PAGE鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾碇贫纫?、總則（一）目的為加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)?；鸸芾恚?guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金安全、合理、有效使用，根據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)保政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本院全體工作人員及醫(yī)保基金使用管理相關(guān)活動(dòng)。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)及醫(yī)保政策，依法依規(guī)管理和使用醫(yī)?；?。2.安全性原則：確保醫(yī)?；饘？顚Ｓ?，防止基金流失，保障基金安全。3.合理性原則：合理控制醫(yī)療費(fèi)用，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保醫(yī)保基金使用合理、有效。4.公開透明原則：醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)信息應(yīng)公開透明，接受社會(huì)監(jiān)督。二、醫(yī)?；鸸芾斫M織與職責(zé)（一）醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組成立以院長為組長，副院長為副組長，各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組。其職責(zé)為：1.全面負(fù)責(zé)本院醫(yī)保基金管理工作，貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保政策法規(guī)。2.制定和完善本院醫(yī)保基金管理制度及相關(guān)措施。3.定期召開醫(yī)保工作會(huì)議，研究解決醫(yī)保工作中的重大問題。4.監(jiān)督檢查本院醫(yī)保基金使用管理情況，對違規(guī)行為進(jìn)行處理。（二）醫(yī)保辦公室醫(yī)保辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)本院醫(yī)保基金管理的具體工作。其職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)。2.組織開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高全院工作人員的醫(yī)保政策知曉率和執(zhí)行能力。3.審核醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)，確保報(bào)銷信息準(zhǔn)確無誤。4.對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向上級主管部門報(bào)告。5.受理醫(yī)保患者投訴，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保糾紛。（三）臨床科室醫(yī)保管理小組各臨床科室成立以科室主任為組長，護(hù)士長及醫(yī)保專員為成員的醫(yī)保管理小組。其職責(zé)為：1.負(fù)責(zé)本科室醫(yī)保政策的宣傳和貫徹執(zhí)行。2.監(jiān)督本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為，確保合理檢查、合理治療、合理用藥。3.協(xié)助醫(yī)保辦公室做好醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)的審核工作。4.收集本科室醫(yī)?；颊叩囊庖姾徒ㄗh，及時(shí)反饋給醫(yī)保辦公室。三、醫(yī)?；痤A(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.醫(yī)保辦公室根據(jù)上年度醫(yī)保基金使用情況、本年度業(yè)務(wù)發(fā)展計(jì)劃及醫(yī)保政策調(diào)整等因素，編制本年度醫(yī)保基金預(yù)算草案。2.預(yù)算草案應(yīng)包括醫(yī)保基金收入預(yù)算和支出預(yù)算兩部分。收入預(yù)算主要根據(jù)預(yù)計(jì)的醫(yī)保患者就診人數(shù)、醫(yī)保報(bào)銷比例等因素進(jìn)行測算；支出預(yù)算主要包括藥品費(fèi)用、診療費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用等。3.醫(yī)保辦公室將編制好的預(yù)算草案提交醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審議，經(jīng)審議通過后報(bào)上級主管部門備案。（二）預(yù)算執(zhí)行1.各科室應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)?；痤A(yù)算執(zhí)行，控制醫(yī)療費(fèi)用支出。2.醫(yī)保辦公室定期對醫(yī)保基金預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)控和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。3.如遇特殊情況需要調(diào)整醫(yī)?；痤A(yù)算，應(yīng)按照規(guī)定程序報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批，并報(bào)上級主管部門備案。四、醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)管理（一）賬戶管理1.本院設(shè)立醫(yī)保基金專用賬戶，用于核算醫(yī)?；鸬氖罩闆r。2.醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，確保基金安全。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核對醫(yī)保基金賬目，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正賬目不符問題。（二）收入管理1.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定收取個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，并開具合法有效的票據(jù)。2.本院應(yīng)及時(shí)將醫(yī)保報(bào)銷金額足額上繳醫(yī)?；饘Ｓ觅~戶，不得截留、挪用。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)定期對醫(yī)?；鹗杖肭闆r進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確保收入數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤。（三）支出管理1.醫(yī)保基金支出應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)支付。2.各科室應(yīng)在每月末將醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)整理匯總后交醫(yī)保辦公室審核，經(jīng)審核無誤后報(bào)財(cái)務(wù)科辦理支付手續(xù)。3.財(cái)務(wù)科應(yīng)按照審核后的報(bào)銷金額及時(shí)支付給相關(guān)科室或個(gè)人，并做好賬務(wù)處理。4.醫(yī)?；鹬С鰬?yīng)嚴(yán)格執(zhí)行審批制度，重大支出項(xiàng)目應(yīng)報(bào)醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組審批。五、醫(yī)保服務(wù)管理（一）醫(yī)療服務(wù)規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療服務(wù)規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。2.嚴(yán)格執(zhí)行診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和藥品目錄，不得擅自增加或減少收費(fèi)項(xiàng)目，不得分解住院、掛床住院。3.加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（二）醫(yī)保政策宣傳1.醫(yī)保辦公室應(yīng)定期組織開展醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)，向全院工作人員及患者宣傳醫(yī)保政策法規(guī)、報(bào)銷流程等內(nèi)容。2.在醫(yī)院顯著位置設(shè)置醫(yī)保宣傳欄，公布醫(yī)保政策、報(bào)銷比例、就醫(yī)流程等信息，方便患者了解。3.醫(yī)務(wù)人員在為患者提供醫(yī)療服務(wù)過程中，應(yīng)主動(dòng)向患者宣傳醫(yī)保政策，解答患者疑問。（三）醫(yī)?；颊呔歪t(yī)管理1.醫(yī)?；颊呔歪t(yī)時(shí)，應(yīng)持本人有效身份證件和醫(yī)保卡辦理掛號、就診、繳費(fèi)、報(bào)銷等手續(xù)。2.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真核對患者身份信息和醫(yī)?？ㄐ畔?，確保就醫(yī)信息準(zhǔn)確無誤。3.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得推諉、拒收醫(yī)?；颊摺Ａ?、醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組定期對本院醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。2.醫(yī)保辦公室每月對醫(yī)保報(bào)銷單據(jù)進(jìn)行抽查審核，對發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室并督促整改。3.各臨床科室醫(yī)保管理小組應(yīng)定期對本科室醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查，如實(shí)提供醫(yī)?；鹗褂霉芾硐嚓P(guān)資料。2.接受社會(huì)監(jiān)督，對群眾舉報(bào)的醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開。七、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：分解住院、掛床住院。偽造醫(yī)療文書騙取醫(yī)保基金。超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。串換藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施騙取醫(yī)?；稹Ｌ撚?、多記醫(yī)療費(fèi)用。其他違反醫(yī)保政策規(guī)定的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)根據(jù)情節(jié)輕重，按照相關(guān)規(guī)定給予相應(yīng)的處理措施，包括批評教育、警告、罰款、暫停醫(yī)保服務(wù)資格等。2.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)務(wù)人員，按照醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅