PAGE醫(yī)保對(duì)衛(wèi)生室監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保對(duì)衛(wèi)生室的監(jiān)管，規(guī)范衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人員的合法權(quán)益，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，制定本監(jiān)管制度。（二）適用范圍本制度適用于轄區(qū)內(nèi)所有納入醫(yī)保定點(diǎn)的衛(wèi)生室及其工作人員。（三）基本原則1.依法監(jiān)管原則：嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)管，確保監(jiān)管工作合法合規(guī)。2.公平公正原則：對(duì)所有衛(wèi)生室一視同仁，公平對(duì)待，公正處理違規(guī)行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藛T利益。3.科學(xué)高效原則：運(yùn)用科學(xué)的監(jiān)管方法和手段，提高監(jiān)管效率，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正違規(guī)問(wèn)題。4.協(xié)同共治原則：加強(qiáng)醫(yī)保部門(mén)與衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的協(xié)同配合，形成監(jiān)管合力。二、監(jiān)管內(nèi)容（一）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況1.衛(wèi)生室應(yīng)嚴(yán)格按照與醫(yī)保部門(mén)簽訂的服務(wù)協(xié)議，提供醫(yī)療服務(wù)，履行協(xié)議約定的各項(xiàng)義務(wù)。2.檢查服務(wù)協(xié)議中關(guān)于診療項(xiàng)目、藥品目錄、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策等條款的執(zhí)行情況，確保衛(wèi)生室不超范圍診療、不違規(guī)收費(fèi)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。（二）醫(yī)療行為規(guī)范1.診療服務(wù)衛(wèi)生室應(yīng)按照診療規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)，因病施治，合理檢查、合理用藥、合理治療。嚴(yán)禁掛床住院、分解住院等違規(guī)行為，確?；颊哒鎸?shí)就醫(yī)。規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、住院病歷等醫(yī)療文書(shū)，記錄清晰、準(zhǔn)確、完整，能夠真實(shí)反映患者病情和診療過(guò)程。2.藥品管理嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購(gòu)規(guī)定，從正規(guī)渠道采購(gòu)藥品，確保藥品質(zhì)量。按照藥品目錄配備和使用藥品，不得擅自使用目錄外藥品。建立藥品出入庫(kù)管理制度，做好藥品庫(kù)存管理，防止藥品積壓、過(guò)期、變質(zhì)等情況發(fā)生。嚴(yán)禁違規(guī)使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品進(jìn)行串換、套取醫(yī)?；鸬刃袨?。3.收費(fèi)管理嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)部門(mén)規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，明碼標(biāo)價(jià)，不得擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或分解收費(fèi)項(xiàng)目。規(guī)范收費(fèi)行為，確保收費(fèi)項(xiàng)目與診療服務(wù)相符，不得重復(fù)收費(fèi)、多收費(fèi)、亂收費(fèi)。做好收費(fèi)票據(jù)管理，及時(shí)、準(zhǔn)確開(kāi)具發(fā)票，妥善保存收費(fèi)憑證。（三）醫(yī)?；鹗褂?.衛(wèi)生室應(yīng)建立健全醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理制度，單獨(dú)核算醫(yī)保基金收支情況。2.嚴(yán)格按照醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策審核報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用，確保報(bào)銷(xiāo)單據(jù)真實(shí)、合規(guī)，報(bào)銷(xiāo)金額準(zhǔn)確無(wú)誤。3.不得通過(guò)虛假就醫(yī)、虛構(gòu)診療項(xiàng)目、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段騙取醫(yī)保基金。4.加強(qiáng)醫(yī)?；饍?nèi)部審計(jì)和監(jiān)督，定期對(duì)醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行自查自糾，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。（四）人員管理1.衛(wèi)生室工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，持證上崗。2.加強(qiáng)對(duì)工作人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，提高其政策知曉率和業(yè)務(wù)水平，確保準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)保規(guī)定。3.建立工作人員考核制度，將醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量納入考核內(nèi)容，對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行嚴(yán)肅處理。三、監(jiān)管方式（一）日常巡查1.醫(yī)保部門(mén)定期對(duì)衛(wèi)生室進(jìn)行日常巡查，檢查衛(wèi)生室的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)?；鹗褂玫确矫娴那闆r。2.巡查人員應(yīng)不少于兩人，并出示有效證件。巡查過(guò)程中，可采取現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、詢問(wèn)患者等方式進(jìn)行檢查。3.對(duì)巡查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)記錄并要求衛(wèi)生室限期整改。（二）專(zhuān)項(xiàng)檢查1.根據(jù)醫(yī)保監(jiān)管工作需要，針對(duì)特定問(wèn)題或重點(diǎn)領(lǐng)域開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)檢查。2.專(zhuān)項(xiàng)檢查可采取全面檢查或抽查的方式進(jìn)行，重點(diǎn)檢查衛(wèi)生室在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行、醫(yī)療行為規(guī)范、醫(yī)保基金使用等方面存在的突出問(wèn)題。3.專(zhuān)項(xiàng)檢查結(jié)束后，應(yīng)形成專(zhuān)項(xiàng)檢查報(bào)告，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析總結(jié)，并提出整改建議和措施。（三）智能監(jiān)控1.利用信息化技術(shù)，建立醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)衛(wèi)生室的診療數(shù)據(jù)、藥品使用數(shù)據(jù)、收費(fèi)數(shù)據(jù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析。2.通過(guò)智能監(jiān)控系統(tǒng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常診療行為、違規(guī)收費(fèi)行為、醫(yī)?；鹗褂卯惓５惹闆r，并進(jìn)行預(yù)警提示。3.對(duì)智能監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)和調(diào)查處理。（四）投訴舉報(bào)處理1.設(shè)置醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道，公布投訴舉報(bào)電話、郵箱等信息，接受參保人員、社會(huì)各界對(duì)衛(wèi)生室醫(yī)保違規(guī)行為的投訴舉報(bào)。2.對(duì)投訴舉報(bào)內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真登記和調(diào)查核實(shí)，及時(shí)處理投訴舉報(bào)案件，并將處理結(jié)果反饋給投訴舉報(bào)人。3.保護(hù)投訴舉報(bào)人合法權(quán)益，對(duì)舉報(bào)人信息嚴(yán)格保密。四、違規(guī)處理（一）違規(guī)行為認(rèn)定1.醫(yī)保部門(mén)根據(jù)日常巡查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、智能監(jiān)控、投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)保政策及服務(wù)協(xié)議規(guī)定，對(duì)衛(wèi)生室的違規(guī)行為進(jìn)行認(rèn)定。2.違規(guī)行為認(rèn)定應(yīng)事實(shí)清楚、證據(jù)確鑿，認(rèn)定結(jié)果應(yīng)告知衛(wèi)生室，并聽(tīng)取其陳述和申辯。（二）處理措施1.對(duì)于一般違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)可采取以下處理措施：責(zé)令限期整改，要求衛(wèi)生室在規(guī)定期限內(nèi)改正違規(guī)行為。警告，對(duì)衛(wèi)生室及其工作人員進(jìn)行警告，提醒其遵守醫(yī)保規(guī)定。通報(bào)批評(píng)，在轄區(qū)內(nèi)對(duì)違規(guī)衛(wèi)生室進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，引起其他衛(wèi)生室重視。2.對(duì)于嚴(yán)重違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)除采取上述一般處理措施外，還可采取以下措施：暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)資格，限期整改，整改合格后再恢復(fù)服務(wù)?？蹨p醫(yī)保費(fèi)用，根據(jù)違規(guī)金額，按一定比例扣減衛(wèi)生室的醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用。解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重、拒不整改或整改后仍不符合要求的衛(wèi)生室，解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。3.對(duì)于涉嫌違法犯罪的違規(guī)行為，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)及時(shí)移交司法機(jī)關(guān)依法處理。（三）整改復(fù)查1.衛(wèi)生室接到醫(yī)保部門(mén)的整改通知后，應(yīng)立即制定整改措施，認(rèn)真進(jìn)行整改，并在規(guī)定期限內(nèi)將整改情況報(bào)告醫(yī)保部門(mén)。2.醫(yī)保部門(mén)對(duì)衛(wèi)生室的整改情況進(jìn)行復(fù)查，核實(shí)整改效果。對(duì)整改不到位的，應(yīng)繼續(xù)督促其整改，直至達(dá)到要求。五、監(jiān)督管理（一）內(nèi)部監(jiān)督1.醫(yī)保部門(mén)建立健全內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)對(duì)監(jiān)管人員的培訓(xùn)和考核，提高監(jiān)管人員的業(yè)務(wù)水平和責(zé)任意識(shí)。2.對(duì)監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和違規(guī)行為，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任。3.定期對(duì)監(jiān)管工作進(jìn)行總結(jié)分析，不斷完善監(jiān)管制度和方法，提高監(jiān)管工作質(zhì)量和效率。（二）外部監(jiān)督1.主動(dòng)接受衛(wèi)生健康部門(mén)、市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)等相關(guān)部門(mén)的監(jiān)督檢查，積極配合相關(guān)部門(mén)開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法行動(dòng)。2.建立醫(yī)保信息公開(kāi)制度，定期向社會(huì)公布醫(yī)保監(jiān)管工作情況、衛(wèi)