醫(yī)院藥品管理與合理使用制度范本一、前言為規(guī)范醫(yī)院藥品管理流程，保障臨床用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)、合理，依據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《處方管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本院醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)與藥事管理實(shí)際需求，制定本藥品管理與合理使用制度。本制度適用于本院藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、臨床使用及監(jiān)督管理等全流程工作，涵蓋各臨床科室、藥學(xué)部門(mén)、采購(gòu)部門(mén)及相關(guān)管理崗位。二、藥品采購(gòu)管理（一）采購(gòu)組織與職責(zé)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“藥事委員會(huì)”）為藥品采購(gòu)的核心決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審定藥品采購(gòu)目錄、遴選合格供應(yīng)商、審議特殊藥品（如麻精藥品、抗菌藥物）采購(gòu)方案，監(jiān)督采購(gòu)流程合規(guī)性。藥學(xué)部門(mén)牽頭制定采購(gòu)計(jì)劃，結(jié)合臨床需求、庫(kù)存周轉(zhuǎn)、藥品效期及區(qū)域用藥特點(diǎn)，提出科學(xué)采購(gòu)建議；采購(gòu)部門(mén)負(fù)責(zé)執(zhí)行采購(gòu)計(jì)劃，對(duì)接供應(yīng)商，落實(shí)合同簽訂與到貨跟進(jìn)。（二）采購(gòu)計(jì)劃與審批采購(gòu)計(jì)劃應(yīng)通過(guò)“臨床需求調(diào)研、藥學(xué)部門(mén)初審、藥事委員會(huì)審議、分管領(lǐng)導(dǎo)審批”四步流程確定。臨床科室應(yīng)于每月末提交下月用藥需求，藥學(xué)部門(mén)結(jié)合歷史采購(gòu)數(shù)據(jù)、庫(kù)存預(yù)警（如近效期藥品占比、缺貨風(fēng)險(xiǎn)）及政策要求（如國(guó)家集采藥品配備），形成采購(gòu)清單。特殊藥品（如腫瘤化療藥、急救藥品）需單獨(dú)申報(bào)，說(shuō)明使用必要性與數(shù)量依據(jù)。（三）供應(yīng)商管理供應(yīng)商需提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營(yíng)許可證、GSP認(rèn)證證書(shū)、產(chǎn)品注冊(cè)證（或備案憑證）及授權(quán)委托書(shū)等資質(zhì)文件，經(jīng)藥學(xué)、采購(gòu)、紀(jì)檢部門(mén)聯(lián)合審核后納入“合格供應(yīng)商目錄”。每年度對(duì)供應(yīng)商進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，從藥品質(zhì)量、供貨及時(shí)性、售后服務(wù)（如退換貨響應(yīng)）、價(jià)格合理性等維度打分，得分低于70分的供應(yīng)商暫停合作，連續(xù)兩年不達(dá)標(biāo)則永久剔除。（四）采購(gòu)實(shí)施與驗(yàn)收藥品采購(gòu)優(yōu)先選擇省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)或國(guó)家集采渠道，特殊情況（如急救藥品臨時(shí)短缺）需線下采購(gòu)時(shí)，需經(jīng)藥事委員會(huì)批準(zhǔn)并留存書(shū)面說(shuō)明。到貨后，藥學(xué)部門(mén)按“雙人驗(yàn)收”原則，核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、批號(hào)、效期、數(shù)量及包裝完整性，冷藏藥品需同步核查運(yùn)輸溫度記錄（需全程2-8℃）。驗(yàn)收不合格的藥品，由采購(gòu)部門(mén)協(xié)調(diào)退貨，嚴(yán)禁流入藥房。三、藥品儲(chǔ)存與養(yǎng)護(hù)管理（一）儲(chǔ)存條件管理藥品按溫濕度要求分類存放：冷藏藥品（如生物制劑、疫苗）存放于2-8℃冰箱，陰涼藥品（如部分中成藥）存放于≤20℃陰涼庫(kù)，常溫藥品存放于10-30℃庫(kù)區(qū)。特殊藥品（麻精藥品、毒性藥品）需專柜加鎖、雙人保管，麻醉藥品還需安裝防盜報(bào)警裝置。藥房、藥庫(kù)需配置溫濕度自動(dòng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，每30分鐘記錄一次數(shù)據(jù)，超標(biāo)時(shí)（如溫度＞8℃或＜2℃）自動(dòng)報(bào)警并啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案（如轉(zhuǎn)移藥品至備用冷藏設(shè)備）。（二）庫(kù)存與效期管理實(shí)行“先進(jìn)先出、近效期預(yù)警”原則，每月盤(pán)點(diǎn)庫(kù)存，對(duì)距效期＜6個(gè)月的藥品設(shè)置“黃色預(yù)警”（限制出庫(kù)，優(yōu)先使用），＜3個(gè)月的設(shè)置“紅色預(yù)警”（啟動(dòng)退貨或報(bào)損流程）。高值藥品（如生物制劑、進(jìn)口藥品）需單獨(dú)建賬，記錄使用流向；麻精藥品需按批號(hào)建立“專冊(cè)登記”，記錄領(lǐng)用量、使用量、剩余量，做到賬物相符。（三）養(yǎng)護(hù)與設(shè)備維護(hù)藥學(xué)部門(mén)每月對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)檢查，重點(diǎn)排查包裝破損、標(biāo)簽?zāi)：?、霉變結(jié)塊等問(wèn)題，記錄并及時(shí)處理。冷藏設(shè)備（冰箱、冷庫(kù)）需每周清潔、每月維護(hù)，備用設(shè)備保持通電待機(jī)狀態(tài)；防蟲(chóng)、防鼠設(shè)施（如擋鼠板、防蟲(chóng)網(wǎng)）每季度檢查有效性，確保儲(chǔ)存環(huán)境符合要求。四、藥品調(diào)配與發(fā)放管理（一）處方審核與調(diào)配藥師調(diào)配處方前需“四查十對(duì)”：查處方（患者信息、科別）、查藥品（名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量）、查配伍禁忌（藥品相互作用、用法用量）、查用藥合理性（適應(yīng)證、療程、特殊人群用藥）。發(fā)現(xiàn)不合理處方（如超劑量、禁忌證用藥），藥師需暫停調(diào)配，與醫(yī)師溝通確認(rèn)后再執(zhí)行；溝通無(wú)效時(shí)，上報(bào)藥學(xué)部門(mén)主任，必要時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)科。（二）發(fā)藥與用藥交代發(fā)藥時(shí)需核對(duì)患者身份（姓名、年齡），向患者或家屬交代藥品用法（如餐前/餐后、頓服/分次）、用量、儲(chǔ)存條件及注意事項(xiàng)（如過(guò)敏反應(yīng)、藥物相互作用）。急診藥房實(shí)行“30分鐘內(nèi)發(fā)藥”承諾制，病區(qū)基數(shù)藥（如急救車備藥）由護(hù)理部與藥學(xué)部門(mén)共同管理，每月盤(pán)點(diǎn)，過(guò)期藥品及時(shí)更換。（三）特殊藥品調(diào)配麻精藥品調(diào)配需“雙人核對(duì)、專冊(cè)登記”，處方留存3年備查；毒性藥品調(diào)配后需將剩余量回收銷毀，記錄銷毀時(shí)間、地點(diǎn)、監(jiān)銷人。精神藥品（二類）處方限量為7日常用量，癌痛患者需長(zhǎng)期使用的，可開(kāi)具15日常用量，但需注明診斷。五、臨床合理用藥管理（一）用藥指導(dǎo)與監(jiān)測(cè)藥學(xué)部門(mén)安排臨床藥師參與查房，針對(duì)疑難病例（如重癥感染、腫瘤化療）提供用藥方案建議，開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM，如萬(wàn)古霉素、氨茶堿血藥濃度監(jiān)測(cè)），根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。每月發(fā)布《藥訊》，通報(bào)新藥信息、不良反應(yīng)警示、合理用藥案例，供臨床參考。（二）處方點(diǎn)評(píng)與整改每月抽取≥1%的門(mén)急診處方、≥5%的住院醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)關(guān)注抗菌藥物使用（如Ⅰ類切口預(yù)防用藥時(shí)機(jī)、療程）、注射劑使用（如溶媒選擇、配伍禁忌）、超說(shuō)明書(shū)用藥（需有循證依據(jù)）。點(diǎn)評(píng)結(jié)果分為“合理”“輕度不合理”“重度不合理”，重度不合理處方（如無(wú)適應(yīng)證用藥、超劑量使用）需約談醫(yī)師，扣罰績(jī)效，并納入職稱評(píng)審參考。（三）抗菌藥物與重點(diǎn)藥品管理抗菌藥物實(shí)行“分級(jí)管理”：非限制使用級(jí)由住院醫(yī)師及以上開(kāi)具，限制使用級(jí)由主治醫(yī)師及以上開(kāi)具，特殊使用級(jí)（如碳青霉烯類）需經(jīng)抗感染專家會(huì)診后開(kāi)具。每月監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）、Ⅰ類切口預(yù)防用藥比例等指標(biāo)，超標(biāo)科室需分析原因并整改。高警示藥品（如胰島素、濃氯化鉀）需單獨(dú)存放、醒目標(biāo)識(shí)，使用前雙人核對(duì)；貴重藥品（如白蛋白、腫瘤靶向藥）需登記患者信息，使用后回收空瓶備查。（四）不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)（ADR）后，需48小時(shí)內(nèi)填報(bào)《ADR報(bào)告表》（死亡病例12小時(shí)內(nèi)上報(bào)），藥學(xué)部門(mén)定期分析ADR類型、涉及藥品，發(fā)布“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警”（如某抗生素過(guò)敏反應(yīng)增多，建議暫停使用并排查批次）。對(duì)嚴(yán)重ADR案例，組織多學(xué)科討論，優(yōu)化用藥方案。六、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制藥事委員會(huì)每季度召開(kāi)會(huì)議，審議藥品管理問(wèn)題（如采購(gòu)合規(guī)性、處方合格率）；紀(jì)檢部門(mén)不定期抽查采購(gòu)合同、驗(yàn)收記錄，排查廉政風(fēng)險(xiǎn)；藥學(xué)部門(mén)每月自查庫(kù)存管理、調(diào)配規(guī)范，形成《藥事管理月報(bào)》向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。（二）考核指標(biāo)與獎(jiǎng)懲考核指標(biāo)包括：藥品采購(gòu)合規(guī)率（≥98%）、處方合格率（≥95%）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（≤40DDDs）、ADR報(bào)告及時(shí)率（≥90%）。考核結(jié)果與科室績(jī)效、個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤：連續(xù)兩次考核優(yōu)秀的科室，優(yōu)先獲得新藥配備權(quán)限；違規(guī)采購(gòu)、不合理用藥導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的，扣罰科室績(jī)效，追究責(zé)任人責(zé)任。七、附則本制度由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋，自發(fā)布之日起施行。未盡事宜，