PAGE村衛(wèi)生室關(guān)于醫(yī)保制度村衛(wèi)生室醫(yī)保制度管理規(guī)范一、總則（一）目的為加強(qiáng)村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)保基金合理使用，保障參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)國家及地方有關(guān)醫(yī)保法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于本村衛(wèi)生室全體醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)保服務(wù)相關(guān)工作。（三）基本原則1.嚴(yán)格遵守醫(yī)保法律法規(guī)，依法依規(guī)開展醫(yī)保服務(wù)。2.堅(jiān)持以患者為中心，提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)。3.確保醫(yī)?；鸢踩?，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，杜絕浪費(fèi)和違規(guī)行為。4.加強(qiáng)內(nèi)部管理，不斷提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和管理水平。二、醫(yī)保服務(wù)管理（一）人員管理1.從事醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過醫(yī)保政策培訓(xùn)，熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)流程。2.定期組織醫(yī)護(hù)人員參加醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，提高其業(yè)務(wù)水平和服務(wù)意識。3.建立醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保服務(wù)考核機(jī)制，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入績效考核內(nèi)容。（二）服務(wù)流程1.患者就診時，應(yīng)主動詢問是否為醫(yī)保參保人員，并核對其身份信息和醫(yī)保憑證。2.嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對患者進(jìn)行合理檢查、診斷和治療，不得推諉患者。3.按照醫(yī)保目錄范圍合理用藥、診療，嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，不得分解住院、掛床住院等。4.為患者提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算服務(wù)時，應(yīng)準(zhǔn)確、及時地錄入醫(yī)保信息，確保醫(yī)保報(bào)銷的準(zhǔn)確性。（三）信息管理1.建立健全醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保醫(yī)保信息的安全、準(zhǔn)確和及時更新。2.妥善保管醫(yī)?；颊叩牟v、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等資料，以備醫(yī)保部門核查。3.不得擅自修改醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，不得泄露患者醫(yī)保信息。三、醫(yī)保費(fèi)用管理（一）收費(fèi)管理1.嚴(yán)格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，不得擅自提高或降低收費(fèi)。2.收費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)明碼標(biāo)價，向患者提供費(fèi)用清單，確?；颊咔宄私馐召M(fèi)情況。3.不得重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)或收取未提供的服務(wù)費(fèi)用。（二）醫(yī)保報(bào)銷管理1.熟悉醫(yī)保報(bào)銷政策和流程，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額，并及時為患者辦理報(bào)銷手續(xù)。2.對于醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)足額報(bào)銷；對于醫(yī)保報(bào)銷范圍外的費(fèi)用，應(yīng)向患者充分說明。3.不得偽造、篡改醫(yī)保報(bào)銷憑證，不得騙取醫(yī)?；?。（三）費(fèi)用控制1.根據(jù)本村衛(wèi)生室實(shí)際情況，合理制定醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)，并將指標(biāo)分解到各科室和醫(yī)護(hù)人員。2.加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)控，定期對醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析評估，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理費(fèi)用支出。3.采取有效措施控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療資源利用效率，降低醫(yī)保費(fèi)用。四、醫(yī)保監(jiān)督檢查（一）內(nèi)部監(jiān)督1.成立醫(yī)保管理小組，定期對村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)和費(fèi)用管理情況進(jìn)行自查自糾。2.建立醫(yī)保投訴舉報(bào)制度，設(shè)立舉報(bào)電話和郵箱，及時處理患者的投訴舉報(bào)。3.對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，應(yīng)及時進(jìn)行整改，并追究相關(guān)人員的責(zé)任。（二）外部監(jiān)督1.積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作，如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。2.對于醫(yī)保部門提出的整改意見，應(yīng)認(rèn)真落實(shí)，及時反饋整改情況。3.接受社會監(jiān)督，不斷改進(jìn)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量。五、醫(yī)保違規(guī)處理（一）違規(guī)行為界定1.以下行為屬于醫(yī)保違規(guī)行為：掛床住院、分解住院。偽造、篡改病歷、處方、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等醫(yī)保報(bào)銷憑證。超醫(yī)保目錄范圍用藥、診療。重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、收取未提供的服務(wù)費(fèi)用。騙取醫(yī)保基金。其他違反醫(yī)保法律法規(guī)和政策的行為。（二）處理措施1.對于發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為，視情節(jié)輕重給予以下處理：警告、批評教育。責(zé)令退還違規(guī)所得。暫停醫(yī)保服務(wù)資格[X]個月。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。依法追究法律責(zé)任。2.對違規(guī)行為涉及的醫(yī)護(hù)人員，除按照上述規(guī)定處理外，還應(yīng)