2025年醫(yī)保個人賬戶管理規(guī)范試題（附答案）一、單項選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)2025年《基本醫(yī)療保險個人賬戶管理規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），職工醫(yī)保個人賬戶的資金構成中，單位繳費劃入部分的比例調整為（）。A.不超過本人繳費基數(shù)的2%B.不超過本人繳費基數(shù)的1.5%C.不超過本人繳費基數(shù)的1%D.不超過本人繳費基數(shù)的0.5%2.下列哪類費用可使用職工醫(yī)保個人賬戶支付？（）A.參保人本人在定點藥店購買的減肥茶B.參保人配偶在定點醫(yī)院發(fā)生的門診診查費C.參保人父母在非定點醫(yī)療機構的住院費用D.參保人子女購買的商業(yè)醫(yī)療保險保費3.《規(guī)范》明確，個人賬戶資金實行“記賬式管理”，其本質是（）。A.個人私有財產，可自由支配B.社會醫(yī)療保險基金的組成部分，?？顚Ｓ肅.由醫(yī)保部門統(tǒng)籌調配的公共基金D.參保人歷年結余資金的儲蓄賬戶4.參保人因跨統(tǒng)籌區(qū)就業(yè)辦理醫(yī)保關系轉移時，個人賬戶資金的處理方式為（）。A.一次性提取現(xiàn)金B(yǎng).隨醫(yī)保關系轉移至新參保地C.由原參保地醫(yī)保部門收回統(tǒng)籌D.只能用于原參保地定點機構消費5.定點零售藥店為參保人提供個人賬戶結算服務時，禁止的行為是（）。A.核對參保人醫(yī)保卡與身份信息一致性B.銷售醫(yī)保目錄外藥品時單獨開具發(fā)票C.將保健品以“中藥飲片”名義結算D.提示參保人留存消費明細小票6.根據(jù)《規(guī)范》，個人賬戶家庭共濟的“家庭成員”范圍不包括（）。A.參保人配偶B.參保人父母（已退休）C.參保人子女（在讀研究生）D.參保人配偶的父母7.參保人去世后，其個人賬戶結余資金的處理方式是（）。A.由醫(yī)保基金收回B.可依法繼承，由繼承人申請一次性提取或轉移C.只能用于支付其生前未結清的醫(yī)療費用D.自動轉入其配偶個人賬戶8.醫(yī)保行政部門對個人賬戶使用情況開展監(jiān)管時，重點核查的內容不包括（）。A.定點機構是否存在虛開發(fā)票、串換藥品行為B.參保人是否將醫(yī)?？ǔ鼋杞o非家庭成員使用C.參保人年度個人賬戶消費總額是否超過限額D.定點機構是否按規(guī)定上傳消費明細數(shù)據(jù)9.某參保人通過虛構門診就診記錄，使用個人賬戶騙取基金5000元，根據(jù)《規(guī)范》，醫(yī)保部門可對其采取的最輕處罰是（）。A.暫停個人賬戶使用3個月B.處騙取金額2倍罰款C.移送司法機關追究刑事責任D.要求退回騙取資金并批評教育10.《規(guī)范》提出的“個人賬戶智能監(jiān)控系統(tǒng)”核心功能是（）。A.限制參保人月度消費金額B.實時預警異常消費行為（如高頻次購藥、跨區(qū)域集中消費）C.自動劃轉個人賬戶資金至家庭共濟賬戶D.統(tǒng)計參保人歷年消費趨勢二、多項選擇題（每題3分，共15分。每題至少有2個正確選項，錯選、漏選均不得分）1.職工醫(yī)保個人賬戶的資金來源包括（）。A.參保人個人繳納的基本醫(yī)療保險費（全部劃入）B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費（部分劃入）C.個人賬戶資金的利息收入D.政府財政補貼2.下列屬于《規(guī)范》明確禁止的個人賬戶使用情形有（）。A.支付養(yǎng)生美容、健康體檢費用B.購買與疾病治療無關的保健食品C.繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用D.為非家庭成員支付在定點醫(yī)院的門診費用3.定點醫(yī)療機構使用個人賬戶結算時，需遵守的規(guī)則包括（）。A.如實記錄診療項目、藥品名稱及數(shù)量B.允許參保人使用他人醫(yī)?？ù侗救速M用C.不得將不屬于醫(yī)保支付范圍的項目納入個人賬戶結算D.對單次個人賬戶消費超過500元的交易進行身份核驗4.關于個人賬戶家庭共濟的管理要求，正確的是（）。A.共濟賬戶需通過醫(yī)保部門統(tǒng)一平臺備案家庭成員信息B.共濟使用范圍限于個人賬戶資金，不涉及統(tǒng)籌基金C.參保人可隨時增加或刪除共濟成員D.共濟消費記錄需分別標注主賬戶與使用成員信息5.醫(yī)保部門對違規(guī)使用個人賬戶的行為進行處理時，可采取的措施包括（）。A.約談定點機構負責人B.暫停違規(guī)定點機構的醫(yī)保結算資格C.向社會公開曝光典型案例D.對參保人處騙取金額5倍以上罰款三、判斷題（每題2分，共10分。正確填“√”，錯誤填“×”）1.個人賬戶資金可用于支付參保人本人在定點醫(yī)療機構的掛號費、診查費。（）2.參保人將醫(yī)?？ń杞o朋友使用，即使未騙取基金，也屬于違規(guī)行為。（）3.靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，其個人賬戶資金全部由個人繳費形成。（）4.定點藥店為吸引顧客，可將個人賬戶消費與積分兌換禮品掛鉤。（）5.個人賬戶家庭共濟后，使用成員的醫(yī)療費用可直接由共濟賬戶支付，無需區(qū)分主賬戶參保人是否在就診現(xiàn)場。（）四、案例分析題（共55分）案例1（15分）2025年3月，某市醫(yī)保局在智能監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)：參保人張某（45歲，企業(yè)職工）近3個月內在5家不同定點藥店累計購買“阿卡波糖片”（降血糖藥）20盒、“氨氯地平片”（降血壓藥）15盒，且購買時間集中在每周五晚8點后。經調查，張某本人無糖尿病、高血壓病史，其父親（72歲，已辦理共濟備案）患有糖尿病，母親（68歲，未備案）患有高血壓。張某稱購藥是為父母使用，但無法提供母親的共濟備案記錄。問題：（1）張某的購藥行為是否存在違規(guī)？請說明理由。（5分）（2）針對張某母親未備案的情況，其使用張某個人賬戶購藥是否符合《規(guī)范》要求？為什么？（5分）（3）醫(yī)保部門可對張某采取哪些處理措施？（5分）案例2（20分）某連鎖藥店（醫(yī)保定點機構）被舉報存在“串換藥品”行為。醫(yī)保部門調取其2024年10月至2025年2月的結算數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)：-系統(tǒng)上傳的結算記錄顯示“中藥飲片（黃芪）”1000筆，總金額25萬元；-實際銷售臺賬顯示，同期銷售黃芪僅200筆，其余800筆為維生素C片、蛋白質粉等保健品。經現(xiàn)場核查，該藥店收銀員在參保人購買保健品時，主動引導其選擇“中藥飲片”項目結算，并告知“這樣能用醫(yī)?？?，更劃算”。問題：（1）該藥店的行為違反了《規(guī)范》的哪些規(guī)定？（6分）（2）醫(yī)保部門應如何認定其違規(guī)金額？（6分）（3）對該藥店的處罰措施包括哪些？（8分）案例3（20分）參保人李某（60歲，退休職工）2025年5月因突發(fā)疾病去世，其配偶王某申請繼承李某的個人賬戶結余資金（余額3.2萬元）。李某生前未立遺囑，其法定繼承人包括配偶王某、兒子小李（30歲，已婚）、母親周奶奶（85歲，無收入來源）。問題：（1）根據(jù)《規(guī)范》，王某能否直接繼承全部個人賬戶結余？為什么？（5分）（2）若李某個人賬戶結余涉及利息，該利息是否屬于可繼承范圍？（5分）（3）辦理繼承手續(xù)時，王某需向醫(yī)保部門提供哪些材料？（10分）參考答案一、單項選擇題1.C2.B3.B4.B5.C6.D7.B8.C9.A10.B二、多項選擇題1.ABC2.AB3.ACD4.ABD5.ABC三、判斷題1.√2.√3.√4.×5.×四、案例分析題案例1參考答案：（1）存在違規(guī)。張某雖為父親購藥（已備案），但購買數(shù)量遠超合理用量（降血糖藥、降血壓藥通常每月1-2盒），且本人無相關病史，符合《規(guī)范》中“超過正常用量或頻次購藥”的異常行為特征，涉嫌套取個人賬戶資金。（5分）（2）不符合。《規(guī)范》規(guī)定，家庭共濟需通過醫(yī)保平臺備案家庭成員信息，未備案的親屬（如張某母親）不得使用他人個人賬戶支付費用。（5分）（3）處理措施：①要求張某退回違規(guī)使用的個人賬戶資金（針對母親未備案部分及超量購藥部分）；②暫停其個人賬戶使用1-3個月；③將其行為納入醫(yī)保信用記錄；④對張某進行政策教育。（5分）案例2參考答案：（1）違反規(guī)定：①虛構藥品銷售記錄（將保健品串換為中藥飲片）；②誘導參保人違規(guī)使用個人賬戶支付非醫(yī)保項目費用；③未如實向醫(yī)保部門上傳結算數(shù)據(jù)。（6分）（2）違規(guī)金額認定：以系統(tǒng)上傳的“中藥飲片”金額（25萬元）與實際銷售黃芪金額（按200筆計算，假設每筆平均200元，即4萬元）的差額21萬元，作為騙取個人賬戶資金的違規(guī)金額。（6分）（3）處罰措施：①責令退回騙取的21萬元；②處騙取金額2-5倍罰款（42萬-105萬元）；③暫停該藥店醫(yī)保結算資格3-12個月；④向社會公開曝光；⑤對直接責任人員（如店長、收銀員）依法追究責任；⑥情節(jié)嚴重的，解除醫(yī)保服務協(xié)議。（8分）案例3參考答案：（1）不能直接繼承全部。個人賬戶結余屬于參保人遺產，需按《民法典》繼承規(guī)則處理。李某的法定繼承人為王某、小李、周奶奶，三人應協(xié)商分配或按均等原則分割（周奶