PAGE衛(wèi)生院醫(yī)保項(xiàng)目審批制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)保項(xiàng)目管理，規(guī)范醫(yī)保項(xiàng)目審批流程，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障參保人員的合法權(quán)益，依據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于衛(wèi)生院內(nèi)所有涉及醫(yī)保報(bào)銷的醫(yī)療項(xiàng)目審批管理工作。（三）基本原則1.合法性原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保醫(yī)保項(xiàng)目審批工作合法合規(guī)。2.合理性原則：審批過(guò)程應(yīng)科學(xué)合理，綜合考慮醫(yī)療需求、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)保基金承受能力等因素。3.公開(kāi)透明原則：審批流程、標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果應(yīng)向社會(huì)公開(kāi)，接受群眾監(jiān)督。4.便民高效原則：簡(jiǎn)化審批程序，提高工作效率，方便參保人員就醫(yī)。二、審批機(jī)構(gòu)及職責(zé)（一）醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組1.組成人員：由衛(wèi)生院院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)科、財(cái)務(wù)科、信息科等相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)保項(xiàng)目審批制度、流程和標(biāo)準(zhǔn)。審議重大醫(yī)保項(xiàng)目審批事項(xiàng)，協(xié)調(diào)解決審批過(guò)程中的重大問(wèn)題。監(jiān)督醫(yī)保項(xiàng)目審批工作的執(zhí)行情況，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行糾正和處理。（二）醫(yī)保辦1.職責(zé)負(fù)責(zé)收集、整理醫(yī)保項(xiàng)目審批相關(guān)資料，建立醫(yī)保項(xiàng)目審批檔案。初審醫(yī)保項(xiàng)目申請(qǐng)，對(duì)不符合規(guī)定的申請(qǐng)?zhí)岢稣囊庖?jiàn)。組織召開(kāi)醫(yī)保項(xiàng)目審批會(huì)議，記錄會(huì)議內(nèi)容，整理會(huì)議紀(jì)要。跟蹤醫(yī)保項(xiàng)目審批結(jié)果的執(zhí)行情況，及時(shí)反饋相關(guān)信息。（三）醫(yī)務(wù)科1.職責(zé)對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)合理性進(jìn)行審核，提供專業(yè)技術(shù)支持。協(xié)助醫(yī)保辦對(duì)涉及醫(yī)療糾紛的醫(yī)保項(xiàng)目審批進(jìn)行調(diào)查和處理。組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策和審批制度培訓(xùn)。（四）財(cái)務(wù)科1.職責(zé)審核醫(yī)保項(xiàng)目的費(fèi)用預(yù)算和結(jié)算，確保醫(yī)?；鸷侠碇Ц丁Ｌ峁┽t(yī)?；鹗褂们闆r的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，協(xié)助分析醫(yī)保項(xiàng)目審批對(duì)基金的影響。監(jiān)督醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用的收取和報(bào)銷情況，防止違規(guī)收費(fèi)和套取醫(yī)?；鹦袨?。（五）信息科1.職責(zé)保障醫(yī)保項(xiàng)目審批信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，確保審批數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確傳輸和存儲(chǔ)。協(xié)助醫(yī)保辦開(kāi)發(fā)和完善醫(yī)保項(xiàng)目審批信息化管理功能，提高審批效率。對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目審批信息進(jìn)行安全管理，防止信息泄露。三、醫(yī)保項(xiàng)目分類及審批標(biāo)準(zhǔn)（一）甲類醫(yī)保項(xiàng)目1.定義：甲類醫(yī)保項(xiàng)目是指臨床診療必需、使用廣泛、療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品，以及由國(guó)家統(tǒng)一制定的診斷、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的項(xiàng)目。2.審批標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于甲類醫(yī)保項(xiàng)目，衛(wèi)生院應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，無(wú)需另行審批。但需確保項(xiàng)目的合理使用，定期進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)和分析，防止過(guò)度使用。（二）乙類醫(yī)保項(xiàng)目1.定義：乙類醫(yī)保項(xiàng)目是指可供臨床選擇使用、療效確切、同類藥品中比甲類藥品價(jià)格略高的藥品，以及部分由省級(jí)醫(yī)保部門制定的診斷、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的項(xiàng)目。2.審批標(biāo)準(zhǔn)臨床確需使用乙類醫(yī)保項(xiàng)目的，由經(jīng)治醫(yī)生填寫《乙類醫(yī)保項(xiàng)目使用申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明使用理由、預(yù)計(jì)費(fèi)用等?？剖抑魅螌徍撕炞趾螅瑘?bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)合理性審核。醫(yī)務(wù)科審核通過(guò)后，提交醫(yī)保辦進(jìn)行醫(yī)保政策合規(guī)性審核。醫(yī)保辦審核通過(guò)后，報(bào)醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組審批。審批通過(guò)后，方可納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。（三）自費(fèi)醫(yī)保項(xiàng)目1.定義：自費(fèi)醫(yī)保項(xiàng)目是指醫(yī)保政策規(guī)定不予報(bào)銷的項(xiàng)目，以及雖屬于醫(yī)保報(bào)銷范圍，但患者自愿選擇使用的超出醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目。2.審批標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于自費(fèi)醫(yī)保項(xiàng)目，患者應(yīng)簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》，明確知曉自費(fèi)項(xiàng)目的內(nèi)容、費(fèi)用及后果。經(jīng)治醫(yī)生填寫《自費(fèi)項(xiàng)目申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明使用自費(fèi)項(xiàng)目的理由、替代方案等?？剖抑魅螌徍撕炞趾?，報(bào)醫(yī)務(wù)科進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)合理性審核。醫(yī)務(wù)科審核通過(guò)后，提交醫(yī)保辦進(jìn)行醫(yī)保政策合規(guī)性審核。醫(yī)保辦審核通過(guò)后，報(bào)醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組審批。審批通過(guò)后，方可實(shí)施自費(fèi)項(xiàng)目。（四）新增醫(yī)保項(xiàng)目1.定義：新增醫(yī)保項(xiàng)目是指國(guó)家醫(yī)保目錄外新開(kāi)展的醫(yī)療項(xiàng)目，或雖在醫(yī)保目錄內(nèi)但衛(wèi)生院首次開(kāi)展的項(xiàng)目。2.審批標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生院擬開(kāi)展新增醫(yī)保項(xiàng)目的，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫《新增醫(yī)保項(xiàng)目申請(qǐng)表》，詳細(xì)說(shuō)明項(xiàng)目名稱、開(kāi)展理由、技術(shù)可行性、預(yù)期療效、費(fèi)用預(yù)算等。同時(shí)提交項(xiàng)目相關(guān)的技術(shù)資料、臨床研究報(bào)告等。醫(yī)務(wù)科組織專家對(duì)新增醫(yī)保項(xiàng)目進(jìn)行技術(shù)評(píng)估，出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告。醫(yī)保辦根據(jù)技術(shù)評(píng)估報(bào)告，結(jié)合醫(yī)保政策和基金承受能力，進(jìn)行醫(yī)保政策合規(guī)性和費(fèi)用合理性評(píng)估，出具評(píng)估意見(jiàn)。醫(yī)保辦將申請(qǐng)資料、技術(shù)評(píng)估報(bào)告和評(píng)估意見(jiàn)提交醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組審議。領(lǐng)導(dǎo)小組根據(jù)審議結(jié)果，決定是否批準(zhǔn)新增醫(yī)保項(xiàng)目。批準(zhǔn)后，報(bào)上級(jí)醫(yī)保部門備案。四、審批流程（一）申請(qǐng)受理1.經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)患者病情和醫(yī)保政策，判斷需審批的醫(yī)保項(xiàng)目類型，并填寫相應(yīng)的申請(qǐng)表。申請(qǐng)表應(yīng)包括患者基本信息、項(xiàng)目名稱、申請(qǐng)理由、預(yù)計(jì)費(fèi)用等內(nèi)容。2.將申請(qǐng)表提交至科室主任，科室主任對(duì)申請(qǐng)內(nèi)容進(jìn)行初步審核，審核通過(guò)后簽字確認(rèn)。（二）科室初審1.科室將申請(qǐng)表及相關(guān)資料提交至醫(yī)保辦。2.醫(yī)保辦對(duì)申請(qǐng)資料的完整性、真實(shí)性進(jìn)行初審。如資料不完整或不符合要求，通知科室補(bǔ)充完善。（三）專業(yè)審核1.醫(yī)療技術(shù)審核：醫(yī)保辦將申請(qǐng)表及相關(guān)資料轉(zhuǎn)至醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)專家對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)合理性進(jìn)行審核。專家應(yīng)根據(jù)臨床診療規(guī)范和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)項(xiàng)目的必要性、可行性、安全性等進(jìn)行評(píng)估，并出具審核意見(jiàn)。2.醫(yī)保政策審核：醫(yī)保辦根據(jù)專家審核意見(jiàn)，結(jié)合醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目的合規(guī)性、費(fèi)用合理性進(jìn)行審核。審核通過(guò)后，在申請(qǐng)表上簽署審核意見(jiàn)。（四）審批決策1.醫(yī)保辦將審核通過(guò)的申請(qǐng)表提交至醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組。2.醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組召開(kāi)會(huì)議，對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目審批事項(xiàng)進(jìn)行審議。領(lǐng)導(dǎo)小組成員應(yīng)充分發(fā)表意見(jiàn)，根據(jù)審批標(biāo)準(zhǔn)和原則，做出審批決策。3.對(duì)于重大醫(yī)保項(xiàng)目審批事項(xiàng)，可邀請(qǐng)外部專家或相關(guān)部門參與審議，確保決策的科學(xué)性和公正性。（五）結(jié)果反饋1.醫(yī)保辦根據(jù)醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組的決策結(jié)果進(jìn)行反饋。審批通過(guò)的，通知科室按照規(guī)定執(zhí)行；審批不通過(guò)的，向科室說(shuō)明原因，并提出整改意見(jiàn)。2.科室應(yīng)根據(jù)反饋意見(jiàn)，對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目申請(qǐng)進(jìn)行調(diào)整或補(bǔ)充完善后，重新提交審批。（六）歸檔備案1.醫(yī)保辦將醫(yī)保項(xiàng)目審批過(guò)程中形成的所有資料進(jìn)行整理歸檔，建立醫(yī)保項(xiàng)目審批檔案。檔案內(nèi)容應(yīng)包括申請(qǐng)表、審核意見(jiàn)、審批決策文件等。2.醫(yī)保辦定期將醫(yī)保項(xiàng)目審批情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，向上級(jí)醫(yī)保部門和衛(wèi)生院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，并做好備案工作。五、審批時(shí)限（一）一般醫(yī)保項(xiàng)目審批對(duì)于乙類醫(yī)保項(xiàng)目、自費(fèi)醫(yī)保項(xiàng)目的常規(guī)審批，醫(yī)保辦應(yīng)在收到申請(qǐng)資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成初審，醫(yī)務(wù)科應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)療技術(shù)審核，醫(yī)保辦應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保政策審核，醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)做出審批決策。（二）新增醫(yī)保項(xiàng)目審批對(duì)于新增醫(yī)保項(xiàng)目的審批，醫(yī)保辦應(yīng)在收到申請(qǐng)資料后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成初審，醫(yī)務(wù)科應(yīng)在組織專家評(píng)估后的[X]個(gè)工作日內(nèi)出具技術(shù)評(píng)估報(bào)告，醫(yī)保辦應(yīng)在收到技術(shù)評(píng)估報(bào)告后的[X]個(gè)工作日內(nèi)完成醫(yī)保政策合規(guī)性和費(fèi)用合理性評(píng)估，醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)做出審批決策。如遇特殊情況需要延長(zhǎng)審批時(shí)限的，應(yīng)向申請(qǐng)人說(shuō)明原因，并告知預(yù)計(jì)延長(zhǎng)的時(shí)間。六、監(jiān)督與管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.衛(wèi)生院建立健全醫(yī)保項(xiàng)目審批監(jiān)督機(jī)制，定期對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目審批工作進(jìn)行檢查和評(píng)估。2.醫(yī)保辦負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目審批流程的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督，檢查申請(qǐng)資料的完整性、審核意見(jiàn)的準(zhǔn)確性、審批決策的合規(guī)性等。3.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)使用情況進(jìn)行監(jiān)督，檢查是否存在過(guò)度醫(yī)療、不合理診療等行為。4.財(cái)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目費(fèi)用的結(jié)算情況進(jìn)行監(jiān)督，檢查是否存在違規(guī)收費(fèi)、套取醫(yī)?；鸬刃袨椤?.對(duì)于監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改，并對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受上級(jí)醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，積極配合醫(yī)保部門的工作，及時(shí)整改醫(yī)保部門提出的問(wèn)題。2.接受社會(huì)公眾的監(jiān)督，通過(guò)設(shè)立舉報(bào)電話、郵箱等方式，廣泛收集群眾對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目審批工作的意見(jiàn)和建議。對(duì)于群眾舉報(bào)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并將處理結(jié)果向社會(huì)公開(kāi)。七、責(zé)任追究（一）違規(guī)行為界定1.經(jīng)治醫(yī)生未按規(guī)定填寫申請(qǐng)表或提供虛假申請(qǐng)資料，騙取醫(yī)保項(xiàng)目審批的。2.科室主任未認(rèn)真審核申請(qǐng)資料，導(dǎo)致不符合規(guī)定的醫(yī)保項(xiàng)目通過(guò)初審的。3.醫(yī)務(wù)科專家未嚴(yán)格按照醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審核，出具虛假審核意見(jiàn)的。4.醫(yī)保辦工作人員未認(rèn)真履行審核職責(zé)，導(dǎo)致違規(guī)醫(yī)保項(xiàng)目通過(guò)審批的。5.醫(yī)保項(xiàng)目審批領(lǐng)導(dǎo)小組成員違反審批原則和程序，做出錯(cuò)誤審批決策的。6.衛(wèi)生院工作人員在醫(yī)保項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中，存在過(guò)度醫(yī)療、不合理診療、違規(guī)收費(fèi)、套取醫(yī)保基金等行為的。（二）責(zé)任追究措施1.對(duì)于違規(guī)行為較輕的，給予批評(píng)教育、責(zé)令整改等處理。2.對(duì)于違規(guī)行為較重的，給予警告、記過(guò)、記大過(guò)等行政處分，并追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?。3.對(duì)于違規(guī)行為嚴(yán)重的