(jiān)測(cè)每季度至少一次。3.監(jiān)督檢查（1）手術(shù)室護(hù)士長應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室工作人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，并做好記錄。（2）手衛(wèi)生管理小組應(yīng)定期對(duì)手術(shù)室手衛(wèi)生規(guī)范制度的執(zhí)行情況進(jìn)行全面檢查，對(duì)存在的問題進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施，并跟蹤落實(shí)。4.結(jié)果判定與處理（1）衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)結(jié)果判定衛(wèi)生手消毒監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10CFU/cm2。當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改，并重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至合格。（2）外科手消毒監(jiān)測(cè)結(jié)果判定外科手消毒監(jiān)測(cè)細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤2CFU/cm2。當(dāng)監(jiān)測(cè)結(jié)果不符合要求時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，采取針對(duì)性措施進(jìn)行整改，并重新進(jìn)行監(jiān)測(cè)，直至合格。（3）對(duì)違反手衛(wèi)生規(guī)范制度的個(gè)人，應(yīng)進(jìn)行批評(píng)教育，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。七、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定手術(shù)室手衛(wèi)生培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織手術(shù)室工作人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)和技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括手衛(wèi)生的重要性、手衛(wèi)生規(guī)范制度、洗手與衛(wèi)生手消毒方法、外科手消毒方法、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)等。2.培訓(xùn)方式（1）集中培訓(xùn)定期組織全體手術(shù)室工作人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行授課，講解手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和技能。（2）現(xiàn)場(chǎng)演示在手術(shù)室現(xiàn)場(chǎng)，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生操作方法進(jìn)行演示，讓工作人員直觀地了解正確的手衛(wèi)生操作流程。（3）案例分析通過分析手術(shù)室感染案例，讓工作人員深刻認(rèn)識(shí)到手衛(wèi)生的重要性，吸取教訓(xùn)，提高手衛(wèi)生的依從性。3.培訓(xùn)記錄每次培訓(xùn)應(yīng)做好記錄，包括培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員、培訓(xùn)效果評(píng)估等。培訓(xùn)記錄應(yīng)妥善保存，以備查閱。4.教育宣傳（1）在手術(shù)室顯著位置張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)，宣傳手衛(wèi)生的重要性和正確的手衛(wèi)生方法。（2）利用手術(shù)室內(nèi)部通訊工具，定期向工作人員發(fā)送手衛(wèi)生相關(guān)知識(shí)和信息，強(qiáng)化手衛(wèi)生意識(shí)。八、獎(jiǎng)懲制度1.獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范制度，手衛(wèi)生執(zhí)行情況良好的個(gè)人，給予表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。獎(jiǎng)勵(lì)方式包括通報(bào)表揚(yáng)、獎(jiǎng)金獎(jiǎng)勵(lì)、晉升優(yōu)先等。2.懲罰對(duì)違反