心臟病急救診斷與處理要點(diǎn)心血管疾病急性發(fā)作具有起病急、進(jìn)展快、致死率高的特點(diǎn)，準(zhǔn)確的現(xiàn)場診斷與及時(shí)規(guī)范的處理是改善預(yù)后的核心。本文從臨床實(shí)用角度，梳理心臟病急救的核心診斷要點(diǎn)與處理原則，為急救人員及相關(guān)從業(yè)者提供參考。一、急救診斷要點(diǎn)：快速識(shí)別，精準(zhǔn)分層（一）癥狀識(shí)別：抓住核心表現(xiàn)，警惕不典型癥狀1.胸痛：冠心病相關(guān)胸痛多為壓榨性、悶痛或緊縮感，位于胸骨后或心前區(qū)，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)、下頜或背部，持續(xù)時(shí)間數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘（心絞痛一般≤15分鐘，心肌梗死常＞30分鐘且硝酸甘油難以緩解）。需警惕不典型表現(xiàn)：部分老年、糖尿病患者可無胸痛，僅表現(xiàn)為呼吸困難、上腹痛、惡心嘔吐或“牙痛”“肩痛”。2.呼吸困難：急性左心衰表現(xiàn)為端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰；肺栓塞常伴隨“胸痛+呼吸困難+咯血”三聯(lián)征；心律失常（如房顫、室速）可因心輸出量驟降引發(fā)氣促。3.心悸與暈厥：心悸提示心律失常（如早搏、房顫、室上速）；暈厥需警惕嚴(yán)重心動(dòng)過緩（房室傳導(dǎo)阻滯）、室速/室顫（心源性暈厥）或心梗導(dǎo)致的腦供血不足。4.全身癥狀：大汗淋漓、瀕死感（心梗典型）、皮膚濕冷（休克前期）、尿量減少（心輸出量不足）等需高度重視。（二）體征評(píng)估：動(dòng)態(tài)監(jiān)測生命體征與心臟特異性表現(xiàn)1.生命體征：心率：＞100次/分（心動(dòng)過速，如房顫、室速）或＜50次/分（心動(dòng)過緩，如房室傳導(dǎo)阻滯）均提示風(fēng)險(xiǎn)。血壓：心梗合并休克時(shí)收縮壓＜90mmHg；急性心衰可表現(xiàn)為血壓升高（代償期）或降低（失代償期）。呼吸：＞20次/分伴血氧下降，提示肺水腫（心衰）或肺栓塞。2.心臟體征：心律：聽診心律不齊（早搏、房顫）、心音低鈍（心梗）、奔馬律（心衰）、瓣膜雜音（如主動(dòng)脈瓣狹窄伴心絞痛）。循環(huán)體征：頸靜脈怒張（右心衰竭）、肝頸靜脈回流征陽性（心衰）、下肢水腫（慢性心衰急性加重）。3.其他體征：肺部啰音（心衰肺水腫）、主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音（主動(dòng)脈夾層線索）、單側(cè)下肢腫脹（肺栓塞高危因素）。（三）病史與誘因：追溯風(fēng)險(xiǎn)線索既往史：冠心病、高血壓、糖尿病、心衰、瓣膜病、心律失常病史是核心線索。誘因：勞累、情緒激動(dòng)、寒冷刺激、暴飲暴食（心梗誘因）、突然停藥（如降壓藥、β受體阻滯劑）、感染（心衰加重誘因）。家族史：早發(fā)冠心病（男性＜55歲、女性＜65歲）家族史提示遺傳易感性。（四）輔助檢查：現(xiàn)場快速評(píng)估與轉(zhuǎn)運(yùn)后確診1.心電圖（ECG）：現(xiàn)場急救的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可快速識(shí)別：心梗：STEMI（ST段抬高）、NSTEMI（ST段壓低/T波倒置）、后壁心梗（V7-V9導(dǎo)聯(lián)改變）。心律失常：房顫（絕對(duì)不齊）、室速（寬大畸形QRS波）、室顫（無規(guī)律波形）、三度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期固定，房室分離）。2.快速檢測：心肌標(biāo)志物：肌鈣蛋白（cTnI/cTnT）是心梗確診的核心指標(biāo)（現(xiàn)場可通過POCT快速檢測）。血氧、血糖：排除低血糖（心悸、出汗）、低氧血癥（肺栓塞、心衰）。電解質(zhì)：血鉀異常（高鉀/低鉀）可誘發(fā)心律失常。二、急救處理要點(diǎn)：分秒必爭，分層處置（一）現(xiàn)場核心措施：救命優(yōu)先，穩(wěn)定生命體征1.體位與通氣：心衰/呼吸困難：半臥位+雙腿下垂，減少回心血量；解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，必要時(shí)面罩吸氧（氧流量4-6L/min）。休克/暈厥：平臥位+下肢抬高，增加腦供血；頭偏向一側(cè)，防止誤吸。2.呼叫急救：立即撥打急救電話，清晰告知：“患者突發(fā)胸痛/呼吸困難，既往冠心病史，現(xiàn)意識(shí)/血壓/心率異常”，要求急救人員攜帶AED（自動(dòng)體外除顫儀）。3.心肺復(fù)蘇（CPR）與AED：若患者意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即啟動(dòng)CPR（胸外按壓30次+人工呼吸2次，循環(huán)進(jìn)行）；若AED到場，立即分析心律，室顫/無脈室速時(shí)果斷除顫（遵循“AED語音指導(dǎo)”）。（二）藥物干預(yù)：精準(zhǔn)選擇，權(quán)衡利弊1.硝酸甘油：舌下含服（0.5mg/片），每5分鐘1次，最多3次，緩解心絞痛/心梗胸痛（收縮壓＜90mmHg、右室心梗禁用）。2.阿司匹林：疑似心梗時(shí)，300mg嚼服（出血性疾病、過敏者禁用），快速抗血小板聚集。3.β受體阻滯劑：心絞痛/心梗伴心率快（＞80次/分）、血壓高時(shí)，口服美托洛爾（25-50mg），降低心肌耗氧（急性心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩禁用）。4.利尿劑：急性心衰時(shí)，呋塞米20-40mg靜推，快速利尿減輕肺水腫（注意電解質(zhì)紊亂）。5.抗心律失常藥：室速/室顫：胺碘酮（150mg靜推）或利多卡因（1-1.5mg/kg靜推）。室上性心動(dòng)過速：嘗試迷走神經(jīng)刺激（頸動(dòng)脈竇按摩、瓦氏動(dòng)作），無效時(shí)靜推維拉帕米（5mg）或腺苷（6mg）。（三）分類型處置：針對(duì)病因，優(yōu)化策略1.急性心肌梗死（AMI）：時(shí)間=心肌=生命止痛：嗎啡3-5mg靜注（緩解疼痛+減輕焦慮，警惕呼吸抑制）。抗栓：阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg）嚼服，雙聯(lián)抗血小板。再灌注治療：STEMI：120分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI（經(jīng)皮冠脈介入）中心，優(yōu)先行支架植入；若時(shí)間＞12小時(shí)但仍有胸痛，評(píng)估后可考慮PCI。NSTEMI：根據(jù)GRACE評(píng)分分層，高風(fēng)險(xiǎn)者盡早PCI，低風(fēng)險(xiǎn)者藥物保守+動(dòng)態(tài)監(jiān)測?？鼓旱头肿痈嗡兀ㄈ缫乐Z肝素）或普通肝素，根據(jù)心梗類型選擇。2.急性心力衰竭：減輕負(fù)荷，改善氧合體位：半臥位，雙腿下垂，減少回心血量。利尿：呋塞米20-40mg靜推，必要時(shí)重復(fù)（監(jiān)測尿量與電解質(zhì)）。擴(kuò)血管：硝酸甘油（5-10μg/min起始）或硝普鈉（0.3μg/kg·min起始）靜滴，降低心臟前后負(fù)荷（監(jiān)測血壓，收縮壓＜90mmHg時(shí)慎用）。正性肌力藥：西地蘭0.2-0.4mg靜推（房顫伴快心室率心衰）；多巴胺（5-10μg/kg·min）或多巴酚丁胺（2.5-10μg/kg·min）靜滴（低血壓時(shí)）。3.嚴(yán)重心律失常：終止惡性心律，恢復(fù)有效循環(huán)室顫/無脈室速：AED除顫+CPR，必要時(shí)胺碘酮靜滴維持。三度房室傳導(dǎo)阻滯：阿托品1mg靜推（提升心率），無效時(shí)異丙腎上腺素（1-4μg/min）靜滴，轉(zhuǎn)運(yùn)中備臨時(shí)起搏器。房顫伴快速心室率：西地蘭0.2-0.4mg靜推（心衰時(shí)）或美托洛爾5mg靜推（無明顯心衰時(shí)），控制心室率。（四）轉(zhuǎn)運(yùn)與交接：無縫銜接，優(yōu)化預(yù)后1.轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)：生命體征相對(duì)穩(wěn)定（收縮壓≥90mmHg、心率____次/分、血氧≥90%），或在持續(xù)監(jiān)護(hù)（心電、血壓、血氧）下轉(zhuǎn)運(yùn)。2.交接要點(diǎn)：詳細(xì)告知：癥狀發(fā)作時(shí)間、既往病史、現(xiàn)場ECG/心肌標(biāo)志物結(jié)果、已用藥物（劑量、時(shí)間）、CPR/AED使用情況，確保接收醫(yī)院快速啟動(dòng)?？浦委煟ㄈ鏟CI團(tuán)隊(duì)、心衰團(tuán)隊(duì)待命）。三、注意事項(xiàng)：規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提升安全1.鑒別診斷：胸痛需排除主動(dòng)脈夾層（劇烈撕裂痛、雙側(cè)血壓差大，禁抗凝/溶栓，需CTA確診）、肺栓塞（D-二聚體升高、CTPA確診）、氣胸（突發(fā)胸痛+呼吸音消失）、胃食管反流（燒心+反酸，硝酸甘油無效）。2.藥物禁忌：硝酸甘油：收縮壓＜90mmHg、右室心梗（依賴右室充盈壓）禁用。阿司匹林：活動(dòng)性出血、胃潰瘍、過敏者禁用。β受體阻滯劑：急性心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩（＜50次/分）禁用。3.心理支持：