慢性腎功能衰竭舌象特征與中醫(yī)辨證及腎功能損害的相關(guān)性研究一、引言1.1研究背景慢性腎功能衰竭（ChronicRenalFailure，CRF）是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，由多種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展，致使腎單位不斷受損，腎功能進(jìn)行性減退。隨著病情發(fā)展，會引發(fā)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及內(nèi)分泌功能紊亂，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，全球慢性腎臟?。–hronicKidneyDisease，CKD）的患病率呈上升趨勢，其中相當(dāng)一部分患者最終會發(fā)展為慢性腎功能衰竭。如我國一項(xiàng)覆蓋多個(gè)地區(qū)的大規(guī)模調(diào)查表明，CKD的患病率已達(dá)到10.8%左右，這意味著每10個(gè)人中就約有1人可能患有不同程度的慢性腎臟病，而其中發(fā)展為慢性腎功能衰竭的患者數(shù)量也不容小覷。慢性腎功能衰竭不僅給患者帶來身體上的痛苦，還對家庭和社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其治療費(fèi)用高昂，長期的透析治療或腎臟移植手術(shù)及后續(xù)的抗排異治療等，使得許多家庭不堪重負(fù)。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，慢性腎功能衰竭的治療主要包括藥物治療、透析治療和腎臟移植等。藥物治療旨在控制血壓、血糖、糾正貧血、調(diào)節(jié)鈣磷代謝等并發(fā)癥，但難以從根本上逆轉(zhuǎn)腎功能的惡化。透析治療雖能部分替代腎臟功能，清除體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，但存在諸多局限性，如透析過程中的不適、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、營養(yǎng)物質(zhì)丟失等，且長期透析費(fèi)用昂貴，患者生活質(zhì)量受到較大影響。腎臟移植是治療慢性腎功能衰竭的有效方法之一，但供體短缺、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及術(shù)后免疫排斥反應(yīng)等問題限制了其廣泛應(yīng)用。中醫(yī)藥在慢性腎功能衰竭的治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。中醫(yī)認(rèn)為慢性腎功能衰竭屬“慢腎衰”“腰痛”“水腫”“虛勞”“溺毒”“關(guān)格”“腎風(fēng)”等范疇，其發(fā)病機(jī)制主要為臟腑虛損，尤以脾腎兩臟虧虛為主，同時(shí)兼夾濕濁、瘀血等實(shí)邪。中醫(yī)通過整體觀念和辨證論治，從調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、扶正祛邪的角度出發(fā)，制定個(gè)體化的治療方案。中醫(yī)治療不僅能改善患者的臨床癥狀，如水腫、乏力、惡心嘔吐等，還能在一定程度上延緩腎功能的惡化進(jìn)程，提高患者的生活質(zhì)量。例如，一些中藥復(fù)方制劑通過調(diào)節(jié)免疫功能、改善腎臟血液循環(huán)、抑制腎纖維化等作用，對慢性腎功能衰竭的治療取得了較好的療效。此外，中醫(yī)的多種治療手段，如中藥內(nèi)服、灌腸、藥浴、針灸等綜合運(yùn)用，可從多途徑排出體內(nèi)毒素，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，達(dá)到治療目的。舌診作為中醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法之一，具有悠久的歷史和豐富的理論基礎(chǔ)?！鹅`樞?經(jīng)脈》中記載：“脾足太陰之脈……連舌本，散舌下”，《傷寒雜病論》中也有大量關(guān)于舌診在疾病診斷和治療中應(yīng)用的論述。舌象能客觀反映人體氣血盛衰、病邪性質(zhì)、病位深淺以及病情進(jìn)退等信息。正常舌象表現(xiàn)為“淡紅舌，薄白苔”，當(dāng)人體發(fā)生疾病時(shí)，舌象會相應(yīng)地出現(xiàn)變化。例如，氣血虧虛時(shí)，舌色淡白；熱邪熾盛時(shí)，舌色紅絳；寒濕內(nèi)盛時(shí)，舌苔白膩；濕熱蘊(yùn)結(jié)時(shí)，舌苔黃膩等。在慢性腎功能衰竭的病程中，患者的舌象會隨著病情的發(fā)展和中醫(yī)證型的變化而改變，通過觀察舌象的特征，如舌色、舌苔、舌形、舌態(tài)等，可以輔助中醫(yī)對慢性腎功能衰竭進(jìn)行辨證分型，為臨床治療提供重要依據(jù)。然而，目前對于慢性腎功能衰竭患者舌象改變與腎功能損害及中醫(yī)辨證之間的相關(guān)性研究尚不夠深入和系統(tǒng)。不同研究在舌象觀察方法、中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)以及樣本量等方面存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定的局限性和不一致性。因此，深入探討慢性腎功能衰竭患者舌象改變與腎功能損害及中醫(yī)辨證的相關(guān)性，對于完善中醫(yī)診斷理論，提高慢性腎功能衰竭的中醫(yī)診療水平具有重要的理論和實(shí)踐意義。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國內(nèi)研究現(xiàn)狀在國內(nèi)，慢性腎功能衰竭的研究涵蓋多個(gè)層面，舌象研究便是其中之一。有學(xué)者深入探究了慢性腎功能衰竭患者舌象與健康人群的差異。一項(xiàng)針對100例慢性腎衰患者和30例正常對照的研究顯示，慢性腎衰組舌色改變顯著，淡白舌、淡紫舌與正常組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；舌形態(tài)方面，齒痕舌、裂紋舌、瘀斑舌、胖大舌的出現(xiàn)頻率與正常組差異明顯；舌苔變化上，厚膩苔、濁膩苔、潤苔、薄白苔也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。還有研究通過對150例慢性腎衰竭虛證患者的觀察，發(fā)現(xiàn)虛證5型的舌色指數(shù)大小呈現(xiàn)出脾腎陽虛型>脾腎氣虛型>正常對照組>肝腎陰虛型>氣陰兩虛型>陰陽兩虛型的規(guī)律，且潤燥指數(shù)在脾腎氣虛型、正常對照組、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型呈逐漸遞減趨勢。這些研究表明慢性腎功能衰竭患者的舌象有著獨(dú)特改變，且不同證型間舌象存在差異。在中醫(yī)辨證方面，眾多醫(yī)家對慢性腎功能衰竭的病機(jī)和辨證分型進(jìn)行了深入探討。普遍認(rèn)為慢性腎功能衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，病位主要在脾腎兩臟。正虛以脾腎虧虛為主，可合并其他臟腑虛損；邪實(shí)多以濕濁、瘀血為主。在辨證分型上，雖尚未完全統(tǒng)一，但常見的有脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣陰兩虛等證型。例如，有研究參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》，對慢性腎功能衰竭虛證患者進(jìn)行辨證，將其分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、氣陰兩虛五種證型，并對各證型的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析。在腎功能損害與中醫(yī)辨證的相關(guān)性研究中，有研究發(fā)現(xiàn)隨著腎功能損害程度的加重，中醫(yī)證型也會發(fā)生相應(yīng)變化。在慢性腎功能衰竭早期，多以脾腎氣虛證為主；隨著病情進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)脾腎陽虛證、陰陽兩虛證等。同時(shí)，一些客觀指標(biāo)如血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率等與中醫(yī)證型也存在一定關(guān)聯(lián)。有研究表明，血肌酐水平在脾腎陽虛證患者中往往較高，而內(nèi)生肌酐清除率在氣陰兩虛證患者中相對較低。然而，國內(nèi)目前的研究也存在一些不足。部分研究樣本量較小，導(dǎo)致研究結(jié)果的代表性和可靠性受限。在舌象觀察和中醫(yī)辨證過程中，主觀性較強(qiáng)，缺乏統(tǒng)一、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的觀察和診斷方法，使得不同研究之間的結(jié)果可比性較差。對舌象改變與腎功能損害及中醫(yī)辨證之間的內(nèi)在機(jī)制研究還不夠深入，大多停留在表面的現(xiàn)象觀察和相關(guān)性分析。1.2.2國外研究現(xiàn)狀國外對慢性腎功能衰竭的研究主要集中在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在疾病的發(fā)病機(jī)制、診斷技術(shù)和治療方法等方面取得了顯著進(jìn)展。在發(fā)病機(jī)制研究上，深入探討了炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等在慢性腎功能衰竭進(jìn)展中的作用。在診斷技術(shù)方面，除了傳統(tǒng)的腎功能指標(biāo)檢測外，還不斷探索新的生物標(biāo)志物，如胱抑素C、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白（NGAL）等，以提高對慢性腎功能衰竭早期診斷的準(zhǔn)確性。在治療方法上，不斷優(yōu)化透析技術(shù)，研發(fā)新型透析膜和透析液，以提高透析效果和患者的生活質(zhì)量；在腎臟移植方面，也在不斷改進(jìn)手術(shù)技術(shù)和免疫抑制方案，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。但國外對中醫(yī)舌診和中醫(yī)辨證論治在慢性腎功能衰竭中的應(yīng)用研究相對較少。由于文化和醫(yī)學(xué)體系的差異，中醫(yī)舌診和辨證論治在國外尚未得到廣泛的認(rèn)可和深入的研究。不過，隨著中醫(yī)在國際上的影響力逐漸擴(kuò)大，也有一些國外學(xué)者開始關(guān)注中醫(yī)在慢性腎功能衰竭治療中的作用，并嘗試開展相關(guān)研究。例如，有國外研究嘗試將中醫(yī)的某些理念和方法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，探索新的治療策略，但目前仍處于起步階段，研究成果相對有限。1.3研究目的與意義本研究旨在通過對慢性腎功能衰竭患者舌象改變的系統(tǒng)觀察，深入分析其與腎功能損害程度及中醫(yī)辨證分型之間的內(nèi)在聯(lián)系，明確舌象在慢性腎功能衰竭中醫(yī)診斷和辨證中的價(jià)值，為臨床提供更加客觀、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)。具體而言，一是全面探究慢性腎功能衰竭患者舌象特征，包括舌色、舌苔、舌形、舌態(tài)等各方面的變化，精確統(tǒng)計(jì)不同舌象在患者群體中的出現(xiàn)頻率，并與健康人群舌象進(jìn)行對比分析，明確慢性腎功能衰竭患者舌象的特異性改變。二是詳細(xì)分析慢性腎功能衰竭不同中醫(yī)辨證分型患者的舌象差異，如脾腎氣虛型、脾腎陽虛型、肝腎陰虛型、陰陽兩虛型、氣陰兩虛型等證型之間舌象表現(xiàn)的不同特點(diǎn)，建立舌象特征與中醫(yī)證型之間的對應(yīng)關(guān)系，為中醫(yī)辨證提供可視化的參考指標(biāo)。三是深入探討舌象改變與腎功能損害程度的相關(guān)性，通過監(jiān)測血肌酐、尿素氮、內(nèi)生肌酐清除率等腎功能指標(biāo)，分析其與舌象變化之間的定量關(guān)系，評估舌象對腎功能損害程度的判斷價(jià)值，為病情評估和預(yù)后判斷提供新的思路和方法。慢性腎功能衰竭是臨床常見的疑難病癥，嚴(yán)重威脅患者的生命健康和生活質(zhì)量。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在慢性腎功能衰竭的治療上雖取得了一定進(jìn)展，但仍面臨諸多難題，如透析治療的局限性和腎臟移植的供體短缺等問題。中醫(yī)藥在慢性腎功能衰竭的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢，通過整體調(diào)理和辨證論治，可改善患者癥狀、延緩病情進(jìn)展。而舌診作為中醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法，具有簡便、直觀等特點(diǎn)，能夠反映人體內(nèi)部的病理變化。深入研究慢性腎功能衰竭患者舌象改變與腎功能損害及中醫(yī)辨證的相關(guān)性，對于提高中醫(yī)診斷的準(zhǔn)確性和科學(xué)性具有重要意義。舌診為中醫(yī)辨證提供客觀依據(jù)，彌補(bǔ)中醫(yī)辨證過程中主觀性較強(qiáng)的不足，使中醫(yī)辨證更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高中醫(yī)診斷的可靠性和重復(fù)性。同時(shí)，進(jìn)一步完善中醫(yī)診斷理論體系，豐富慢性腎功能衰竭的中醫(yī)診斷方法和內(nèi)容，為中醫(yī)理論的發(fā)展提供新的證據(jù)和思路。此外，該研究還能指導(dǎo)臨床治療，根據(jù)舌象變化判斷病情進(jìn)展和治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，提高臨床治療的針對性和有效性，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。而且，對于推動中醫(yī)藥現(xiàn)代化進(jìn)程也具有積極作用，有助于促進(jìn)中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的融合，為慢性腎功能衰竭的綜合治療提供新的途徑和方法，提升慢性腎功能衰竭的整體診療水平。二、理論基礎(chǔ)2.1慢性腎功能衰竭概述慢性腎功能衰竭，是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性損害，腎臟不能維持其基本功能，進(jìn)而引起體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以及內(nèi)分泌功能紊亂的一組臨床綜合征。其發(fā)病隱匿，病情呈進(jìn)行性發(fā)展，最終可導(dǎo)致尿毒癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康。慢性腎功能衰竭的病因復(fù)雜多樣，在我國，原發(fā)性腎小球腎炎是導(dǎo)致慢性腎功能衰竭的主要病因之一，如IgA腎病、系膜增生性腎小球腎炎等。糖尿病腎病、高血壓腎損害等繼發(fā)性腎臟疾病近年來的發(fā)病率也呈上升趨勢，逐漸成為慢性腎功能衰竭的重要病因。糖尿病患者長期處于高血糖狀態(tài)，會引發(fā)腎臟微血管病變，導(dǎo)致腎小球硬化和腎小管間質(zhì)纖維化，最終發(fā)展為糖尿病腎病。高血壓患者若血壓長期控制不佳，會引起腎小動脈硬化，導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧，進(jìn)而損傷腎功能。此外，遺傳性腎病如多囊腎，以及腎小管間質(zhì)性疾病如慢性腎盂腎炎等，也可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前認(rèn)為是多種因素共同作用的結(jié)果。腎小球高濾過學(xué)說認(rèn)為，在慢性腎臟疾病早期，腎單位受損，健存腎單位為維持正常的腎功能，會出現(xiàn)代償性高灌注、高壓力和高濾過，長期的腎小球高濾過會導(dǎo)致腎小球硬化，加速腎功能惡化。腎小管高代謝學(xué)說指出，腎小管間質(zhì)病變在慢性腎功能衰竭的進(jìn)展中起著重要作用，腎小管的高代謝狀態(tài)會導(dǎo)致氧自由基產(chǎn)生增多，引起腎小管間質(zhì)損傷和纖維化。此外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活、炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞因子和生長因子的異常表達(dá)等，也都參與了慢性腎功能衰竭的發(fā)病過程。RAAS激活后，血管緊張素Ⅱ水平升高，會引起全身血管收縮，血壓升高，同時(shí)導(dǎo)致腎小球內(nèi)高壓、高灌注和高濾過，進(jìn)一步損傷腎臟；炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激會損傷腎臟細(xì)胞，促進(jìn)腎纖維化的發(fā)生發(fā)展；細(xì)胞因子和生長因子如轉(zhuǎn)化生長因子-β（TGF-β）等的異常表達(dá)，可刺激細(xì)胞外基質(zhì)合成增加，導(dǎo)致腎間質(zhì)纖維化。臨床上，慢性腎功能衰竭通常分為四個(gè)階段，各階段具有不同的特點(diǎn)。腎功能代償期，腎小球?yàn)V過率（GFR）為50-80ml/min，此時(shí)腎臟仍能維持基本的排泄和調(diào)節(jié)功能，患者一般無明顯癥狀，或僅有輕微的乏力、腰酸等不適，實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血肌酐和尿素氮輕度升高，但仍在正常范圍或略高于正常。氮質(zhì)血癥期，GFR降至25-50ml/min，腎臟排泄代謝廢物的能力進(jìn)一步下降，血肌酐和尿素氮明顯升高，患者可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐、貧血等癥狀，由于腎臟濃縮功能減退，患者還可能出現(xiàn)夜尿增多的表現(xiàn)。腎功能衰竭期，GFR降至10-25ml/min，腎臟功能嚴(yán)重受損，代謝廢物在體內(nèi)大量潴留，患者會出現(xiàn)明顯的水腫、高血壓、貧血加重、皮膚瘙癢等癥狀，還可能出現(xiàn)水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，如高鉀血癥、代謝性酸中毒等。尿毒癥期，GFR低于10ml/min，這是慢性腎功能衰竭的終末期，患者的全身各系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重，如心血管系統(tǒng)可出現(xiàn)心力衰竭、心律失常等；消化系統(tǒng)癥狀加重，出現(xiàn)頑固性惡心、嘔吐、消化道出血等；神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為精神萎靡、嗜睡、昏迷等；呼吸系統(tǒng)可出現(xiàn)尿毒癥肺水腫、胸膜炎等，此階段患者的生命受到嚴(yán)重威脅，需要依賴透析或腎臟移植等替代治療維持生命。2.2中醫(yī)對慢性腎功能衰竭的認(rèn)識2.2.1病名溯源在中醫(yī)古代文獻(xiàn)中，雖無“慢性腎功能衰竭”這一確切病名，但依據(jù)其臨床表現(xiàn)及病程演變，可將其歸屬于多個(gè)病癥范疇。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，便有關(guān)于“癃閉”“腎風(fēng)”等病癥的記載，這些病癥的部分癥狀與慢性腎功能衰竭有相似之處。如《素問?宣明五氣論》曰“膀胱不利為癃”，描述了排尿困難的癥狀，這與慢性腎功能衰竭患者后期出現(xiàn)的少尿或無尿癥狀有一定關(guān)聯(lián)；《素問?奇病論》指出“有病龐然如有水狀，切其脈大緊，身無痛者，形不瘦，不能食，食少……病生在腎，名為腎風(fēng)”，此段對腎風(fēng)的描述，包含了水腫、納差等表現(xiàn)，與慢性腎功能衰竭患者的癥狀相契合。隨著中醫(yī)理論的發(fā)展和臨床實(shí)踐的積累，后世醫(yī)家對慢性腎功能衰竭相關(guān)病癥的認(rèn)識不斷深化。在水腫方面，《素問?水熱穴論》云“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫”，明確闡述了腎與水腫的關(guān)系，慢性腎功能衰竭患者常因腎臟功能受損，導(dǎo)致水液代謝失常，出現(xiàn)水腫癥狀，與該理論相符。《丹溪心法?水腫》中提到“若遍身腫，不煩渴，大便溏，小便少，不澀痛，此屬陰水”，也從側(cè)面反映了慢性腎功能衰竭水腫的一些特點(diǎn)。對于“關(guān)格”，《傷寒論》中有相關(guān)論述，如“關(guān)則不得小便，格則吐逆”，形象地描述了關(guān)格患者小便不通與嘔吐的典型癥狀，這在慢性腎功能衰竭患者中較為常見，尤其是病情進(jìn)展到一定階段，出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，患者會頻繁惡心、嘔吐，同時(shí)尿量減少甚至無尿，與關(guān)格病癥高度相似?！疤搫凇币彩锹阅I功能衰竭的歸屬范疇之一，《金匱要略?血痹虛勞病脈證并治》中對虛勞的癥狀有諸多記載，如“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”，慢性腎功能衰竭患者由于長期患病，身體虛弱，會出現(xiàn)貧血、乏力、腰膝酸軟等癥狀，符合虛勞的表現(xiàn)。此外，“溺毒”之名也與慢性腎功能衰竭相關(guān)，何廉臣謂“溺毒入血，血毒入腦”，生動地描繪了慢性腎功能衰竭時(shí)，體內(nèi)毒素蓄積，影響全身各系統(tǒng)，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)的病理狀態(tài)。2.2.2病因病機(jī)中醫(yī)認(rèn)為慢性腎功能衰竭的病因較為復(fù)雜，主要包括外邪侵襲、情志失調(diào)、勞倦過度、飲食不節(jié)以及臟腑虧虛等多個(gè)方面。外邪侵襲是常見病因之一，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火（熱）六淫之邪，或疫毒之氣，可通過口鼻、皮毛等途徑侵犯人體，由表入里，損傷臟腑。若邪氣侵犯腎臟，導(dǎo)致腎臟功能受損，可引發(fā)慢性腎功能衰竭。如風(fēng)寒之邪侵襲人體，使肺氣失宣，不能通調(diào)水道，水濕內(nèi)停，浸漬于腎，可損傷腎之陽氣；溫?zé)嶂白苽I陰，導(dǎo)致腎陰虧虛，日久可致腎之陰陽失調(diào)，引發(fā)慢性腎功能衰竭?！端貑?評熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”當(dāng)人體正氣不足時(shí)，外邪更易侵襲，加重病情。情志失調(diào)也在慢性腎功能衰竭的發(fā)病中起到重要作用。長期的精神緊張、焦慮、抑郁、惱怒等不良情志，可導(dǎo)致人體氣機(jī)紊亂，臟腑功能失調(diào)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)情志，若情志不舒，肝氣郁結(jié)，可影響肝的疏泄功能，進(jìn)而影響脾胃的運(yùn)化功能。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化失常，不能為腎臟提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)，可導(dǎo)致腎臟虧虛。同時(shí)，肝郁化火，可灼傷腎陰，引起肝腎陰虛，最終導(dǎo)致慢性腎功能衰竭?！鹅`樞?本神》云：“怵惕思慮者則傷神，神傷則恐懼，流淫而不止?！闭f明情志失調(diào)可通過損傷心神，進(jìn)而影響臟腑功能，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。勞倦過度包括勞力過度、勞神過度和房勞過度。勞力過度可損傷脾胃，使脾胃運(yùn)化功能減弱，氣血生化不足?！端貑?舉痛論》曰：“勞則氣耗?！边^度勞累可導(dǎo)致人體正氣虧虛，抵抗力下降，外邪易乘虛而入。勞神過度則可損傷心脾，導(dǎo)致心脾兩虛。心主血脈，脾主運(yùn)化，心脾兩虛可使氣血運(yùn)行不暢，影響腎臟的血液供應(yīng)，進(jìn)而損傷腎臟。房勞過度則可直接損傷腎精，導(dǎo)致腎精虧虛。腎藏精，主生殖，腎精虧虛可使腎臟的功能減退，不能正常發(fā)揮其排泄、調(diào)節(jié)等功能，從而引發(fā)慢性腎功能衰竭?！端貑?生氣通天論》云：“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷。”強(qiáng)調(diào)了房勞過度對腎臟的損傷。飲食不節(jié)也是慢性腎功能衰竭的重要病因。過食辛辣、油膩、生冷、咸寒等刺激性食物，或暴飲暴食，均可損傷脾胃。脾胃受損，運(yùn)化失健，可導(dǎo)致水濕內(nèi)生，聚濕成痰，痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行。若痰濕之邪侵犯腎臟，可導(dǎo)致腎臟功能障礙。此外，長期飲酒過度，也可損傷肝臟和腎臟。酒為濕熱之品，飲酒過度可使?jié)駸醿?nèi)生，灼傷肝腎之陰，引起肝腎陰虛，進(jìn)而發(fā)展為慢性腎功能衰竭?！端貑?痹論》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”明確指出了飲食不節(jié)對脾胃的損傷。臟腑虧虛是慢性腎功能衰竭發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，其中以脾腎虧虛最為關(guān)鍵。腎為先天之本，藏精，主水，主納氣，為人體生命活動的根本。若先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，均可導(dǎo)致腎精虧虛。腎精虧虛可使腎臟的功能減退，不能正常排泄體內(nèi)的代謝廢物和多余水分，導(dǎo)致水濕、濁毒等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積。脾為后天之本，主運(yùn)化，升清降濁。脾胃虛弱，運(yùn)化失常，不能將水谷精微轉(zhuǎn)化為氣血，可導(dǎo)致氣血虧虛。同時(shí)，脾胃虛弱，不能正常運(yùn)化水濕，可使水濕內(nèi)停，加重腎臟的負(fù)擔(dān)。此外，肺、肝等臟腑與腎密切相關(guān)，肺主氣，司呼吸，通調(diào)水道；肝主疏泄，藏血。若肺失宣降，不能通調(diào)水道，可導(dǎo)致水濕內(nèi)停；若肝失疏泄，可影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。水濕、瘀血等病理產(chǎn)物可進(jìn)一步損傷腎臟，加重慢性腎功能衰竭的病情。慢性腎功能衰竭的病機(jī)復(fù)雜，總體為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。本虛以脾腎虧虛為主，可涉及其他臟腑；標(biāo)實(shí)主要包括濕濁、瘀血、水飲、熱毒等。臟腑升降失常，清濁逆亂是其重要病機(jī)特點(diǎn)。在疾病發(fā)展過程中，正虛與邪實(shí)相互影響，互為因果。隨著病情的進(jìn)展，正虛逐漸加重，邪實(shí)也日益明顯，導(dǎo)致病情不斷惡化。脾腎虧虛是慢性腎功能衰竭本虛的核心。脾主運(yùn)化，腎主氣化，脾腎兩臟在人體水液代謝中起著關(guān)鍵作用。脾腎虧虛，導(dǎo)致水液代謝失常，水濕內(nèi)停。水濕之邪停滯體內(nèi)，可聚而成痰，痰濁與水濕相互膠著，形成濕濁之邪。濕濁之邪阻滯中焦，可影響脾胃的升降功能，導(dǎo)致清氣不升，濁氣不降?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀。同時(shí)，濕濁之邪還可彌漫三焦，影響全身臟腑功能。瘀血也是慢性腎功能衰竭常見的病理產(chǎn)物。久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，可導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。此外，水濕、痰濁等病理產(chǎn)物阻滯經(jīng)絡(luò)，也可影響氣血運(yùn)行，形成瘀血。瘀血阻滯，可使腎臟的血液供應(yīng)減少，進(jìn)一步損傷腎臟功能。同時(shí)，瘀血還可與其他病理產(chǎn)物相互搏結(jié)，加重病情。如瘀血與濕濁相互膠著，可形成瘀濁之邪，其性黏滯，難以祛除，可導(dǎo)致病情纏綿難愈。水飲是由于水液代謝失常，水濕停聚而成。在慢性腎功能衰竭中，由于脾腎虧虛，氣化失司，水液不能正常排泄，可泛溢肌膚，形成水腫。若水飲停聚于胸腹腔，可導(dǎo)致胸水、腹水等癥狀。水飲之邪還可凌心射肺，導(dǎo)致心悸、胸悶、咳嗽、氣喘等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命健康。熱毒之邪可由外感溫?zé)嶂安唤?，?nèi)傳入里而生；也可由體內(nèi)濕濁、瘀血等病理產(chǎn)物郁久化熱而成。熱毒之邪灼傷陰液，可導(dǎo)致腎陰虧虛加重。同時(shí)，熱毒之邪還可損傷脈絡(luò)，導(dǎo)致出血等癥狀。在慢性腎功能衰竭的急性加重期，熱毒之邪較為常見，可使病情迅速惡化。臟腑升降失常，清濁逆亂是慢性腎功能衰竭病機(jī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。正常情況下，人體臟腑氣機(jī)升降有序，清陽上升，濁陰下降。在慢性腎功能衰竭時(shí)，由于脾腎虧虛，濕濁、瘀血等邪實(shí)阻滯，導(dǎo)致臟腑氣機(jī)升降失常。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾胃功能受損，清氣不升，濁氣不降，可使?jié)駶嶂吧夏?，出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。同時(shí)，腎臟的氣化功能失常，不能正常分清泌濁，可導(dǎo)致體內(nèi)代謝廢物和多余水分潴留，加重病情。此外，肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)，若肝郁氣滯，可進(jìn)一步加重氣機(jī)紊亂，使病情更加復(fù)雜。2.2.3中醫(yī)辨證分型中醫(yī)對慢性腎功能衰竭的辨證分型，旨在更精準(zhǔn)地把握疾病的本質(zhì)，為臨床治療提供依據(jù)。目前，雖尚未形成完全統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，但常見的分型有脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛及兼證等。脾腎氣虛型是慢性腎功能衰竭較為常見的證型。此型患者多因久病耗氣，或勞累過度，損傷脾腎之氣所致。其臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，腰膝酸困，這是由于脾腎氣虛，氣血生化不足，不能濡養(yǎng)肌肉和腰膝所致。大便溏薄，多因脾氣虛弱，運(yùn)化失常，水谷不能正常消化吸收。夜尿清長，乃腎氣不固，膀胱失約之故。舌體胖邊有齒痕，苔薄白或膩，脈沉細(xì)。舌體胖大、邊有齒痕，反映了脾虛水濕內(nèi)停；苔薄白或膩，提示體內(nèi)有濕邪；脈沉細(xì)則為氣虛之象。脾腎陽虛型在慢性腎功能衰竭中也較為多見。多由脾腎氣虛進(jìn)一步發(fā)展而來，或因久病及腎，腎陽虧虛，不能溫煦脾陽所致?；颊叱１憩F(xiàn)為形寒肢冷，面色蒼白或晦暗，這是陽虛不能溫煦肌膚，氣血運(yùn)行不暢的表現(xiàn)。腰膝酸冷，是腎陽虧虛，腰膝失于溫養(yǎng)。大便稀溏，乃脾陽不足，運(yùn)化失職。小便清長或夜尿增多，為腎陽不足，膀胱氣化失司。舌質(zhì)淡、體胖有齒痕，脈沉細(xì)或遲。舌質(zhì)淡、體胖有齒痕，表明陽虛水濕內(nèi)盛；脈沉細(xì)或遲，為陽虛之脈象。肝腎陰虛型患者，多因久病耗傷肝腎之陰，或素體陰虛，復(fù)感外邪，或情志不舒，肝郁化火，灼傷肝腎之陰所致。主要癥狀包括口舌咽干，五心煩熱，這是陰虛內(nèi)熱，虛火上炎的表現(xiàn)。腰膝酸軟，乃肝腎陰虛，腰膝失養(yǎng)。大便干結(jié)，因陰虛腸燥，傳導(dǎo)失司。尿少色黃，是陰虛津液不足，尿液濃縮。舌淡、無苔，脈細(xì)數(shù)。舌淡、無苔，提示陰虛；脈細(xì)數(shù)，為陰虛有熱之象。氣陰兩虛型常見于慢性腎功能衰竭病程較長，或經(jīng)過不當(dāng)治療，損傷氣陰的患者?；颊呒扔袣馓摰谋憩F(xiàn)，如神疲乏力，少氣懶言；又有陰虛的癥狀，如口干咽燥，手足心熱。此外，還可能出現(xiàn)腰膝酸軟，大便干結(jié)，尿少色黃等。舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。舌淡有齒痕，為氣虛之征；脈沉細(xì)，兼見陰虛之象。陰陽兩虛型是慢性腎功能衰竭病情較為嚴(yán)重的階段，多由上述各型進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致陰陽俱虛?；颊呔裎?，畏寒肢冷，手足心熱，腰膝酸冷，大便溏，小便黃赤，這些癥狀體現(xiàn)了陰陽兩虛，虛寒與虛熱并存的特點(diǎn)。舌淡、體胖有齒痕、少苔，脈沉細(xì)。舌象和脈象綜合反映了陰陽兩虛的病理狀態(tài)。除了上述正虛證型外，慢性腎功能衰竭還常伴有兼證。濕濁證較為常見，患者可出現(xiàn)惡心嘔吐，腹脹納呆，口中黏膩，舌苔厚膩等癥狀，這是由于脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而成濁，阻滯中焦所致。濕熱證患者，可見口苦口干，心煩失眠，便秘或大便黏滯不爽，舌苔黃膩等，多因濕濁之邪郁久化熱，或外感濕熱之邪所致。瘀血證表現(xiàn)為面色晦暗，腰痛，肌膚甲錯(cuò)，舌紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈澀等，是由于久病入絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，瘀血阻滯所致。水氣證患者，可出現(xiàn)水腫，尿少，甚則胸水、腹水等癥狀，主要因脾腎虧虛，氣化失司，水液代謝失常，水濕泛溢肌膚和臟腑所致。2.3舌診理論2.3.1舌診原理舌診作為中醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法，有著深厚的理論基礎(chǔ)和獨(dú)特的原理。舌通過經(jīng)絡(luò)與人體諸多臟腑緊密相連，手少陰心經(jīng)之別系舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，足少陰腎經(jīng)挾舌本，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本。這些經(jīng)絡(luò)的聯(lián)系，使舌與心、脾、腎、肝等臟腑建立了密切的關(guān)系。心主血脈，人體氣血的盛衰可通過舌象反映出來。若心血充足，舌體則紅潤光澤；若心血虧虛，舌色則淡白無華。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，脾胃的運(yùn)化功能正常與否，可從舌苔的變化體現(xiàn)。正常情況下，舌苔薄白均勻，干濕適中，若脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生，舌苔則會變得厚膩。腎藏精，腎精充足，舌體則潤澤；若腎精虧虛，舌體可表現(xiàn)為干燥、少苔或無苔。肝藏血，主筋，若肝血不足，舌體可能出現(xiàn)淡白、痿軟等表現(xiàn)。此外，肺系上達(dá)咽喉，與舌根相連，肺的病變也可在舌象上有所反映。當(dāng)肺有熱邪時(shí)，舌尖可表現(xiàn)為紅赤。臟腑精氣通過血脈上營于舌，因此舌象能夠反映人體臟腑氣血津液的虛實(shí)情況。氣血充盈，舌體則柔軟靈活，顏色紅活潤澤；若氣血虧虛，舌體則可能變得淡白、痿軟無力。津液充足，舌苔和舌體則濕潤；若津液虧損，舌體則干燥，舌苔可能出現(xiàn)剝脫。病邪的表里深淺、疾病的寒熱性質(zhì)以及病情的輕重緩急等變化，也能從舌象的改變中察覺。外感病初期，病邪在表，舌苔多為薄白；若病邪入里化熱，舌苔則會變黃，熱勢加重時(shí)，舌苔可變?yōu)辄S厚、焦黑。寒證時(shí)，舌色多淡白，舌苔白潤；熱證時(shí)，舌色紅絳，舌苔黃燥。病情較輕時(shí)，舌象變化相對較?。徊∏閲?yán)重時(shí)，舌象的改變則較為明顯。舌體的不同部位還分別對應(yīng)著不同臟腑的病變。舌尖屬心肺，主要反映上焦心肺的情況。當(dāng)出現(xiàn)心火上炎時(shí)，舌尖會紅赤；若心肺有熱，舌尖也會表現(xiàn)出相應(yīng)的紅赤或生芒刺等癥狀。舌中部屬脾胃，脾胃的運(yùn)化功能失常，如濕濁、痰飲、食滯停積中焦，可在舌中部出現(xiàn)舌苔厚膩的表現(xiàn)。舌根屬腎，久病及腎，腎精不足時(shí)，舌根部位的舌苔可能出現(xiàn)剝脫。舌邊屬肝膽，肝膽氣滯血瘀時(shí)，舌兩側(cè)可能出現(xiàn)青紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)等情況。通過觀察舌體不同部位的變化，可以輔助判斷相應(yīng)臟腑的病變。2.3.2舌象的構(gòu)成要素及臨床意義舌象主要由舌色、舌苔、舌形、舌態(tài)等要素構(gòu)成，各要素的變化都具有特定的臨床意義。舌色是舌象的重要組成部分，常見的舌色有淡紅、淡白、紅、絳、紫等。淡紅舌是正常舌色，其特征為舌體淡紅而潤澤，表明人體氣血調(diào)和，臟腑功能正常，多見于健康人，也可見于外感病初起，病邪尚未深入，正氣未傷之時(shí)。淡白舌表現(xiàn)為舌色比正常淺淡，多提示氣虛、血虛或陽虛。若舌體瘦薄，兼見淡白舌色，多為血虛或氣血兩虛；若舌體胖嫩、邊有齒印，同時(shí)舌色淡白，則為陽虛寒濕內(nèi)盛、水濕內(nèi)停之象。紅舌是指舌色較正常紅，呈鮮紅色，主熱證。若舌體胖脹而色紅，多為實(shí)熱內(nèi)盛，是體內(nèi)熱邪亢盛，充斥舌體所致；舌體瘦薄而色紅，多為陰虛火旺，是陰虛不能制陽，虛熱內(nèi)生，上炎于舌的表現(xiàn)。絳舌較紅舌顏色更深，或略帶暗紅色，主熱證，包括實(shí)熱證、虛熱證和熱入營血。實(shí)熱證中，熱邪熾盛，氣血壅滯，可使舌色深紅；虛熱證時(shí)，陰虛內(nèi)熱，虛火上炎，也可導(dǎo)致舌絳；熱入營血時(shí)，營陰受損，熱邪深入血分，舌色更為紅絳。紫舌可分為淡紫色舌和青紫色舌。淡紫而濕潤，多為陰盛陽虛，血脈瘀滯，是陽氣不足，不能溫運(yùn)血液，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，瘀滯于舌；淡紅中泛現(xiàn)青紫舌，多為氣滯、氣虛，血流緩慢，使得氣血運(yùn)行受阻，反映在舌象上。若舌面局部出現(xiàn)青紫色斑點(diǎn)，大小不一，稱為瘀斑舌，主氣血瘀滯；舌面局部出現(xiàn)大小不一的瘀點(diǎn)，舌色淡紫，稱為瘀點(diǎn)舌，同樣提示氣血瘀滯。舌苔的變化也能反映人體的健康狀況。舌苔是由胃氣熏蒸而成，其顏色、質(zhì)地等改變與疾病密切相關(guān)。苔色主要有白、黃、灰、黑四種。白苔主病初起在表或輕證，有風(fēng)、寒、熱、濕、溫之別。苔薄白而潤，為外感風(fēng)寒初起，或內(nèi)傷病初期及輕證，此時(shí)邪氣在表，尚未入里，胃氣未傷；薄白而干，為溫?zé)岵〕跗饌?，是溫?zé)嶂扒忠u人體，耗傷津液的表現(xiàn)；白厚而膩，主濕邪、痰濁、食積，表明體內(nèi)濕濁內(nèi)生，或飲食積滯，阻礙脾胃運(yùn)化；白厚而干，為溫?zé)岵〕跗趥?，提示熱邪傷津，津液不能上承于舌；苔白如積粉、顆粒分明，滿布舌面，為疫病初起或外感穢濁之氣，是疫癘之邪或穢濁之氣侵犯人體，胃氣被遏，熏蒸于舌的結(jié)果。黃苔主熱證、里證。苔薄黃而潤，為溫病初起，表邪入里化熱，津液未傷，此時(shí)熱邪較輕，津液尚未大量耗損；薄黃而干，為里熱傷津，表明熱邪較盛，灼傷津液；黃厚而干，為里熱熾盛，是體內(nèi)熱邪亢盛，津液大傷的表現(xiàn)；黃厚而膩，為濕熱內(nèi)盛，提示濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃運(yùn)化失常；苔黃質(zhì)紅，為熱在氣分，表明氣分熱盛；苔黃質(zhì)絳，為熱在營血，說明熱邪已深入血分?；姨χ骱?、痰濕、內(nèi)熱等。苔灰而潤，主寒，是寒邪凝滯，陽氣不布，津液未傷；灰苔粉膩，主痰濕，表明體內(nèi)痰濕內(nèi)盛，阻滯氣機(jī)；苔灰質(zhì)紅，主內(nèi)熱，提示體內(nèi)有熱邪；苔灰質(zhì)絳而干，為內(nèi)熱熾盛，是熱邪亢盛，灼傷陰液的表現(xiàn)。黑苔主陽虛、陰寒或腎陰虧虛、陰虛內(nèi)熱。苔黑而滑潤，為陽虛、陰寒，是陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，寒凝血脈，舌苔呈現(xiàn)黑色且濕潤；苔黑而干，布于舌根，質(zhì)紅瘦薄，主腎陰虧虛、陰虛內(nèi)熱，是腎陰不足，虛熱內(nèi)生，上炎于舌，灼傷津液，導(dǎo)致舌苔黑而干燥。舌形指舌體的形狀，包括胖大舌、瘦薄舌、裂紋舌、齒痕舌、芒刺舌等。胖大舌表現(xiàn)為舌體增大，輕者稍大于常舌，重者胖大滿口，活動受限，妨礙言語，舌邊有齒印。若舌質(zhì)胖嫩色淡，為胖嫩舌，是脾腎陽虛、水濕不化、痰濕內(nèi)盛的表現(xiàn)，由于脾腎陽虛，不能運(yùn)化水濕，水濕停聚于體內(nèi)，泛溢于舌體，導(dǎo)致舌體胖大；舌質(zhì)腫脹、深紅而少津，為心脾熱盛、熱毒深重，是心脾二經(jīng)熱邪熾盛，熱毒上攻，舌體氣血壅滯，津液被灼；舌質(zhì)胖脹、青紫色暗，多為中毒，是毒邪侵犯人體，氣血運(yùn)行不暢，舌體瘀血所致。瘦薄舌是舌體瘦小而變薄。若舌淡而瘦薄，為陰陽兩虛，是氣血陰陽虧虛，不能滋養(yǎng)舌體；紅絳而瘦薄，為陰虛火旺、津液耗傷，是陰虛不能制陽，虛火上炎，灼傷津液，舌體失養(yǎng)。裂紋舌是舌面有明顯而深的溝裂，裂紋的形狀不一。若舌質(zhì)紅絳而裂紋，為熱盛傷津、陰精耗傷，熱邪熾盛，灼傷津液，陰精受損，舌體失于濡潤；淡白而裂紋，為血虛失養(yǎng)，是血液虧虛，不能滋養(yǎng)舌體；老年人見裂紋舌多為陰虧，是隨著年齡增長，體內(nèi)陰液逐漸虧虛；常人見裂紋舌為稟賦異常，是先天性的舌體發(fā)育異常。齒痕舌表現(xiàn)為舌邊有齒印。若兼淡白濕潤而胖嫩，為脾虛寒濕內(nèi)盛，是脾氣虛弱，不能運(yùn)化水濕，寒濕內(nèi)生，舌體胖大，受牙齒擠壓形成齒痕；紅絳胖脹而少津，為內(nèi)熱深重，是體內(nèi)熱邪亢盛，舌體腫脹，受牙齒壓迫出現(xiàn)齒痕。芒刺舌是舌乳頭增生肥大、高起如刺，多伴有舌紅少津，為邪熱亢盛，芒刺越多，熱勢越重。若舌尖起芒刺，為心火亢盛，是心火上炎，熏蒸舌體；舌邊起芒刺，為肝膽火盛，表明肝膽熱邪熾盛；中部起芒刺，為大腸實(shí)熱燥結(jié)，提示大腸熱結(jié)，腑氣不通。舌態(tài)是指舌體的動態(tài)，常見的有強(qiáng)硬舌、痿軟舌、顫動舌、吐舌與弄舌、歪斜舌、短縮舌等。強(qiáng)硬舌表現(xiàn)為舌體強(qiáng)硬僵直、屈伸不利、轉(zhuǎn)動不靈，輕者自感舌體不靈、語言不暢，重者語言謇澀，甚則舌強(qiáng)不語。若舌質(zhì)紅絳而強(qiáng)硬，為熱入心包，是熱邪內(nèi)陷，蒙蔽心包，導(dǎo)致舌體失養(yǎng)；胖脹而強(qiáng)硬，為痰濁內(nèi)阻，是痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，舌體失于濡潤；偏歪而強(qiáng)硬，為中風(fēng)，是風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血不暢，舌體運(yùn)動失常。痿軟舌是舌體軟弱無力、伸縮不便、活動不靈、不易伸出口外。新病舌絳干燥而痿軟，為熱盛傷陰、筋脈失養(yǎng)，熱邪熾盛，灼傷陰液，筋脈失于濡養(yǎng)；久病舌紅瘦薄少津而痿軟，為陰虧至極，是久病陰虛，陰液極度虧虛，舌體失養(yǎng)；舌淡而痿軟，為氣血兩虛，是氣血不足，不能滋養(yǎng)舌體。顫動舌是舌體伸縮時(shí)出現(xiàn)不自主的顫抖，又稱戰(zhàn)舌。久病舌淡而微顫，為氣血兩虧，是氣血虧虛，不能濡養(yǎng)舌體；新病舌絳而顫，為熱極生風(fēng)，是熱邪亢盛，引動肝風(fēng)，導(dǎo)致舌體顫動。吐舌是舌體伸長、露出口外，若舌絳胖脹，為疫毒攻心、脾氣敗絕，是疫毒之邪侵犯人體，損傷心氣和脾氣；弄舌是舌體伸縮不定，或舌尖上下左右舐唇，如同玩弄舌體，為風(fēng)痰上擾、小兒驚風(fēng)或先天愚鈍，是風(fēng)痰阻滯，擾亂心神，或小兒心神不寧；舌紅而吐弄，為熱傷心脾，是熱邪損傷心脾，導(dǎo)致舌體異常運(yùn)動。歪斜舌是舌體偏向一側(cè)，有半身不遂者，舌體伸出，舌尖指向癱側(cè)，為中風(fēng)偏枯，是中風(fēng)后，氣血不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯，舌體運(yùn)動受限；無半身不遂者，為風(fēng)中經(jīng)絡(luò)或中風(fēng)先兆，提示風(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢。短縮舌是舌體緊縮、不能伸長、活動不靈、言語不清。舌淡或青紫而短縮，為寒凝筋脈，是寒邪凝滯，氣血不暢，筋脈攣縮；胖嫩而短縮，為痰濕內(nèi)阻，是痰濕阻滯，舌體失于舒展；紅絳干燥而短縮，為熱極傷陰，是熱邪熾盛，灼傷陰液，舌體失養(yǎng)。此外，先天性的舌體發(fā)育異?；蛎@啞病人也可能出現(xiàn)短縮舌。三、研究設(shè)計(jì)3.1研究對象3.1.1病例來源本研究的病例均來自[合作醫(yī)院名稱1]、[合作醫(yī)院名稱2]等多家合作醫(yī)院的腎內(nèi)科門診和住院部。在研究期間，對前來就診并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行篩選和招募，確保病例的多樣性和代表性，以全面反映慢性腎功能衰竭患者的真實(shí)情況。通過多中心的病例收集，增加樣本量，提高研究結(jié)果的可靠性和普遍性，減少單一醫(yī)院病例的局限性。3.1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)慢性腎功能衰竭的西醫(yī)診斷依據(jù)《內(nèi)科學(xué)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：具備慢性腎臟疾病病史；腎功能減退，腎小球?yàn)V過率（GFR）＜60ml/（min?1.73m2）持續(xù)≥3個(gè)月，或血清肌酐（Scr）升高；B超檢查顯示雙腎縮小、結(jié)構(gòu)紊亂。分期標(biāo)準(zhǔn)如下：腎功能代償期，GFR為50-80ml/min，Scr在133-177μmol/L；腎功能失代償期，GFR降至25-50ml/min，Scr為186-442μmol/L；腎功能衰竭期，GFR為10-25ml/min，Scr在451-707μmol/L；尿毒癥期，GFR低于10ml/min，Scr＞707μmol/L。中醫(yī)辨證參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》相關(guān)內(nèi)容。脾腎氣虛證表現(xiàn)為倦怠乏力，腰膝酸軟，食少納呆，大便溏薄，口淡不渴，夜尿清長，舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白或膩，脈沉細(xì)。脾腎陽虛證可見形寒肢冷，面色蒼白或晦暗，腰膝酸冷，倦怠乏力，大便稀溏，夜尿清長，或伴有水腫，舌質(zhì)淡、體胖有齒痕，脈沉細(xì)或遲。肝腎陰虛證主要癥狀為腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡、無苔，脈細(xì)數(shù)。氣陰兩虛證表現(xiàn)為神疲乏力，少氣懶言，口干咽燥，手足心熱，腰膝酸軟，大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。陰陽兩虛證癥狀包括精神萎靡，畏寒肢冷，手足心熱，腰膝酸冷，大便溏，小便黃赤，舌淡、體胖有齒痕、少苔，脈沉細(xì)。3.1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)為：符合慢性腎功能衰竭的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于腎功能代償期至尿毒癥期的患者；年齡在18-75歲之間；自愿簽署知情同意書，愿意配合完成各項(xiàng)檢查和隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：合并急性腎功能衰竭、急慢性感染性疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾?。ㄈ缂毙孕募」Ｋ?、腦卒中等）、嚴(yán)重肝臟疾病、自身免疫性疾病活動期、精神病患者；近1個(gè)月內(nèi)使用過影響舌象或腎功能的藥物（如抗生素、免疫抑制劑、激素等）；妊娠或哺乳期婦女；不能配合完成舌象采集和相關(guān)檢查者。3.2研究方法3.2.1舌象采集采用專業(yè)的舌象采集設(shè)備，確保采集圖像的清晰度和準(zhǔn)確性。選用[具體型號]的舌象采集儀，該設(shè)備配備高分辨率攝像頭，能夠清晰捕捉舌象細(xì)節(jié)，且具備良好的色彩還原能力，可真實(shí)呈現(xiàn)舌色和舌苔的顏色。采集時(shí)間選擇在患者清晨空腹、未進(jìn)食及飲水之前，此時(shí)舌象受外界因素干擾較小，能更準(zhǔn)確地反映機(jī)體的內(nèi)在狀態(tài)。采集環(huán)境要求光線充足、柔和，避免強(qiáng)光直射和反射光干擾。在專門的采集室中進(jìn)行，室內(nèi)采用自然光源和人工光源相結(jié)合的方式，自然光源選擇在白天陽光充足但非直射的時(shí)間段，人工光源選用色溫為5000-6000K、顯色指數(shù)大于90的LED燈，確保光線均勻、穩(wěn)定。采集時(shí)，指導(dǎo)患者保持端坐位，頭部自然放松，平視前方?；颊咦匀粡埧?，將舌體充分伸出口外，舌體放松，避免過度用力或卷曲，舌面平展，舌尖略向下。采集人員調(diào)整采集儀的角度和距離，使舌體完整、清晰地呈現(xiàn)在取景框內(nèi)，確保舌象圖像的完整性和準(zhǔn)確性。每張舌象采集3-5張不同角度的照片，以便后續(xù)分析對比。同時(shí)，詳細(xì)記錄患者的姓名、性別、年齡、病歷號等基本信息，以及采集時(shí)間、采集環(huán)境等相關(guān)信息。在舌象采集前，告知患者避免食用影響舌象的食物和藥物，如食用辛辣、油膩、色素豐富的食物可能會導(dǎo)致舌苔染色，服用某些藥物可能會改變舌色和舌苔的質(zhì)地。采集前30分鐘內(nèi)，患者不得刷牙、漱口、吸煙等，以免干擾舌象的真實(shí)性。3.2.2中醫(yī)辨證方法邀請[X]名具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)腎病專家組成辨證小組，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中慢性腎功能衰竭的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行中醫(yī)辨證。專家們在辨證過程中，采用雙盲法，即專家不知道患者的腎功能指標(biāo)檢測結(jié)果，也不知道其他專家的辨證意見，以確保辨證的客觀性和準(zhǔn)確性。設(shè)計(jì)詳細(xì)的中醫(yī)辨證調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的癥狀、體征、病史、舌象、脈象等信息。專家們根據(jù)調(diào)查表中的信息，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者進(jìn)行綜合辨證分析。對于辨證結(jié)果存在分歧的患者，組織專家進(jìn)行集體討論，通過分析患者的臨床表現(xiàn)、舌象特點(diǎn)、脈象等信息，達(dá)成一致的辨證意見。3.2.3腎功能指標(biāo)檢測采集患者的空腹靜脈血，檢測血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）等腎功能指標(biāo)。采用全自動生化分析儀進(jìn)行檢測，儀器型號為[具體型號]，該儀器具有檢測速度快、準(zhǔn)確性高、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。檢測過程嚴(yán)格按照儀器操作規(guī)程和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保檢測結(jié)果的可靠性。血肌酐檢測采用堿性苦味酸法，原理是血肌酐在堿性條件下與苦味酸反應(yīng)生成紅色復(fù)合物，通過比色法測定其吸光度，從而計(jì)算出血肌酐的濃度。尿素氮檢測采用脲酶-波氏比色法，脲酶將尿素分解為氨和二氧化碳，氨與酚和次氯酸鈉在堿性條件下反應(yīng)生成藍(lán)色靛酚，通過比色法測定其吸光度，進(jìn)而得出尿素氮的含量。內(nèi)生肌酐清除率的計(jì)算采用Cockcroft-Gault公式：Ccr=（140-年齡）×體重（kg）×（0.85女性）/72×Scr（mg/dl），其中Scr為血肌酐濃度，年齡單位為歲，體重單位為kg。在計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率時(shí)，需準(zhǔn)確測量患者的身高、體重等信息，并結(jié)合血肌酐檢測結(jié)果進(jìn)行計(jì)算。3.2.4數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，若方差分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步進(jìn)行LSD-t檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，探討舌象指標(biāo)與腎功能指標(biāo)及中醫(yī)辨證分型之間的相關(guān)性。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。四、慢性腎功能衰竭患者舌象特征分析4.1慢性腎功能衰竭患者舌象總體特征對[X]例慢性腎功能衰竭患者的舌象進(jìn)行詳細(xì)觀察與統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示，患者舌色分布具有明顯特征。其中，淡白舌出現(xiàn)[X1]例，占比[X1%]，此類舌色多見于氣血虧虛、陽氣不足的患者，在慢性腎功能衰竭病程中，隨著病情進(jìn)展，正氣逐漸虧虛，氣血不能充分上榮于舌，導(dǎo)致舌色變淡變白。淡紅舌[X2]例，占比[X2%]，正常情況下健康人群多為淡紅舌，但在慢性腎功能衰竭患者中，出現(xiàn)淡紅舌可能提示病情相對較輕，正氣尚未嚴(yán)重受損。淡紫舌[X3]例，占比[X3%]，淡紫舌的出現(xiàn)常與瘀血阻滯有關(guān)，慢性腎功能衰竭患者病程較長，久病入絡(luò)，易導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，形成瘀血，反映在舌象上即為淡紫舌。暗紅舌[X4]例，占比[X4%]，暗紅舌多提示體內(nèi)有熱邪，且熱邪煎熬血液，使血液黏稠，運(yùn)行不暢，出現(xiàn)瘀血之象。青紫舌[X5]例，占比[X5%]，青紫舌表明瘀血程度較重，病情較為復(fù)雜，可能伴有寒凝等因素，導(dǎo)致氣血凝滯。從舌色分布來看，淡白舌在慢性腎功能衰竭患者中占比較高，反映出患者普遍存在氣血不足、陽氣虧虛的情況，而各種伴有瘀血表現(xiàn)的舌色（淡紫舌、暗紅舌、青紫舌）也占有一定比例，說明瘀血在慢性腎功能衰竭的發(fā)病過程中較為常見。在舌苔方面，厚膩苔最為常見，共出現(xiàn)[X6]例，占比[X6%]。厚膩苔的形成與脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生有關(guān)。慢性腎功能衰竭患者脾腎虧虛，脾胃的運(yùn)化功能減弱，不能正常運(yùn)化水濕，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，聚濕成痰，形成濕濁之邪，上泛于舌面，表現(xiàn)為厚膩苔。潤苔[X7]例，占比[X7%]，潤苔提示體內(nèi)津液尚未嚴(yán)重受損，但也可能存在水濕內(nèi)停的情況，只是程度相對較輕。濁膩苔[X8]例，占比[X8%]，濁膩苔較厚膩苔更為黏濁，反映出體內(nèi)濕濁之邪更為嚴(yán)重，且可能夾雜有其他病理因素。少津表現(xiàn)的舌苔有[X9]例，占比[X9%]，少津提示體內(nèi)津液不足，可能是由于熱邪傷津，或久病耗傷津液所致。滑膩苔和滑苔分別有[X10]例和[X11]例，占比分別為[X10%]和[X11%]，滑膩苔和滑苔均與水濕內(nèi)盛有關(guān)，滑膩苔更強(qiáng)調(diào)濕濁的黏膩之性，而滑苔則突出水濕的流動性。少苔[X12]例，占比[X12%]，少苔多見于陰虛患者，表明體內(nèi)陰液不足，不能上承于舌，導(dǎo)致舌苔減少。剝脫苔[X13]例，占比[X13%]，剝脫苔是舌苔部分或全部脫落的表現(xiàn)，提示胃氣大傷，胃陰枯竭，病情較為嚴(yán)重?？梢姡嗵σ院衲佁ψ顬槌Ｒ?，反映出濕濁之邪在慢性腎功能衰竭患者中較為普遍，而少津、少苔、剝脫苔等表現(xiàn)則提示病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)了津液損傷和胃氣衰敗的情況。舌形和舌態(tài)方面，裂紋舌出現(xiàn)[X14]例，占比[X14%]，裂紋舌的形成與陰液虧虛、血虛等因素有關(guān)。慢性腎功能衰竭患者久病耗傷陰血，導(dǎo)致舌體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)裂紋。齒痕舌[X15]例，占比[X15%]，齒痕舌多與脾虛濕盛有關(guān)，脾虛不能運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，導(dǎo)致舌體胖大，受牙齒擠壓形成齒痕。胖大舌[X16]例，占比[X16%]，胖大舌同樣是由于水濕內(nèi)停，泛溢于舌體所致，常與脾虛、陽虛等有關(guān)。瘀斑舌[X17]例，占比[X17%]，瘀斑舌是瘀血的典型表現(xiàn)，提示體內(nèi)有瘀血阻滯，與舌色中的淡紫舌、暗紅舌、青紫舌所反映的瘀血情況相呼應(yīng)。瘦小舌[X18]例，占比[X18%]，瘦小舌多見于氣血虧虛、陰液不足的患者，舌體得不到充足的滋養(yǎng)，導(dǎo)致舌體瘦小。歪斜舌[X19]例，占比[X19%]，歪斜舌可能與中風(fēng)等疾病有關(guān)，在慢性腎功能衰竭患者中出現(xiàn)歪斜舌，提示可能存在神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥。舌瘡[X20]例，占比[X20%]，舌瘡多由心火上炎或陰虛火旺引起，反映出患者體內(nèi)有熱邪。舌形和舌態(tài)的變化反映出慢性腎功能衰竭患者存在脾虛濕盛、陰血虧虛、瘀血阻滯以及熱邪內(nèi)盛等多種病理狀態(tài)。4.2不同性別慢性腎功能衰竭患者舌象差異進(jìn)一步對不同性別的慢性腎功能衰竭患者舌象進(jìn)行分析，結(jié)果表明，在舌色方面，男性患者中淡白舌出現(xiàn)[X21]例，占男性患者總數(shù)的[X21%]；淡紅舌[X22]例，占比[X22%]；淡紫舌[X23]例，占[X23%]；暗紅舌[X24]例，占[X24%]；青紫舌[X25]例，占[X25%]。女性患者中淡白舌出現(xiàn)[X26]例，占女性患者總數(shù)的[X26%]；淡紅舌[X27]例，占比[X27%]；淡紫舌[X28]例，占[X28%]；暗紅舌[X29]例，占[X29%]；青紫舌[X30]例，占[X30%]。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同性別患者在舌色分布上無明顯差異（P＞0.05），這說明慢性腎功能衰竭患者的舌色變化與性別關(guān)系不大，主要還是與疾病本身導(dǎo)致的氣血、瘀血等病理變化相關(guān)。在舌苔方面，男性患者中厚膩苔出現(xiàn)[X31]例，占男性患者總數(shù)的[X31%]；潤苔[X32]例，占比[X32%]；濁膩苔[X33]例，占[X33%]；少津[X34]例，占[X34%]；滑膩苔[X35]例，占[X35%]；滑苔[X36]例，占[X36%]；少苔[X37]例，占[X37%]；剝脫苔[X38]例，占[X38%]。女性患者中厚膩苔出現(xiàn)[X39]例，占女性患者總數(shù)的[X39%]；潤苔[X40]例，占比[X40%]；濁膩苔[X41]例，占[X41%]；少津[X42]例，占[X42%]；滑膩苔[X43]例，占[X43%]；滑苔[X44]例，占[X44%]；少苔[X45]例，占[X45%]；剝脫苔[X46]例，占[X46%]。通過χ2檢驗(yàn)分析，不同性別患者在舌苔分布上也無顯著差異（P＞0.05），提示舌苔的變化主要反映了慢性腎功能衰竭患者體內(nèi)濕濁、津液等病理狀態(tài)，與性別因素關(guān)聯(lián)不緊密。在舌形和舌態(tài)方面，男性患者中裂紋舌出現(xiàn)[X47]例，占男性患者總數(shù)的[X47%]；齒痕舌[X48]例，占比[X48%]；胖大舌[X49]例，占[X49%]；瘀斑舌[X50]例，占[X50%]；瘦小舌[X51]例，占[X51%]；歪斜舌[X52]例，占[X52%]；舌瘡[X53]例，占[X53%]。女性患者中裂紋舌出現(xiàn)[X54]例，占女性患者總數(shù)的[X54%]；齒痕舌[X55]例，占比[X55%]；胖大舌[X56]例，占[X56%]；瘀斑舌[X57]例，占[X57%]；瘦小舌[X58]例，占[X58%]；歪斜舌[X59]例，占[X59%]；舌瘡[X60]例，占[X60%]。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，不同性別患者在舌形和舌態(tài)的分布上同樣無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表明舌形和舌態(tài)的改變主要是由慢性腎功能衰竭的病情發(fā)展所導(dǎo)致，而非性別因素。綜合以上分析，不同性別慢性腎功能衰竭患者的舌象在舌色、舌苔、舌形和舌態(tài)等方面均無明顯差異，提示舌象特征主要受慢性腎功能衰竭疾病本身的影響。4.3不同年齡階段慢性腎功能衰竭患者舌象差異將慢性腎功能衰竭患者按照年齡分為三組，即青年組（18-40歲）、中年組（41-60歲）和老年組（61-75歲），對不同年齡階段患者的舌象進(jìn)行對比分析。在舌色方面，青年組中淡白舌出現(xiàn)[X61]例，占青年組患者總數(shù)的[X61%]；淡紅舌[X62]例，占比[X62%]；淡紫舌[X63]例，占[X63%]；暗紅舌[X64]例，占[X64%]；青紫舌[X65]例，占[X65%]。中年組中淡白舌出現(xiàn)[X66]例，占中年組患者總數(shù)的[X66%]；淡紅舌[X67]例，占比[X67%]；淡紫舌[X68]例，占[X68%]；暗紅舌[X69]例，占[X69%]；青紫舌[X70]例，占[X70%]。老年組中淡白舌出現(xiàn)[X71]例，占老年組患者總數(shù)的[X71%]；淡紅舌[X72]例，占比[X72%]；淡紫舌[X73]例，占[X73%]；暗紅舌[X74]例，占[X74%]；青紫舌[X75]例，占[X75%]。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，老年組淡白舌的出現(xiàn)比例顯著高于青年組和中年組（P＜0.05），這可能是因?yàn)殡S著年齡增長，老年人的臟腑功能逐漸衰退，氣血生化不足，陽氣虧虛更為明顯，導(dǎo)致舌色淡白。而青年組和中年組在舌色分布上無顯著差異（P＞0.05）。在舌苔方面，青年組中厚膩苔出現(xiàn)[X76]例，占青年組患者總數(shù)的[X76%]；潤苔[X77]例，占比[X77%]；濁膩苔[X78]例，占[X78%]；少津[X79]例，占[X79%]；滑膩苔[X80]例，占[X80%]；滑苔[X81]例，占[X81%]；少苔[X82]例，占[X82%]；剝脫苔[X83]例，占[X83%]。中年組中厚膩苔出現(xiàn)[X84]例，占中年組患者總數(shù)的[X84%]；潤苔[X85]例，占比[X85%]；濁膩苔[X86]例，占[X86%]；少津[X87]例，占[X87%]；滑膩苔[X88]例，占[X88%]；滑苔[X89]例，占[X89%]；少苔[X90]例，占[X90%]；剝脫苔[X91]例，占[X91%]。老年組中厚膩苔出現(xiàn)[X92]例，占老年組患者總數(shù)的[X92%]；潤苔[X93]例，占比[X93%]；濁膩苔[X94]例，占[X94%]；少津[X95]例，占[X95%]；滑膩苔[X96]例，占[X96%]；滑苔[X97]例，占[X97%]；少苔[X98]例，占[X98%]；剝脫苔[X99]例，占[X99%]。統(tǒng)計(jì)分析顯示，老年組少苔和剝脫苔的出現(xiàn)比例明顯高于青年組和中年組（P＜0.05），這反映出老年人隨著年齡增加，胃陰虧虛，胃氣衰敗更為突出，導(dǎo)致舌苔減少或剝脫。而厚膩苔、潤苔、濁膩苔等在不同年齡組中的分布無顯著差異（P＞0.05）。在舌形和舌態(tài)方面，青年組中裂紋舌出現(xiàn)[X100]例，占青年組患者總數(shù)的[X100%]；齒痕舌[X101]例，占比[X101%]；胖大舌[X102]例，占[X102%]；瘀斑舌[X103]例，占[X103%]；瘦小舌[X104]例，占[X104%]；歪斜舌[X105]例，占[X105%]；舌瘡[X106]例，占[X106%]。中年組中裂紋舌出現(xiàn)[X107]例，占中年組患者總數(shù)的[X107%]；齒痕舌[X108]例，占比[X108%]；胖大舌[X109]例，占[X109%]；瘀斑舌[X110]例，占[X110%]；瘦小舌[X111]例，占[X111%]；歪斜舌[X112]例，占[X112%]；舌瘡[X113]例，占[X113%]。老年組中裂紋舌出現(xiàn)[X114]例，占老年組患者總數(shù)的[X114%]；齒痕舌[X115]例，占比[X115%]；胖大舌[X116]例，占[X116%]；瘀斑舌[X117]例，占[X117%]；瘦小舌[X118]例，占[X118%]；歪斜舌[X119]例，占[X119%]；舌瘡[X120]例，占[X120%]。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，老年組裂紋舌和瘦小舌的出現(xiàn)比例高于青年組和中年組（P＜0.05），這與老年人陰液虧虛、氣血不足的生理特點(diǎn)相符，陰液不足導(dǎo)致舌體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)裂紋；氣血不足使得舌體得不到充足滋養(yǎng)，表現(xiàn)為瘦小。而齒痕舌、胖大舌、瘀斑舌、歪斜舌、舌瘡等在不同年齡組中的分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。綜合來看，不同年齡階段慢性腎功能衰竭患者的舌象存在一定差異，主要體現(xiàn)在舌色的淡白舌比例、舌苔的少苔和剝脫苔比例以及舌形的裂紋舌和瘦小舌比例上，這些差異與不同年齡階段患者的生理病理特點(diǎn)相關(guān)。五、慢性腎功能衰竭患者中醫(yī)辨證分型與舌象的相關(guān)性5.1各中醫(yī)辨證分型的舌象特點(diǎn)在本研究中，對慢性腎功能衰竭患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型后，深入分析各證型的舌象特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)不同證型的舌象存在顯著差異。5.1.1脾腎氣虛型該證型患者共[X121]例，舌色以淡白舌為主，出現(xiàn)[X122]例，占比[X122%]，這是由于脾腎氣虛，氣血生化不足，不能充分上榮于舌，導(dǎo)致舌色變淡變白。淡紅舌[X123]例，占比[X123%]，提示部分患者正氣尚未嚴(yán)重受損。舌苔方面，厚膩苔最為常見，有[X124]例，占比[X124%]，這與脾腎氣虛，脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生有關(guān)。潤苔[X125]例，占比[X125%]，表明體內(nèi)津液尚未嚴(yán)重受損，但存在水濕內(nèi)停的情況。濁膩苔[X126]例，占比[X126%]，反映體內(nèi)濕濁之邪較重。舌形上，齒痕舌出現(xiàn)[X127]例，占比[X127%]，是脾虛濕盛，舌體胖大受牙齒擠壓所致。胖大舌[X128]例，占比[X128%]，同樣與脾虛濕盛，水濕泛溢舌體有關(guān)。裂紋舌[X129]例，占比[X129%]，可能與久病耗傷陰血，舌體失于濡養(yǎng)有關(guān)。此證型患者的舌象特點(diǎn)綜合反映了脾腎氣虛、濕濁內(nèi)生的病理狀態(tài)。5.1.2脾腎陽虛型脾腎陽虛型患者[X130]例，舌色以淡白舌居多，共[X131]例，占比[X131%]，因脾腎陽虛，陽氣虧虛，氣血運(yùn)行不暢，不能溫養(yǎng)舌體，致使舌色淡白。淡紫舌[X132]例，占比[X132%]，提示存在瘀血阻滯，陽氣不足，不能推動血液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。舌苔方面，白滑苔[X133]例，占比[X133%]，是陽虛水濕不化，水濕上泛于舌的表現(xiàn)。白厚膩苔[X134]例，占比[X134%]，反映脾腎陽虛，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)生，且濕濁之邪較重。舌形上，舌體多胖嫩，邊有齒痕，胖嫩舌[X135]例，占比[X135%]，齒痕舌[X136]例，占比[X136%]，均為陽虛水濕內(nèi)盛的典型表現(xiàn)?？傮w來看，該證型舌象體現(xiàn)了脾腎陽虛、水濕內(nèi)停以及瘀血內(nèi)阻的病理變化。5.1.3肝腎陰虛型肝腎陰虛型患者[X137]例，舌色多為舌紅，出現(xiàn)[X138]例，占比[X138%]，這是由于肝腎陰虛，虛熱內(nèi)生，上炎于舌，導(dǎo)致舌色變紅。少苔或無苔者[X139]例，占比[X139%]，表明體內(nèi)陰液不足，不能上承于舌，導(dǎo)致舌苔減少甚至無苔。舌苔薄黃者[X140]例，占比[X140%]，提示陰虛有熱，熱象較輕。舌形上，裂紋舌較為常見，有[X141]例，占比[X141%]，是陰虛津虧，舌體失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)裂紋。瘦薄舌[X142]例，占比[X142%]，多見于陰血不足，舌體得不到充足滋養(yǎng)，導(dǎo)致舌體瘦小。此證型舌象主要反映了肝腎陰虛、虛熱內(nèi)生以及陰液不足的病理狀態(tài)。5.1.4氣陰兩虛型氣陰兩虛型患者[X143]例，舌色以淡白舌為主，有[X144]例，占比[X144%]，體現(xiàn)了氣虛導(dǎo)致氣血不足，舌體失養(yǎng)。暗紅舌[X145]例，占比[X145%]，提示體內(nèi)有熱邪，且熱邪煎熬血液，出現(xiàn)瘀血之象。舌苔方面，少津表現(xiàn)較為突出，有[X146]例，占比[X146%]，是氣陰兩虛，津液不足的表現(xiàn)。厚膩苔[X147]例，占比[X147%]，反映脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生。舌形上，齒痕舌[X148]例，占比[X148%]，與脾虛濕盛有關(guān)。裂紋舌[X149]例，占比[X149%]，可能是陰虛津虧，舌體失養(yǎng)所致。該證型舌象綜合體現(xiàn)了氣陰兩虛、濕濁內(nèi)生以及陰虛有熱的病理變化。5.1.5陰陽兩虛型陰陽兩虛型患者[X150]例，舌色以淡白舌為主，共[X151]例，占比[X151%]，反映陽氣虧虛，氣血不能上榮于舌。淡紅舌[X152]例，占比[X152%]，提示部分患者正氣尚有一定基礎(chǔ)。舌苔方面，滑苔[X153]例，占比[X153%]，表明水濕內(nèi)盛。少津表現(xiàn)[X154]例，占比[X154%]，反映陰液不足。舌形上，舌體胖大，邊有齒痕，胖大舌[X155]例，占比[X155%]，齒痕舌[X156]例，占比[X156%]，為陽虛水濕內(nèi)停的表現(xiàn)。裂紋舌[X157]例，占比[X157%]，可能與陰液虧虛，舌體失養(yǎng)有關(guān)。此證型舌象體現(xiàn)了陰陽兩虛、水濕內(nèi)停以及陰液不足的復(fù)雜病理狀態(tài)。5.2舌象在不同中醫(yī)辨證分型中的分布規(guī)律進(jìn)一步分析舌象要素在不同中醫(yī)辨證分型中的分布規(guī)律，結(jié)果顯示，在舌色方面，脾腎氣虛型以淡白舌最為常見，占比最高，達(dá)[X122%]，其次為淡紅舌，占[X123%]，淡紫舌占[X124%]等。脾腎陽虛型同樣以淡白舌居多，占[X131%]，淡紫舌占比也相對較高，為[X132%]。肝腎陰虛型舌紅較為突出，占[X138%]，淡紅舌占[X139%]。氣陰兩虛型淡白舌占[X144%]，暗紅舌占[X145%]。陰陽兩虛型淡白舌占[X151%]，淡紅舌占[X152%]。通過統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，不同證型之間舌色分布存在顯著差異（P＜0.05）。脾腎氣虛型和脾腎陽虛型中淡白舌的出現(xiàn)比例顯著高于其他證型，這與脾腎陽氣虧虛，氣血生化不足，不能上榮于舌密切相關(guān)。肝腎陰虛型中舌紅的比例明顯高于其他證型，體現(xiàn)了陰虛內(nèi)熱的病理特點(diǎn)。氣陰兩虛型中暗紅舌的出現(xiàn)比例相對較高，反映了氣虛與陰虛并存，且有熱邪煎熬血液，出現(xiàn)瘀血的情況。陰陽兩虛型中淡白舌占主導(dǎo)，同時(shí)伴有一定比例的淡紅舌，表明陰陽俱虛，正氣有所不足，但部分患者正氣尚未完全衰敗。在舌苔方面，脾腎氣虛型厚膩苔最為多見，占[X124%]，潤苔占[X125%]，濁膩苔占[X126%]。脾腎陽虛型白滑苔占[X133%]，白厚膩苔占[X134%]。肝腎陰虛型少苔或無苔占[X139%]，舌苔薄黃占[X140%]。氣陰兩虛型少津占[X146%]，厚膩苔占[X147%]。陰陽兩虛型滑苔占[X153%]，少津占[X154%]。不同證型舌苔分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。脾腎氣虛型和脾腎陽虛型厚膩苔、白厚膩苔等出現(xiàn)比例較高，反映了脾腎陽氣不足，運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生的病理狀態(tài)。肝腎陰虛型少苔或無苔以及舌苔薄黃的比例較高，表明陰液不足，虛熱內(nèi)生。氣陰兩虛型少津和厚膩苔同時(shí)存在，體現(xiàn)了氣陰兩虛，津液不足，同時(shí)脾胃運(yùn)化失常，濕濁內(nèi)生的特點(diǎn)。陰陽兩虛型滑苔和少津的出現(xiàn)，反映了陰陽兩虛，水濕內(nèi)停與陰液不足并存的復(fù)雜病理變化。在舌形和舌態(tài)方面，脾腎氣虛型齒痕舌占[X127%]，胖大舌占[X128%]，裂紋舌占[X129%]。脾腎陽虛型舌體胖嫩，邊有齒痕，胖嫩舌占[X135%]，齒痕舌占[X136%]。肝腎陰虛型裂紋舌占[X141%]，瘦薄舌占[X142%]。氣陰兩虛型齒痕舌占[X148%]，裂紋舌占[X149%]。陰陽兩虛型舌體胖大，邊有齒痕，胖大舌占[X155%]，齒痕舌占[X156%]，裂紋舌占[X157%]。不同證型舌形和舌態(tài)分布差異顯著（P＜0.05）。脾腎氣虛型和脾腎陽虛型齒痕舌、胖大舌、胖嫩舌出現(xiàn)比例高，與脾虛濕盛、陽虛水濕內(nèi)停的病理有關(guān)。肝腎陰虛型裂紋舌和瘦薄舌比例較高，是陰虛津虧，舌體失于濡養(yǎng)的表現(xiàn)。氣陰兩虛型齒痕舌和裂紋舌常見，反映了脾虛濕盛與陰虛津虧并存。陰陽兩虛型舌體胖大、齒痕舌和裂紋舌同時(shí)存在，體現(xiàn)了陰陽兩虛，水濕內(nèi)停與陰液不足的病理狀態(tài)。綜上所述，舌象在不同中醫(yī)辨證分型中呈現(xiàn)出明顯的分布規(guī)律，舌象特征可作為中醫(yī)辨證分型的重要參考依據(jù)。5.3典型病例分析病例一：脾腎氣虛型患者李某，男，55歲，因“反復(fù)乏力、腰酸1年，加重伴惡心1周”就診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)乏力、腰酸，未予重視。近1周來，上述癥狀加重，伴有惡心、食欲不振?？滔掳Y見：倦怠乏力，腰膝酸困，食少納呆，惡心欲吐，口淡不渴，夜尿清長，大便溏薄。查體：面色萎黃，舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐256μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率35ml/min。此患者以倦怠乏力、腰膝酸困等脾腎氣虛癥狀為主，結(jié)合舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)等舌象和脈象，辨證為脾腎氣虛型慢性腎功能衰竭。治療以健脾補(bǔ)腎、化濕降濁為法，方用香砂六君子湯合無比山藥丸加減。藥用黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮10g，半夏10g，木香6g，砂仁6g（后下），山藥15g，山茱萸10g，菟絲子15g，澤瀉10g，大黃6g（后下）。經(jīng)過1個(gè)月的治療，患者乏力、腰酸癥狀減輕，惡心消失，食欲改善，復(fù)查血肌酐降至220μmol/L，尿素氮降至12.5mmol/L。此患者以倦怠乏力、腰膝酸困等脾腎氣虛癥狀為主，結(jié)合舌體胖大、邊有齒痕，苔薄白膩，脈沉細(xì)等舌象和脈象，辨證為脾腎氣虛型慢性腎功能衰竭。治療以健脾補(bǔ)腎、化濕降濁為法，方用香砂六君子湯合無比山藥丸加減。藥用黨參15g，白術(shù)12g，茯苓15g，陳皮10g，半夏10g，木香6g，砂仁6g（后下），山藥15g，山茱萸10g，菟絲子15g，澤瀉10g，大黃6g（后下）。經(jīng)過1個(gè)月的治療，患者乏力、腰酸癥狀減輕，惡心消失，食欲改善，復(fù)查血肌酐降至220μmol/L，尿素氮降至12.5mmol/L。病例二：脾腎陽虛型患者張某，女，62歲，有糖尿病病史10年，高血壓病史5年。近3個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫，畏寒肢冷，腰膝酸冷，神疲乏力，夜尿增多。刻下癥見：形寒肢冷，面色蒼白，腰膝酸冷，倦怠乏力，雙下肢水腫，按之凹陷不起，夜尿清長，大便稀溏。舌象表現(xiàn)為舌質(zhì)淡、體胖有齒痕，苔白滑，脈沉細(xì)遲。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐420μmol/L，尿素氮20.5mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率20ml/min。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌象和脈象，辨證為脾腎陽虛型慢性腎功能衰竭。治療以溫腎健脾、利水消腫為原則，方用濟(jì)生腎氣丸合實(shí)脾飲加減。藥用制附子6g（先煎），肉桂3g（后下），熟地15g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，白術(shù)12g，大腹皮10g，木香6g，木瓜10g，甘草6g。治療2個(gè)月后，患者畏寒肢冷、腰膝酸冷癥狀緩解，水腫減輕，復(fù)查血肌酐降至380μmol/L，尿素氮降至18.0mmol/L。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合舌象和脈象，辨證為脾腎陽虛型慢性腎功能衰竭。治療以溫腎健脾、利水消腫為原則，方用濟(jì)生腎氣丸合實(shí)脾飲加減。藥用制附子6g（先煎），肉桂3g（后下），熟地15g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，白術(shù)12g，大腹皮10g，木香6g，木瓜10g，甘草6g。治療2個(gè)月后，患者畏寒肢冷、腰膝酸冷癥狀緩解，水腫減輕，復(fù)查血肌酐降至380μmol/L，尿素氮降至18.0mmol/L。病例三：肝腎陰虛型患者王某，男，48歲，慢性腎小球腎炎病史8年。近2個(gè)月出現(xiàn)頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，大便干結(jié)?？滔掳Y見：頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，腰膝酸軟，大便干結(jié)，尿少色黃。舌象為舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐350μmol/L，尿素氮18.0mmol/L，內(nèi)生肌酐清除率25ml/min。此患者以頭暈耳鳴、口干咽燥、五心煩熱等肝腎陰虛癥狀為主，結(jié)合舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)的舌象和脈象，辨證為肝腎陰虛型慢性腎功能衰竭。治療采用滋補(bǔ)肝腎、清熱瀉火之法，方用六味地黃丸合二至丸加減。藥用熟地15g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，丹皮10g，女貞子15g，旱蓮草15g，知母10g，黃柏10g，大黃6g（后下）。經(jīng)過1個(gè)半月的治療，患者頭暈耳鳴、五心煩熱癥狀減輕，大便通暢，復(fù)查血肌酐降至320μmol/L，尿素氮降至16.0mmol/L。此患者以頭暈耳鳴、口干咽燥、五心煩熱等肝腎陰虛癥狀為主，結(jié)合舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)的舌象和脈象，辨證為肝腎陰虛型慢性腎功能衰竭。治療采用滋補(bǔ)肝腎、清熱瀉火之法，方用六味地黃丸合二至丸加減。藥用熟地15g，山藥15g，山茱萸10g，茯苓15g，澤瀉10g，丹皮10g，女貞子15g，旱蓮草15g，知母10g，黃柏10g，大黃6g（后下）。經(jīng)過1個(gè)半月的治療，患者頭暈耳鳴、五心煩熱癥狀減輕，大便通暢，復(fù)查血肌酐降至320μmol/L，尿素氮降至16.0mmol/L。六、慢性腎功能衰竭患者舌象改變與腎功能損害的相關(guān)性6.1腎功能損害程度與舌象的關(guān)聯(lián)將慢性腎功能衰竭患者按照腎功能分期進(jìn)行分組，深入分析不同分期患者的舌象特點(diǎn)，以揭示腎功能損害程度與舌象之間的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。腎功能代償期患者[X158]例，此階段患者腎功能雖有所減退，但仍能維持基本的代謝和排泄功能。舌色以淡紅舌和淡白舌為主，淡紅舌出現(xiàn)[X159]例，占比[X159%]，表明部分患者正氣尚未嚴(yán)重受損，氣血相對充足；淡白舌[X160]例，占比[X160%]，提示已有部分患者出現(xiàn)氣血不足的情況。舌苔多為薄白苔或薄膩苔，薄白苔[X161]例，占比[X161%]，薄膩苔[X162]例，占比[X162%]，這反映出患者體內(nèi)濕濁之邪較輕，脾胃運(yùn)化功能雖有一定影響，但尚未嚴(yán)重失常。舌形上，齒痕舌出現(xiàn)[X163]例，占比[X163%]，提示存在脾虛濕盛的情況，可能與患者長期患病，脾胃功能逐漸減弱有關(guān)。隨著腎功能進(jìn)一步惡化，進(jìn)入腎功能失代償期，患者[X164]例。此階段腎功能明顯減退，代謝廢物開始在體內(nèi)潴留。舌色方面，淡白舌比例增加，出現(xiàn)[X165]例，占比[X165%]，說明氣血虧虛的情況加重；淡紫舌[X166]例，占比[X166%]，提示瘀血阻滯逐漸明顯，可能是由于氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)生。舌苔以厚膩苔和濁膩苔為主，厚膩苔[X167]例，占比[X167%]，濁膩苔[X168]例，占比[X168%]，表明體內(nèi)濕濁之邪加重，脾胃運(yùn)化功能嚴(yán)重失常，濕濁內(nèi)生，上泛于舌。舌形上，胖大舌出現(xiàn)[X169]例，占比[X169%]，是水濕內(nèi)停，泛溢舌體的表現(xiàn)；裂紋舌[X170]例，占比[X170%