醫(yī)療機構(gòu)病歷資料歸檔規(guī)范模板一、適用范圍與場景本規(guī)范適用于各級醫(yī)療機構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）在診療活動中產(chǎn)生的各類病歷資料的歸檔管理，涵蓋門急診病歷、住院病歷、體檢病歷、病理切片及報告、醫(yī)學(xué)影像資料（如CT、MRI、X光片等）、特殊檢查治療同意書、護理記錄等紙質(zhì)及電子病歷資料的整理、存儲、調(diào)閱與銷毀全流程。適用于日常病歷積累后的階段性歸檔、年度歸檔、患者出院后病歷集中歸檔、醫(yī)療機構(gòu)等級評審或質(zhì)量檢查前的資料整理等場景。二、歸檔操作流程詳解（一）病歷資料收集與初步篩選明確歸檔范圍住院病歷：包含入院記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、檢查檢驗報告單、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、護理記錄單、出院小結(jié)、病理資料等（具體參照《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部病歷目錄清單）。門急診病歷：門診病歷手冊、急診病歷記錄、檢查檢驗報告、處方存根、轉(zhuǎn)診記錄等。其他特殊病歷：體檢中心體檢報告、科研病歷、醫(yī)療糾紛相關(guān)病歷（需單獨標(biāo)注并同步法務(wù)部門）。資料完整性檢查核對病歷資料是否齊全，缺失部分（如患者簽字、科室主任簽字、檢查報告缺失等）需及時聯(lián)系相關(guān)科室補充，保證每份病歷無關(guān)鍵信息遺漏。電子病歷需導(dǎo)出為PDF格式（加蓋電子簽章），紙質(zhì)病歷需字跡清晰、無涂改（除修正規(guī)范外，修正處需醫(yī)師簽字并注明日期）。（二）病歷整理與排序按時間順序排序住院病歷：按“入院記錄→病程記錄（按時間順序）→醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑在前，臨時醫(yī)囑在后，按日期排序）→檢查檢驗報告單（按檢查日期排序）→手術(shù)相關(guān)記錄（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后記錄）→護理記錄→出院小結(jié)→其他資料”順序排列。門急診病歷：按就診日期先后順序排列，每次就診記錄集中存放。分類與分組按患者住院號/門診號進行分組，同一患者多份病歷需集中整理，避免混疊。特殊資料（如病理切片、影像膠片）需單獨存放，并在病歷袋外標(biāo)注“附病理切片×張”“附影像膠片×張”。（三）編碼與標(biāo)識病歷編碼規(guī)則采用“醫(yī)療機構(gòu)代碼+年份+科室代碼+流水號”格式，例如“××醫(yī)院2024內(nèi)科001”（醫(yī)院代碼為6位數(shù)字，科室代碼可參考《醫(yī)療機構(gòu)臨床科室代碼》）。電子病歷編碼需與紙質(zhì)病歷一致，并在電子系統(tǒng)中備注歸檔日期及存儲路徑。標(biāo)識粘貼紙質(zhì)病歷袋封面需清晰標(biāo)注：病歷編號、患者姓名（某）、性別、年齡、住院/門診號、科室、入院/就診日期、出院/就診日期、歸檔日期、經(jīng)手醫(yī)師姓名（某）。使用不褪色標(biāo)簽，避免粘貼覆蓋病歷關(guān)鍵信息，標(biāo)簽尺寸統(tǒng)一為5cm×3cm（豎版）。（四）裝訂與封裝裝訂要求紙質(zhì)病歷采用左側(cè)膠裝或線裝，厚度不超過3cm（超過3cm需分冊裝訂，并標(biāo)注“第一冊”“第二冊”）。病歷內(nèi)所有紙張需對齊，避免折角、破損，檢查檢驗報告單需粘貼在專用紙上（單頁報告可粘貼，多頁報告需用訂書釘裝訂后粘貼）。封裝規(guī)范使用統(tǒng)一規(guī)格的紙質(zhì)病歷袋（尺寸為30cm×21cm），病歷袋材質(zhì)需耐久、防潮，正面按標(biāo)識內(nèi)容填寫，背面粘貼“病歷歸檔信息表”（含歸檔清單、責(zé)任人、日期等）。電子病歷需刻錄至CD-R光盤（不可擦寫）或存儲于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加密服務(wù)器，光盤需標(biāo)注病歷編號及存儲內(nèi)容，并存放在防靜電盒內(nèi)。（五）登記與入庫歸檔登記填寫《病歷歸檔登記表》（詳見模板），逐項登記病歷編號、患者信息、病歷類型、歸檔日期、經(jīng)手醫(yī)師、審核人、存放位置（如“住院病歷庫-2024年內(nèi)科-第3排第2列”）等信息，保證信息與實物一致。入庫管理紙質(zhì)病歷按科室、年份、住院號順序存放于專用病歷庫房，庫房需配備防潮、防火、防蟲、防盜設(shè)施，溫度控制在14-24℃，濕度控制在45-60%。電子病歷存儲服務(wù)器需定期備份數(shù)據(jù)（每日增量備份+每周全量備份），備份數(shù)據(jù)異地存放（如醫(yī)療機構(gòu)分支機構(gòu)或?qū)I(yè)存儲機構(gòu)），保證數(shù)據(jù)安全。三、病歷歸檔登記表（模板）病歷編號患者姓名（某）性別年齡住院/門診號科室病歷類型（住院/門急診/體檢）入院/就診日期出院/就診日期歸檔日期經(jīng)手醫(yī)師（某）審核人（某）存放位置（庫房坐標(biāo)）備注（如附病理切片等）××醫(yī)院2024內(nèi)科001某男45Z202400內(nèi)科住院病歷2024-03-012024-03-152024-03-20****住院病歷庫-2024年內(nèi)科-3排2列附病理切片2張××醫(yī)院2024急診005某女62M2024005678急診科門急診病歷2024-03-102024-03-102024-03-12**趙六門急診病歷庫-2024年急診-1排5列無××醫(yī)院2024體檢012某男35T2024009012體檢中心體檢病歷2024-03-052024-03-052024-03-08孫七周八體檢病歷庫-2024年-2排3列附超聲報告1份四、關(guān)鍵注意事項與風(fēng)險防控（一）隱私保護與信息保密病歷資料涉及患者隱私，歸檔過程中需嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療質(zhì)量管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)患者隱私保護管理辦法》，嚴(yán)禁非授權(quán)人員查閱、復(fù)制、泄露患者信息。紙質(zhì)病歷庫房需設(shè)置門禁系統(tǒng)，僅歸檔管理員、科室質(zhì)控人員、審計人員可憑授權(quán)進入；電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置權(quán)限分級（如查閱、修改、刪除權(quán)限分離），操作日志需保存至少3年。（二）資料完整性校驗歸檔前需由科室質(zhì)控醫(yī)師與歸檔管理員雙人核對，保證病歷資料無缺失、無破損，關(guān)鍵信息（如患者身份信息、診斷結(jié)果、治療措施）準(zhǔn)確無誤。電子病歷需核對導(dǎo)出文件與原系統(tǒng)記錄的一致性，防止文件損壞或信息篡改，導(dǎo)出后需對電子簽章的有效性進行驗證。（三）存儲環(huán)境與安全防護病歷庫房需配備溫濕度監(jiān)測設(shè)備（每日記錄2次），定期檢查消防設(shè)施（每月1次）、防蟲防霉措施（每季度1次），保證環(huán)境達標(biāo)。電子病歷存儲介質(zhì)（如光盤、服務(wù)器）需定期檢測（每半年1次），防止數(shù)據(jù)丟失，備份介質(zhì)需單獨存放并標(biāo)注“備份專用”，避免與原始數(shù)據(jù)同時損毀。（四）調(diào)閱與借閱管理病歷調(diào)閱需遵循“誰借閱、誰負(fù)責(zé)”原則，僅限醫(yī)療、教學(xué)、科研、司法鑒定等合法用途，借閱需填寫《病歷調(diào)閱申請表》，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)部門審批（涉及司法案件需憑法院協(xié)助函）。外部機構(gòu)借閱病歷需提供單位介紹信及經(jīng)辦人證件號碼復(fù)印件，借閱期限不超過7天（特殊情況需延長需重新審批），歸還時需檢查病歷完整性并簽字確認(rèn)。（五）銷毀與留存管理病歷保存期限參照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：住院病歷保存時間不少于30年，門急診病歷保存時間不少于15年，病理切片保存時間不少于15年。超