骨科護理查房規(guī)范與記錄模板引言骨科患者因創(chuàng)傷、手術(shù)或慢性骨病，護理需求涉及肢體功能恢復(fù)、并發(fā)癥預(yù)防、心理支持等多維度。護理查房作為整合護理資源、優(yōu)化照護質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)，需通過規(guī)范流程與精準記錄，實現(xiàn)“評估-計劃-實施-評價”的閉環(huán)管理。本文結(jié)合臨床實踐，梳理查房規(guī)范要點并提供可復(fù)用的記錄模板，助力護理團隊提升骨科護理專業(yè)化水平。一、骨科護理查房規(guī)范要點（一）查房前準備1.人員協(xié)同：責(zé)任護士牽頭，護士長、康復(fù)護士、?？谱o士（如創(chuàng)傷/脊柱?？疲﹨⑴c，明確“匯報-評估-討論-指導(dǎo)”分工。責(zé)任護士需提前24小時梳理患者核心問題（如骨折延遲愈合、關(guān)節(jié)僵硬、血栓風(fēng)險），形成匯報提綱。2.資料整合：調(diào)取患者病歷、護理記錄、影像報告（X線/CT/MRI）、康復(fù)計劃，重點分析疼痛評分（VAS）、肢體血運（皮溫、感覺、活動度）、并發(fā)癥預(yù)警指標（如D-二聚體升高、壓瘡高危評分）。3.環(huán)境優(yōu)化：病房保持整潔，床旁備齊牽引裝置、康復(fù)器械（如CPM機），確保電源、固定帶等功能完好；隱私簾拉合到位，維護患者尊嚴。（二）查房實施流程1.床旁評估：“望-觸-問-動”四維度望：觀察患肢腫脹（對比健側(cè)周徑）、皮膚顏色（有無發(fā)紺/蒼白）、傷口愈合（滲血/滲液/紅腫）。觸：觸摸肢端溫度、動脈搏動（橈/足背動脈）、皮膚張力（判斷腫脹程度）。問：詢問疼痛性質(zhì)（刺痛/脹痛）、持續(xù)時間、誘發(fā)因素，及患者對康復(fù)訓(xùn)練的顧慮（如“擔(dān)心活動加重疼痛”）。動：指導(dǎo)患者主動/被動活動關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)屈曲度、踝泵運動幅度），評估肌力（MMT分級）。2.病例討論：循證驅(qū)動的問題解決返回護士站后，責(zé)任護士匯報“現(xiàn)狀-問題-需求”：現(xiàn)狀：患者基本信息（診斷、手術(shù)方式、住院天數(shù)）、當(dāng)前治療（牽引重量、藥物方案）。問題：如“老年髖部骨折患者，Braden評分12分（壓瘡高危），但家屬拒絕使用氣墊床”“關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，DVT預(yù)防措施執(zhí)行率僅60%”。需求：患者/家屬對康復(fù)知識的認知缺口（如“不知如何正確使用助行器”）。團隊圍繞問題展開討論，結(jié)合《骨科護理實踐指南》《循證護理》證據(jù)，提出方案：壓瘡案例：改用“30°側(cè)臥+減壓貼”替代氣墊床，指導(dǎo)家屬每2小時協(xié)助翻身；DVT案例：優(yōu)化健康宣教（用血栓形成動畫視頻講解），責(zé)任護士每日床旁督導(dǎo)踝泵運動。3.指導(dǎo)與反饋：精準落地護理措施護士長/專科護士現(xiàn)場示范操作（如牽引針孔消毒手法、CPM機參數(shù)調(diào)節(jié)），糾正不規(guī)范行為（如“膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練時，需避免過度牽拉傷口”）。責(zé)任護士記錄改進要點，明確“誰在什么時間做什么”（如“康復(fù)護士明日10:00指導(dǎo)患者使用助行器”）。（三）溝通與協(xié)作規(guī)范1.醫(yī)患溝通：將專業(yè)術(shù)語轉(zhuǎn)化為生活化表達（如“深靜脈血栓”→“腿部血管長‘小血栓’，會導(dǎo)致腿腫、疼痛，甚至肺栓塞”），用“階梯式目標”增強依從性（如“今天先嘗試踝泵運動5分鐘/次，明天增加到10分鐘”）。2.多學(xué)科協(xié)同：與醫(yī)師同步患者疼痛管理效果（如“患者VAS評分從5分降至3分，鎮(zhèn)痛藥可考慮減量”），與康復(fù)治療師協(xié)同調(diào)整訓(xùn)練方案（如“患者肌力3級，需增加抗阻訓(xùn)練強度”）。（四）質(zhì)量把控與持續(xù)改進查房質(zhì)量指標：護理問題識別準確率≥95%，措施落實率≥90%，患者滿意度≥90%（通過查房后5分鐘問卷評估）。復(fù)盤機制：每周選取2-3例典型病例（如復(fù)雜創(chuàng)傷、老年骨折），分析“措施有效性-執(zhí)行難點-優(yōu)化方向”。例：若患者康復(fù)訓(xùn)練依從性差，追溯原因（如“訓(xùn)練時段與患者作息沖突”），調(diào)整為“飯后1小時訓(xùn)練，家屬參與監(jiān)督”。二、骨科護理查房記錄模板（附填寫說明）骨科護理查房記錄單項目分類內(nèi)容要求與示例-------------------------------------------------------------------------------------------------**患者基本信息**姓名：張某；床號：12；診斷：左股骨頸骨折（GardenⅢ型）；入院第7天；手術(shù)方式：閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)**查房核心信息**日期：2024.09.15；參與人員：護士長李某、責(zé)任護士王某、康復(fù)護士趙某**重點評估**1.生理：左下肢腫脹（周徑較健側(cè)大3cm，皮溫略高）；VAS評分4分（靜息痛）；

2.心理：患者因“擔(dān)心癱瘓”失眠，家屬焦慮；

3.康復(fù)：踝泵運動每日完成1次（計劃3次），主因“怕疼不敢動”**護理問題與討論**1.現(xiàn)存問題：疼痛影響康復(fù)依從性，心理壓力大；

2.討論：

-疼痛管理：遵醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)痛藥為q6h，加用經(jīng)皮電刺激（TENS）；

-心理支持：播放康復(fù)成功案例視頻，家屬同步接受心理疏導(dǎo)；

-康復(fù)優(yōu)化：將踝泵運動拆分為“每小時5分鐘”，責(zé)任護士每2小時督導(dǎo)**護理措施**1.疼痛：10:00、16:00、22:00口服鎮(zhèn)痛藥，9:00、15:00、21:00行TENS治療；

2.心理：14:00康復(fù)護士講解預(yù)后，家屬參與“照護者心理支持”課程；

3.康復(fù)：責(zé)任護士每2小時提醒踝泵運動，家屬記錄次數(shù)**效果評價計劃**1.24小時內(nèi)目標：VAS≤3分，踝泵運動完成≥2次；

2.明日查房重點：評估疼痛控制、訓(xùn)練依從性，調(diào)整措施**記錄/審核人**記錄人：王某；審核人：李某（護士長）記錄填寫要求1.及時性：查房結(jié)束后2小時內(nèi)完成，避免記憶偏差。2.準確性：用客觀數(shù)據(jù)（如周徑、VAS評分、肌力分級）替代主觀描述（如“恢復(fù)良好”→“左下肢肌力由3級提升至4級”）。3.完整性：涵蓋“生理-心理-社會”維度，措施需明確執(zhí)行主體、時間、標準（如“責(zé)任護士每4小時觀察肢端血運，記錄皮溫、感覺、活動度”）。4.規(guī)范性：醫(yī)學(xué)術(shù)語與通俗表達結(jié)合（如記錄用“深靜脈血栓”，溝通時用“腿部血栓”），避免歧義。三、實踐價值與持續(xù)優(yōu)化規(guī)范的骨科護理查房與精準記錄，可實現(xiàn)“三個提升”：提升并發(fā)癥防控能力（如DVT發(fā)生率降低30%）；提升康復(fù)效率（如關(guān)節(jié)活動度達標時間縮短2-3天）；提升團隊協(xié)作質(zhì)量（醫(yī)護、護患溝通效率提升40%）。臨床實踐中，需結(jié)合