PAGE衛(wèi)生院感染管理各項(xiàng)制度一、總則1.目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。2.適用范圍本制度適用于本院全體工作人員、患者及陪護(hù)人員。3.基本原則遵循預(yù)防為主、分級(jí)負(fù)責(zé)、科學(xué)管理、持續(xù)改進(jìn)的原則，采取有效措施，降低醫(yī)院感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。二、組織管理1.感染管理委員會(huì)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人、臨床科室主任等組成。負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、制度和流程，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問(wèn)題。2.感染管理部門(mén)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專(zhuān)職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理的日常工作。具體職責(zé)包括：監(jiān)測(cè)、監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)、考核等。3.科室感染管理小組各臨床科室成立感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)及兼職監(jiān)控員為成員。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和報(bào)告醫(yī)院感染病例，采取有效措施控制感染的傳播。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1.病例監(jiān)測(cè)建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)制度，臨床科室醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷和報(bào)告醫(yī)院感染病例。感染管理部門(mén)定期對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總、分析，查找感染原因，采取針對(duì)性措施。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌效果達(dá)標(biāo)。4.抗生素使用監(jiān)測(cè)定期對(duì)醫(yī)院抗生素使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析抗生素使用的合理性，控制抗生素的不合理使用。四、消毒隔離1.消毒管理制度制定消毒隔離制度，明確消毒方法、消毒范圍、消毒頻次等要求。工作人員嚴(yán)格按照制度進(jìn)行消毒操作。2.隔離措施對(duì)感染患者或疑似感染患者采取隔離措施，防止感染的傳播。隔離區(qū)域標(biāo)識(shí)明確，防護(hù)用品配備齊全。3.無(wú)菌技術(shù)操作醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，確保醫(yī)療安全。4.醫(yī)療廢物管理按照醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集、運(yùn)送、貯存和處置，防止醫(yī)療廢物污染環(huán)境。五、手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施在各科室、病房等區(qū)域配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手裝置、洗手液、干手用品等。2.手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范進(jìn)行洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒。在接觸患者前后、進(jìn)行無(wú)菌操作前后等情況下，必須進(jìn)行手衛(wèi)生。六、醫(yī)療器械與設(shè)備管理1.采購(gòu)與驗(yàn)收醫(yī)療器械與設(shè)備的采購(gòu)應(yīng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求，嚴(yán)格進(jìn)行驗(yàn)收，確保產(chǎn)品質(zhì)量。2.清潔與消毒對(duì)醫(yī)療器械與設(shè)備進(jìn)行定期清潔、消毒，根據(jù)不同情況選擇合適的消毒方法。3.維護(hù)與保養(yǎng)建立醫(yī)療器械與設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度，定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)，確保設(shè)備正常運(yùn)行。4.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)對(duì)消毒滅菌后的醫(yī)療器械與設(shè)備進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)，合格后方可使用。七、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械管理1.采購(gòu)與使用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械必須從合法渠道采購(gòu)，嚴(yán)格按照規(guī)定使用，不得重復(fù)使用。2.用后處理使用后的一次性使用無(wú)菌醫(yī)療器械應(yīng)按照醫(yī)療廢物管理規(guī)定進(jìn)行處理，不得回流市場(chǎng)。八、抗菌藥物管理1.抗菌藥物分級(jí)管理根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性和價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)。嚴(yán)格按照分級(jí)管理原則使用抗菌藥物。2.抗菌藥物使用原則醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的使用指征，合理選用抗菌藥物，避免濫用。3.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)與考核定期對(duì)醫(yī)院抗菌藥物使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和考核，對(duì)不合理使用抗菌藥物的行為進(jìn)行干預(yù)和糾正。九、醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告與處置1.報(bào)告制度發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，臨床科室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)。2.處置措施醫(yī)院感染管理部門(mén)接到報(bào)告后，應(yīng)立即組織調(diào)查、分析，采取有效的控制措施，防止感染的進(jìn)一步傳播。同時(shí)，及時(shí)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告。十、培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)計(jì)劃制定醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃，定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。2.培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度、防控知識(shí)、技能操作等。3.教育形式采用多種教育形式，如講座、培訓(xùn)、案例分析、模擬演練等，確保培訓(xùn)效果。十一、職業(yè)防護(hù)1.防護(hù)措施為醫(yī)務(wù)人員提供必要的職業(yè)防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、防護(hù)服等。醫(yī)務(wù)人員在工作中應(yīng)正確佩戴和使用防護(hù)用品，避免職業(yè)暴露。2.職業(yè)暴露處置發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即采取相應(yīng)的處置措施，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)。醫(yī)院感染管理部門(mén)應(yīng)組織評(píng)估，給予相應(yīng)的處理和隨訪(fǎng)。十二、監(jiān)督與考核1.監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理部門(mén)定期對(duì)各科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。2.考核評(píng)價(jià)建