2025年醫(yī)保DIP考試試題與答案一、單項(xiàng)選擇題（共20題，每題1分，共20分。每小題只有一個(gè)正確選項(xiàng)）1.下列關(guān)于DIP（按病種分值付費(fèi)）核心特征的描述，正確的是：A.以病例組合為基礎(chǔ)，按服務(wù)單元付費(fèi)B.以病種為核心，結(jié)合分值與區(qū)域總額預(yù)算控制C.以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為單元，按實(shí)際發(fā)生費(fèi)用結(jié)算D.以床日為單位，結(jié)合住院天數(shù)計(jì)算費(fèi)用答案：B解析：DIP的核心是通過(guò)統(tǒng)一的病種分組與分值計(jì)算，結(jié)合區(qū)域醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算，實(shí)現(xiàn)“總額控制、病種賦值、分值結(jié)算”，因此B正確。A為DRG特征，C為項(xiàng)目付費(fèi)，D為床日付費(fèi)，均不符合。2.根據(jù)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，2025年底前需實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是：A.全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)開(kāi)展DIP實(shí)際付費(fèi)B.二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面覆蓋C.病種覆蓋數(shù)不低于1000個(gè)D.醫(yī)保基金支出中DIP支付占比達(dá)80%答案：A解析：三年行動(dòng)計(jì)劃明確2025年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DIP實(shí)際付費(fèi)，覆蓋所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此A正確。B應(yīng)為“符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)”，C為“病種覆蓋數(shù)不低于1000個(gè)”是階段性目標(biāo)但非2025年底強(qiáng)制要求，D無(wú)明確比例要求。3.某統(tǒng)籌地區(qū)年度醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算為50億元，DIP占比70%，當(dāng)年區(qū)域總分值為1000萬(wàn)分，某醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度申報(bào)分值為120萬(wàn)分。若不考慮異常病例調(diào)整，該機(jī)構(gòu)應(yīng)得結(jié)算金額為：A.3.5億元B.4.2億元C.3.8億元D.4.5億元答案：B解析：結(jié)算金額=（區(qū)域DIP預(yù)算總額/區(qū)域總分值）×機(jī)構(gòu)申報(bào)分值。區(qū)域DIP預(yù)算總額=50億×70%=35億；每分單價(jià)=35億/1000萬(wàn)=350元；機(jī)構(gòu)結(jié)算金額=120萬(wàn)×350元=4.2億元，故B正確。4.在DIP病種庫(kù)維護(hù)中，“穩(wěn)定病種”的定義是：A.近3年病例數(shù)≥200例且變異系數(shù)≤0.3B.近2年病例數(shù)≥100例且變異系數(shù)≤0.5C.近1年病例數(shù)≥50例且變異系數(shù)≤0.4D.近5年病例數(shù)≥300例且變異系數(shù)≤0.2答案：A解析：根據(jù)《DIP支付方式改革技術(shù)規(guī)范》，穩(wěn)定病種需滿足近3年病例數(shù)≥200例、次均費(fèi)用變異系數(shù)≤0.3，因此A正確。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳DIP結(jié)算數(shù)據(jù)時(shí)，若主診斷編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致病種分組偏差，應(yīng)如何處理？A.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接按正確編碼重新分組，不追溯既往結(jié)算B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在年度清算前提交修正申請(qǐng)，經(jīng)審核后調(diào)整分值C.視為數(shù)據(jù)造假，扣減該病例50%分值D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行修改系統(tǒng)編碼，無(wú)需上報(bào)答案：B解析：《DIP經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定，數(shù)據(jù)上傳錯(cuò)誤需在清算前提交修正申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核確認(rèn)后調(diào)整相關(guān)分值，因此B正確。A錯(cuò)誤，因需追溯調(diào)整；C為惡意造假處理措施；D未履行申報(bào)程序。二、多項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分。每小題有2個(gè)及以上正確選項(xiàng)，錯(cuò)選、漏選均不得分）1.下列屬于DIP分組核心要素的有：A.主診斷（ICD-10編碼）B.患者年齡C.手術(shù)/操作（ICD-9-CM-3編碼）D.住院天數(shù)答案：ABC解析：DIP分組以主診斷、主手術(shù)/操作、年齡、性別等作為核心要素，住院天數(shù)非核心分組要素（但可能影響異常病例判定），因此ABC正確。2.醫(yī)保部門(mén)對(duì)DIP運(yùn)行監(jiān)管的重點(diǎn)包括：A.高套分值（將低分值病種升級(jí)為高分值）B.分解住院（同一患者15日內(nèi)重復(fù)入院）C.過(guò)度檢查（檢查項(xiàng)目數(shù)超過(guò)同病種均值200%）D.空掛床位（無(wú)實(shí)際診療行為的住院）答案：ABCD解析：《DIP監(jiān)管指南》明確重點(diǎn)監(jiān)管高套分值、分解住院、過(guò)度醫(yī)療、空掛床位等行為，因此ABCD均正確。3.關(guān)于DIP異常病例的處理，正確的有：A.低倍率病例（費(fèi)用≤0.5倍病種均值）按實(shí)際費(fèi)用80%結(jié)算B.高倍率病例（費(fèi)用≥3倍病種均值）按病種均值3倍結(jié)算C.超限病例（費(fèi)用介于2-3倍均值）按“均值+超支部分×50%”結(jié)算D.急診搶救病例可不受倍率限制，按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算答案：BCD解析：低倍率病例通常按實(shí)際費(fèi)用結(jié)算（或按比例），但0.5倍以下可能扣減；高倍率病例一般設(shè)上限（如3倍均值）；超限病例分段結(jié)算；急診搶救病例可豁免，因此BCD正確，A錯(cuò)誤。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在DIP管理中應(yīng)建立的內(nèi)部制度包括：A.病例編碼質(zhì)量控制制度B.臨床路徑管理制度C.成本核算與分析制度D.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)警制度答案：ABCD解析：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)DIP管理規(guī)范》要求建立編碼質(zhì)控、臨床路徑、成本核算、費(fèi)用預(yù)警等制度，因此ABCD均正確。5.影響DIP分值計(jì)算的因素有：A.病種次均費(fèi)用（扣除不可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用）B.區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)差異C.醫(yī)?；鹂芍Ц赌芰.上年度分值執(zhí)行率答案：ABCD解析：分值計(jì)算需考慮次均費(fèi)用、機(jī)構(gòu)等級(jí)（體現(xiàn)服務(wù)成本差異）、基金支付能力（總額預(yù)算約束）、歷史執(zhí)行情況（調(diào)整系數(shù)），因此ABCD均正確。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.DIP分值一旦確定，年度內(nèi)不得調(diào)整。（）答案：×解析：根據(jù)《DIP分值動(dòng)態(tài)調(diào)整辦法》，因政策變化、疫情等特殊因素，可在年中啟動(dòng)分值調(diào)整程序。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高分值，可將“高血壓”（低分值）病例合并診斷“冠心病”（高分值），屬于合理編碼。（）答案：×解析：無(wú)臨床依據(jù)的合并診斷屬于高套分值，違反編碼規(guī)范。3.新生兒病例分組時(shí)，需同時(shí)考慮母親診斷和新生兒診斷。（）答案：√解析：新生兒病例需以新生兒主診斷為主，若涉及母嬰同室，可能關(guān)聯(lián)母親診斷分組。4.中醫(yī)特色病種（如針灸治療面癱）可單獨(dú)制定分值，不納入通用病種庫(kù)。（）答案：√解析：《中醫(yī)DIP分組指引》支持中醫(yī)特色病種單獨(dú)分組并制定分值。5.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)，需預(yù)留10%質(zhì)量保證金，根據(jù)考核結(jié)果兌付。（）答案：√解析：《DIP經(jīng)辦規(guī)程》規(guī)定預(yù)留不低于10%的質(zhì)量保證金，與服務(wù)質(zhì)量考核掛鉤。四、案例分析題（共2題，每題15分，共30分）案例1：某市2024年DIP運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，某三級(jí)醫(yī)院“急性ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.0）”病種申報(bào)病例120例，次均費(fèi)用8.5萬(wàn)元；區(qū)域內(nèi)同病種次均費(fèi)用為7.2萬(wàn)元，變異系數(shù)0.25（≤0.3），屬于穩(wěn)定病種。經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核，發(fā)現(xiàn)其中20例病例存在以下問(wèn)題：①10例無(wú)急診PCI手術(shù)記錄（該病種核心操作應(yīng)為PCI），但編碼中仍保留“心臟支架置入術(shù)”（ICD-9-CM-3：36.06）；②5例為15日內(nèi)因同一疾病重復(fù)入院；③5例檢查費(fèi)用占比達(dá)60%（區(qū)域均值為35%）。問(wèn)題：1.分析該20例病例可能涉及的違規(guī)行為及依據(jù)。2.計(jì)算正常100例病例的分值貢獻(xiàn)（假設(shè)該病種分值為1000分/例）。3.針對(duì)違規(guī)病例，醫(yī)保部門(mén)可采取的處理措施。答案：1.違規(guī)行為及依據(jù)：①10例無(wú)PCI手術(shù)但編碼含支架置入術(shù)，屬于“高套操作編碼”，違反《DIP編碼規(guī)范》中“手術(shù)操作需與實(shí)際診療行為一致”的規(guī)定；②5例15日內(nèi)重復(fù)入院，屬于“分解住院”，依據(jù)《DIP監(jiān)管指南》中“同一疾病15日內(nèi)無(wú)合理原因重復(fù)入院視為分解”；③5例檢查費(fèi)用占比過(guò)高，可能涉及“過(guò)度檢查”，依據(jù)《DIP醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范》中“檢查費(fèi)用占比超過(guò)均值150%需重點(diǎn)核查”的規(guī)定。2.正常100例病例的分值貢獻(xiàn)：該病種為穩(wěn)定病種，分值=1000分/例×100例=100000分。3.處理措施：①高套操作的10例：重新按實(shí)際操作編碼分組（若無(wú)手術(shù)可能降為低分病種），扣減原申報(bào)分值的30%-50%（根據(jù)《DIP違規(guī)處理細(xì)則》）；②分解住院的5例：合并為1例計(jì)算（或扣除重復(fù)入院的4例分值），并扣減當(dāng)次分值20%；③過(guò)度檢查的5例：核查檢查項(xiàng)目合理性，不合理部分費(fèi)用不計(jì)入分值計(jì)算（扣減超支部分對(duì)應(yīng)的分值），并約談科室負(fù)責(zé)人。案例2：某統(tǒng)籌地區(qū)2025年DIP總額預(yù)算為42億元（占醫(yī)保基金70%），區(qū)域總分值1200萬(wàn)分（含正常病種900萬(wàn)分、中醫(yī)特色病種200萬(wàn)分、精神類(lèi)病種100萬(wàn)分）。某二級(jí)中醫(yī)院申報(bào)分值：正常病種80萬(wàn)分、中醫(yī)特色病種50萬(wàn)分、精神類(lèi)病種10萬(wàn)分。年度考核中，該醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量得分92分（滿分100分，質(zhì)量保證金比例10%）。問(wèn)題：1.計(jì)算該醫(yī)院的基礎(chǔ)結(jié)算金額（不考慮質(zhì)量保證金）。2.計(jì)算質(zhì)量保證金的兌付金額。3.若該醫(yī)院中醫(yī)特色病種次均費(fèi)用較區(qū)域均值低15%，醫(yī)保部門(mén)可給予的激勵(lì)政策（至少列舉2項(xiàng)）。答案：1.基礎(chǔ)結(jié)算金額：區(qū)域每分單價(jià)=42億/1200萬(wàn)=350元/分；醫(yī)院申報(bào)總分值=80萬(wàn)+50萬(wàn)+10萬(wàn)=140萬(wàn)分；基礎(chǔ)結(jié)算金額=140萬(wàn)×350元=4.9億元。2.質(zhì)量保證金兌付金額：質(zhì)量保證金=4.9億×10%=0.49億元；兌付比例=92/100=92%；兌付金額=0.49億×92%=4508萬(wàn)元（剩余8%即392萬(wàn)元不予兌付）。3.激勵(lì)政策：①中醫(yī)特色病種分值上浮5%-10%（《中醫(yī)DIP支持政策》）；②次均費(fèi)用節(jié)約部分的30%獎(jiǎng)勵(lì)給醫(yī)院（作為成本控制激勵(lì)）；③降低該類(lèi)病種的異常病例倍率閾值（如高倍率由3倍放寬至3.5倍）；④在年度考核中額外加分（每降低5%加1分）。五、論述題（共1題，20分）結(jié)合DIP支付方式改革，論述醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何優(yōu)化內(nèi)部管理以應(yīng)對(duì)支付方式轉(zhuǎn)變。要求：邏輯清晰，結(jié)合具體措施，字?jǐn)?shù)不少于500字。答案：DIP支付方式以“總額控制、病種賦值、分值結(jié)算”為核心，推動(dòng)醫(yī)保支付從“按項(xiàng)目付費(fèi)”向“按結(jié)果付費(fèi)”轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理提出了全方位挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需從編碼質(zhì)量、臨床路徑、成本控制、信息化建設(shè)等方面優(yōu)化管理，具體措施如下：（一）強(qiáng)化編碼規(guī)范化管理，確保分組準(zhǔn)確性編碼是DIP分組的基礎(chǔ)，編碼錯(cuò)誤直接導(dǎo)致病種分值偏差。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“臨床醫(yī)師-編碼員-醫(yī)保專(zhuān)員”三級(jí)質(zhì)控體系：臨床醫(yī)師需規(guī)范填寫(xiě)病歷（特別是主診斷和主操作的選擇），編碼員需嚴(yán)格按照ICD-10/ICD-9-CM-3進(jìn)行編碼，醫(yī)保專(zhuān)員定期抽查編碼質(zhì)量（如每月抽取100份病歷核查，錯(cuò)誤率控制在2%以內(nèi)）。同時(shí)，開(kāi)展編碼培訓(xùn)（每季度1次），重點(diǎn)培訓(xùn)疑難病種編碼規(guī)則（如合并癥/并發(fā)癥的選擇），避免高套或低套編碼。（二）完善臨床路徑管理，控制不合理費(fèi)用DIP要求病種次均費(fèi)用與分值匹配，過(guò)度醫(yī)療會(huì)導(dǎo)致成本超支，而費(fèi)用過(guò)低可能被判定為低倍率病例扣減分值。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需針對(duì)穩(wěn)定病種（如“闌尾炎切除術(shù)”）制定標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑：明確檢查項(xiàng)目（如必查項(xiàng)目為血常規(guī)、凝血功能，可選項(xiàng)目為腹部CT）、用藥范圍（限制抗生素使用療程）、住院天數(shù)（如3-5天）。通過(guò)路徑管理，將次均費(fèi)用控制在區(qū)域均值的90%-110%范圍內(nèi)。例如，某醫(yī)院“肺炎”病種通過(guò)路徑管理，次均費(fèi)用從1.2萬(wàn)元降至1.05萬(wàn)元（區(qū)域均值1.1萬(wàn)元），既避免了高倍率扣減，又節(jié)約了成本。（三）加強(qiáng)成本核算，優(yōu)化資源配置DIP要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)從“收入導(dǎo)向”轉(zhuǎn)向“成本導(dǎo)向”，需建立科室成本、病種成本核算體系。通過(guò)作業(yè)成本法（ABC），計(jì)算每個(gè)病種的人力成本、藥品耗材成本、設(shè)備折舊等，識(shí)別虧損病種（如“急性心梗”因支架費(fèi)用高導(dǎo)致成本高于分值）。針對(duì)虧損病種，可采取：①與供應(yīng)商談判降低耗材價(jià)格；②推廣國(guó)產(chǎn)替代（如國(guó)產(chǎn)支架替代進(jìn)口）；③優(yōu)化診療流程（如縮短CCU停留時(shí)間）。同時(shí)，對(duì)盈利病種（如“白內(nèi)障手術(shù)”），可適當(dāng)擴(kuò)大服務(wù)量（在總額預(yù)算允許范圍內(nèi)），提升整體收益。（四）推進(jìn)信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)DIP管理需要實(shí)時(shí)抓取、分析診療數(shù)據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)升級(jí)HIS系統(tǒng)，嵌入DIP智能審核模塊，對(duì)病例編碼、費(fèi)用結(jié)構(gòu)、住院天數(shù)等進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警（如費(fèi)用超過(guò)均值150%時(shí)自動(dòng)提示）。同時(shí)，建立醫(yī)保數(shù)據(jù)看板，展示各科室病種分值、次均費(fèi)用、異常病例占比等指標(biāo)（如“神經(jīng)外科高倍率病例占比”“內(nèi)科分解住院率”），每月召開(kāi)醫(yī)保管理委員會(huì)會(huì)議，針對(duì)異常指標(biāo)（如某科室高套分值率達(dá)10%）制定整改措施（如調(diào)整醫(yī)師績(jī)效分配，扣減違規(guī)病例獎(jiǎng)金）。（五）注重醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)DIP可能引發(fā)“推諉重癥、爭(zhēng)搶輕癥”的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加