2025年醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例培訓(xùn)考核試題（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），醫(yī)療保障基金使用的直接責(zé)任主體是（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保人員D.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)答案：B2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，由（）承擔(dān)第一責(zé)任。A.財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人B.醫(yī)保辦主任C.法定代表人或主要負(fù)責(zé)人D.臨床科室主任答案：C3.參保人員將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用，造成基金損失的，醫(yī)療保障行政部門可處（）罰款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象拒絕提供相關(guān)資料的，可處（）罰款。A.1萬元以上2萬元以下B.2萬元以上5萬元以下C.5萬元以上10萬元以下D.10萬元以上20萬元以下答案：B5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過虛記藥品費(fèi)用套取基金的，醫(yī)療保障行政部門除責(zé)令退回?fù)p失基金外，還應(yīng)處（）罰款。A.損失金額1倍以上2倍以下B.損失金額2倍以上5倍以下C.損失金額3倍以上5倍以下D.損失金額5倍以上10倍以下答案：B6.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、安全和風(fēng)險(xiǎn)管理制度，對(duì)醫(yī)療保障基金的（）進(jìn)行全過程管理。A.籌集、分配、使用B.收繳、存儲(chǔ)、支付C.預(yù)算、執(zhí)行、決算D.收入、支出、結(jié)余答案：A7.醫(yī)療保障行政部門開展監(jiān)督檢查時(shí)，應(yīng)當(dāng)由（）以上執(zhí)法人員共同進(jìn)行。A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定保管財(cái)務(wù)賬目、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，保存期限不少于（）年。A.2B.3C.5D.10答案：C9.參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的，醫(yī)療保障行政部門除責(zé)令改正外，可暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（）。A.1個(gè)月至3個(gè)月B.3個(gè)月至6個(gè)月C.6個(gè)月至12個(gè)月D.12個(gè)月至24個(gè)月答案：C10.醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉嫌騙取基金支出的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)（）。A.終止檢查B.移送公安機(jī)關(guān)C.暫停撥付基金D.公開曝光答案：C11.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定向參保人員提供費(fèi)用明細(xì)的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以處（）罰款。A.5000元以上1萬元以下B.1萬元以上2萬元以下C.2萬元以上5萬元以下D.5萬元以上10萬元以下答案：A12.醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)渠道，對(duì)查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照規(guī)定給予舉報(bào)人（）。A.表彰B.獎(jiǎng)勵(lì)C.通報(bào)D.晉升答案：B13.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書等方式騙取基金支出的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令退回，并處（）罰款。A.騙取金額1倍以上2倍以下B.騙取金額2倍以上5倍以下C.騙取金額3倍以上5倍以下D.騙取金額5倍以上10倍以下答案：B14.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理應(yīng)當(dāng)遵循（）的原則。A.公開、公平、公正B.嚴(yán)格、高效、便民C.合法、合理、合情D.安全、規(guī)范、透明答案：A15.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反《條例》的行為，醫(yī)療保障行政部門除給予行政處罰外，還應(yīng)按照規(guī)定（）。A.降低醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)B.暫停或解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議C.限制診療科目D.吊銷執(zhí)業(yè)許可證答案：B二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分。每題至少有2個(gè)正確選項(xiàng)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.醫(yī)療保障基金使用應(yīng)當(dāng)符合（）的規(guī)定。A.國(guó)家規(guī)定的支付范圍B.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部定價(jià)C.醫(yī)療保障藥品目錄D.診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)答案：ACD2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)包括（）。A.規(guī)范使用醫(yī)療保障基金B(yǎng).向參保人員如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料C.對(duì)醫(yī)療保障基金使用情況進(jìn)行自查D.拒絕為參保人員提供虛假票據(jù)答案：ABCD3.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，可行使的職權(quán)包括（）。A.進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)檢查B.詢問相關(guān)人員C.復(fù)制財(cái)務(wù)賬目、病歷等資料D.查封、扣押相關(guān)藥品和醫(yī)療器械答案：ABC4.參保人員的禁止行為包括（）。A.利用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)B.重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇C.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目套取基金D.將本人醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人答案：ABD5.醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的方式包括（）。A.日常巡查B.專項(xiàng)檢查C.智能監(jiān)控D.社會(huì)監(jiān)督答案：ABCD6.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有（）情形的，由醫(yī)療保障行政部門責(zé)令改正，并可以約談?dòng)嘘P(guān)負(fù)責(zé)人。A.未建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度B.未按照規(guī)定保管相關(guān)資料C.未按照規(guī)定向參保人員提供費(fèi)用明細(xì)D.未核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保障憑證答案：ACD7.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的禁止行為包括（）。A.未及時(shí)支付醫(yī)保費(fèi)用B.通過偽造方式騙取基金支出C.泄露參保人員個(gè)人信息D.與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議答案：ABC8.對(duì)違反《條例》的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，除行政處罰外，醫(yī)療保障行政部門還可采取的措施有（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算B.限制開展新業(yè)務(wù)C.解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.向社會(huì)公開曝光答案：ACD9.醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理的參與主體包括（）。A.醫(yī)療保障行政部門B.衛(wèi)生健康、中醫(yī)藥主管部門C.財(cái)政、審計(jì)部門D.社會(huì)公眾答案：ABCD10.以下屬于“騙取醫(yī)療保障基金支出”的行為有（）。A.虛列就診人員名單B.串換藥品（將低價(jià)藥記為高價(jià)藥）C.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目D.超量開藥但未謀利答案：ABC三、判斷題（共10題，每題1分，共10分。正確的打“√”，錯(cuò)誤的打“×”）1.醫(yī)療保障基金包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金和醫(yī)療救助基金。（）答案：√2.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用。（）答案：×3.參保人員有權(quán)要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)出具費(fèi)用單據(jù)和相關(guān)資料。（）答案：√4.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有權(quán)拒絕提供與檢查無關(guān)的資料。（）答案：×（應(yīng)當(dāng)配合提供相關(guān)資料）5.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因操作失誤導(dǎo)致多收基金的，不屬于騙取基金行為，只需退回即可。（）答案：×（主觀無故意但造成損失的，仍需退回；主觀故意則屬騙?。?.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期向社會(huì)公開醫(yī)療保障基金的收入、支出、結(jié)余等情況。（）答案：√7.參保人員利用醫(yī)保憑證套取藥品轉(zhuǎn)賣獲利，情節(jié)嚴(yán)重的，可由公安機(jī)關(guān)依法處理。（）答案：√8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理人員只需熟悉業(yè)務(wù)，無需掌握基金監(jiān)管法規(guī)。（）答案：×（應(yīng)當(dāng)掌握法規(guī)）9.醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查中，執(zhí)法人員可單獨(dú)對(duì)被檢查對(duì)象進(jìn)行詢問。（）答案：×（需2名以上執(zhí)法人員共同進(jìn)行）10.對(duì)舉報(bào)騙取基金行為的個(gè)人，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)對(duì)其身份信息保密。（）答案：√四、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2024年1-6月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)顯示，60歲以上參保患者占比95%，其中“針灸治療”項(xiàng)目結(jié)算量較上年同期增長(zhǎng)300%。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查發(fā)現(xiàn)，部分病歷無患者簽字，治療記錄與收費(fèi)明細(xì)不一致，存在將“普通推拿”記為“針灸治療”（二者醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)相差2倍）的情況。問題：該機(jī)構(gòu)的行為是否違反《條例》？屬于何種違規(guī)類型？應(yīng)如何處理？答案：（1）違反《條例》。（2）屬于“通過串換診療項(xiàng)目騙取醫(yī)療保障基金支出”的行為（《條例》第三十八條）。（3）處理措施：①責(zé)令退回騙取的基金；②處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；③由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停其醫(yī)保結(jié)算3-12個(gè)月，直至解除服務(wù)協(xié)議；④向社會(huì)公開曝光；⑤對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1萬元以上2萬元以下罰款（情節(jié)嚴(yán)重時(shí)）。案例2：參保人張某2024年3月在某藥店使用醫(yī)保電子憑證購(gòu)買高血壓藥，實(shí)際購(gòu)買1盒（費(fèi)用50元），但藥店工作人員以“湊夠醫(yī)保起付線”為由，為其開具2盒的費(fèi)用明細(xì)（100元），張某未提出異議。問題：張某和藥店的行為是否違規(guī)？分別應(yīng)承擔(dān)什么責(zé)任？答案：（1）藥店違規(guī)：屬于“虛記藥品費(fèi)用”的騙取基金行為（《條例》第三十八條）。（2）張某違規(guī)：屬于“利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)獲得其他非法利益”（《條例》第四十一條）。（3）處理：①藥店：責(zé)令退回騙取的50元基金，處2倍以上5倍以下罰款（100-250元），可暫停醫(yī)保結(jié)算；②張某：責(zé)令改正，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月至12個(gè)月，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款（100-250元）。五、簡(jiǎn)答題（共5題，每題2分，共10分）1.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立哪些醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度？答案：應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部管理制度，包括但不限于財(cái)務(wù)管理制度、處方審核制度、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制、醫(yī)保費(fèi)用自查制度，明確各崗位的基金使用管理責(zé)任，由法定代表人或主要負(fù)責(zé)人承擔(dān)第一責(zé)任。2.醫(yī)療保障行政部門實(shí)施監(jiān)督檢查時(shí)，被檢查對(duì)象有哪些配合義務(wù)？答案：被檢查對(duì)象應(yīng)當(dāng)配合監(jiān)督檢查，如實(shí)提供與醫(yī)療保障基金使用相關(guān)的財(cái)務(wù)賬目、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫記錄等資料，不得拒絕、阻礙檢查，不得謊報(bào)、瞞報(bào)。3.參保人員使用醫(yī)療保障憑證時(shí)應(yīng)遵守哪些規(guī)定？答案：參保人員應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購(gòu)藥，并主動(dòng)出示接受查驗(yàn)；不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用；不得重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇；不得利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益。4.醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查中，