醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范及操作流程病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，既是臨床診療的重要依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)學(xué)科研的關(guān)鍵憑證。規(guī)范的病歷管理需兼顧真實(shí)性、完整性、及時(shí)性、保密性四大原則，嚴(yán)格遵循《病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等法規(guī)要求，從書寫、保管到借閱全流程實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化操作。一、病歷管理的核心原則與法律依據(jù)（一）核心原則1.真實(shí)性：病歷記錄需客觀反映診療過程，嚴(yán)禁偽造、篡改或隱匿。臨床操作、檢查結(jié)果、醫(yī)患溝通等內(nèi)容需如實(shí)記錄，簽名需為本人親筆或合法電子簽名。2.完整性：門急診病歷需包含主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、初步診斷、處置意見等核心要素；住院病歷需涵蓋入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、會(huì)診記錄、出院小結(jié)等全周期內(nèi)容，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。3.及時(shí)性：首次病程記錄需在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，出院記錄需在患者出院24小時(shí)內(nèi)完成，確保記錄與診療行為“同步”。4.保密性：病歷涉及患者隱私，僅限醫(yī)護(hù)人員因診療需要查閱，外部借閱需經(jīng)患者授權(quán)或法律程序批準(zhǔn)，嚴(yán)禁非授權(quán)泄露。（二）法律依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》要求醫(yī)師“按照規(guī)定及時(shí)填寫病歷等醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、篡改或者擅自銷毀病歷等醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料”?！夺t(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》規(guī)定，病歷資料封存后，醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決或患者在封存滿3年未再提出解決要求的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可啟封?！峨娮硬v應(yīng)用管理規(guī)范》明確電子病歷的存儲(chǔ)、備份、訪問權(quán)限等技術(shù)與管理要求，保障電子病歷法律效力。二、病歷書寫的規(guī)范要求（一）紙質(zhì)病歷書寫規(guī)范1.書寫基本要求字跡清晰可辨，使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫（需修改時(shí)，用雙線劃去原內(nèi)容，注明修改時(shí)間、修改人姓名，保持原內(nèi)容可辨認(rèn)）。簽名需為本人親筆，實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下書寫病歷，簽名前注明“實(shí)習(xí)”“試用”字樣，上級醫(yī)師需及時(shí)審核并簽名確認(rèn)。2.內(nèi)容規(guī)范門急診病歷：主訴需精煉概括患者主要癥狀及持續(xù)時(shí)間（如“發(fā)熱伴咳嗽3天”）；現(xiàn)病史需記錄發(fā)病誘因、癥狀演變、既往診療情況；體格檢查需突出陽性體征及與診斷相關(guān)的陰性體征；初步診斷需按主次順序排列，處置意見需明確用藥、檢查、隨訪等要求。住院病歷：入院記錄需在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成，包含既往史、個(gè)人史、家族史等全面信息；病程記錄需體現(xiàn)病情變化、診療方案調(diào)整（如“今日患者體溫降至正常，咳嗽減輕，繼續(xù)當(dāng)前抗感染方案”）；手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，詳細(xì)記錄手術(shù)方式、術(shù)中情況、標(biāo)本處理等。（二）電子病歷書寫規(guī)范1.系統(tǒng)操作規(guī)范電子病歷系統(tǒng)需設(shè)置分級權(quán)限，醫(yī)師、護(hù)士、藥師等按職責(zé)分配賬號，登錄后自動(dòng)記錄操作人及時(shí)間（審計(jì)追蹤功能）。電子簽名需符合《電子簽名法》要求，確保簽名與操作人身份唯一綁定，嚴(yán)禁共享賬號或密碼。2.內(nèi)容與安全要求電子病歷內(nèi)容需與紙質(zhì)病歷邏輯一致，修改時(shí)需保留修改痕跡（系統(tǒng)自動(dòng)記錄修改時(shí)間、修改人、原內(nèi)容），嚴(yán)禁直接刪除或覆蓋原始記錄。電子病歷需定期備份（至少每日一次），采用異地備份策略（如云端+本地服務(wù)器雙備份），存儲(chǔ)介質(zhì)需加密，防止數(shù)據(jù)丟失或泄露。三、病歷的保管與借閱流程（一）保管要求1.紙質(zhì)病歷存放于病案管理科專用庫房，環(huán)境需防潮、防火、防蟲（如安裝溫濕度監(jiān)控、配備滅火器、定期通風(fēng)）。保管期限：門急診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年；涉及未成年人的病歷，保管期限至患者成年后30年。2.電子病歷存儲(chǔ)于醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器，需通過三級等保測評，確保系統(tǒng)穩(wěn)定性與安全性。備份數(shù)據(jù)需與原始數(shù)據(jù)完全一致，并定期驗(yàn)證備份有效性（如每季度隨機(jī)抽取備份數(shù)據(jù)還原測試）。（二）借閱流程1.內(nèi)部借閱（醫(yī)護(hù)人員因診療需要）醫(yī)師通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)提交借閱申請，注明借閱目的（如“復(fù)診參考”“科研分析”），經(jīng)科主任審批后，可在線查閱電子病歷或申請借閱紙質(zhì)病歷。紙質(zhì)病歷借閱需在病案管理科登記，限時(shí)3個(gè)工作日內(nèi)歸還，逾期需辦理續(xù)借手續(xù)。2.外部借閱（患者、司法機(jī)關(guān)、醫(yī)保部門等）患者本人/代理人：攜帶身份證（代理人需同時(shí)攜帶患者授權(quán)委托書、雙方身份證），到病案管理科填寫《病歷借閱申請表》，審核通過后，可獲取病歷復(fù)印件（加蓋醫(yī)院公章），原則上不提供原件。司法機(jī)關(guān)/醫(yī)保部門：需出具公函、執(zhí)法證件，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批后，可查閱或復(fù)制病歷，病案管理科需登記查閱人員、單位、時(shí)間及用途。四、病歷質(zhì)量控制與監(jiān)督機(jī)制（一）質(zhì)控組織與職責(zé)醫(yī)院需成立病歷質(zhì)量管理小組（由醫(yī)務(wù)科、病案管理科、臨床科室骨干組成），每月抽查≥20%出院病歷，每季度開展全樣本檢查，重點(diǎn)核查：完整性：是否存在缺頁、漏項(xiàng)（如手術(shù)記錄未記錄標(biāo)本去向）；準(zhǔn)確性：診斷與檢查結(jié)果是否相符（如“肺炎”診斷無胸部CT或胸片支持）；及時(shí)性：記錄是否超時(shí)限（如入院記錄超過24小時(shí)）。（二）常見問題與整改1.典型問題：病程記錄“拷貝錯(cuò)誤”（如粘貼前一患者病程，未修改姓名、癥狀）、簽名不規(guī)范（如實(shí)習(xí)醫(yī)師單獨(dú)簽名）、搶救記錄未記錄具體措施（僅寫“搶救成功”）。2.整改措施：針對問題科室開展專項(xiàng)培訓(xùn)（如“電子病歷粘貼規(guī)范”專題課）；將病歷質(zhì)量與醫(yī)師績效考核、職稱晉升掛鉤，連續(xù)2次抽查不合格者暫停處方權(quán)。五、特殊情況的病歷管理（一）急診與搶救病歷搶救記錄需在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記，詳細(xì)記錄搶救時(shí)間（精確到分鐘）、措施（如“15:00予腎上腺素1mg靜推”）、參與人員及患者生命體征變化。急診病歷可簡化書寫（如“主訴+初步處理”），但需在患者病情穩(wěn)定后24小時(shí)內(nèi)完善補(bǔ)充。（二）糾紛或訴訟中的病歷管理封存流程：醫(yī)患雙方共同在場時(shí)，對病歷原件或復(fù)制件進(jìn)行封存，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管，封條需雙方簽字。若患者一方拒絕到場，可由公證機(jī)構(gòu)或第三方見證。啟封條件：醫(yī)療糾紛解決后、患者或其代理人書面申請、司法機(jī)關(guān)出具調(diào)取證據(jù)通知書時(shí)，可按程序啟封。六、法律責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)防范（一）常見法律風(fēng)險(xiǎn)1.病歷真實(shí)性風(fēng)險(xiǎn)：偽造、篡改病歷需承擔(dān)民事賠償責(zé)任（《民法典》第1222條規(guī)定，篡改病歷推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)），情節(jié)嚴(yán)重者涉嫌“偽造事業(yè)單位印章罪”“醫(yī)療事故罪”。2.隱私泄露風(fēng)險(xiǎn)：患者信息被非授權(quán)獲取（如員工倒賣病歷），醫(yī)院需承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，面臨行政處罰（《個(gè)人信息保護(hù)法》最高罰5000萬元）。（二）防范措施1.制度建設(shè)：完善《病歷管理制度》《電子病歷操作規(guī)范》，明確各崗位責(zé)任（如病案管理員需審核借閱申請，醫(yī)師需對病歷真實(shí)性負(fù)責(zé)）。2.技術(shù)保障：電子病歷系統(tǒng)開啟“操作留痕”功能，記錄每一次修改、查閱行為；紙質(zhì)病歷庫房安裝監(jiān)控，限制無關(guān)人員進(jìn)入。3.人員培訓(xùn)：每年開展《醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》培訓(xùn)，案例教學(xué)（如“某醫(yī)院因篡改病歷被判全責(zé)”案例分析），強(qiáng)化法律意識(shí)。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)