基層慢性病防控與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)手冊(cè)一、基層慢性病防控概述（一）慢性病定義與現(xiàn)狀慢性病主要指以心腦血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟?、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等為代表的一組疾病，具有病程長(zhǎng)、病因復(fù)雜、健康損害和社會(huì)危害嚴(yán)重等特點(diǎn)。目前，慢性病已成為我國居民的主要健康威脅，在基層地區(qū)，慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，且患者知曉率、治療率和控制率相對(duì)較低?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著大量慢性病患者的健康管理工作，是慢性病防控的重要陣地。（二）基層慢性病防控的重要性基層是居民健康的“守門人”，在慢性病防控中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)貼近居民，便于開展健康教育、健康篩查和隨訪管理等工作。通過基層慢性病防控，可以早期發(fā)現(xiàn)患者，提高患者的健康意識(shí)和自我管理能力，延緩疾病進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高居民的生活質(zhì)量和健康水平。二、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)介紹（一）家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的概念家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為核心，以居民健康管理為主要內(nèi)容，通過簽約的方式，為簽約居民提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)一般由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生醫(yī)師等組成，必要時(shí)可邀請(qǐng)?？漆t(yī)生參與。（二）簽約服務(wù)的內(nèi)容與方式簽約服務(wù)內(nèi)容包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)。基本醫(yī)療服務(wù)涵蓋常見病、多發(fā)病的診治，合理用藥指導(dǎo)等；公共衛(wèi)生服務(wù)包括預(yù)防接種、婦幼保健、老年人健康管理等國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目；健康管理服務(wù)則針對(duì)簽約居民的健康狀況，制定個(gè)性化的健康管理方案，開展健康評(píng)估、健康教育、疾病篩查、隨訪管理等服務(wù)。簽約方式一般為居民自愿選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行簽約，可通過現(xiàn)場(chǎng)簽約、電話簽約、網(wǎng)絡(luò)簽約等多種方式進(jìn)行。（三）簽約服務(wù)的優(yōu)勢(shì)對(duì)于居民來說，簽約家庭醫(yī)生可以獲得更加便捷、連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)，享受優(yōu)先預(yù)約專家、轉(zhuǎn)診等服務(wù)，提高就醫(yī)效率。同時(shí)，家庭醫(yī)生可以為居民提供個(gè)性化的健康指導(dǎo)和管理，促進(jìn)居民養(yǎng)成健康的生活方式。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說，簽約服務(wù)有助于提高服務(wù)質(zhì)量和效率，增強(qiáng)居民的信任和粘性，推動(dòng)分級(jí)診療制度的實(shí)施。三、基層常見慢性病防控要點(diǎn)（一）高血壓1.篩查與診斷：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期為轄區(qū)內(nèi)35歲及以上居民測(cè)量血壓，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)血壓異常者，應(yīng)在不同時(shí)間進(jìn)行多次測(cè)量，以明確診斷。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。同時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史、家族史、生活方式等情況，評(píng)估患者的心血管危險(xiǎn)因素。2.健康管理生活方式干預(yù)：向患者宣傳健康生活方式的重要性，包括合理飲食（減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入，控制脂肪和膽固醇攝入）、適量運(yùn)動(dòng)（每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、慢跑等）、戒煙限酒、心理平衡等。藥物治療：根據(jù)患者的血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素等情況，合理選擇降壓藥物。遵循小劑量起始、優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑、聯(lián)合用藥及個(gè)體化的原則。定期監(jiān)測(cè)血壓，根據(jù)血壓控制情況調(diào)整治療方案。隨訪管理：對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行分級(jí)管理，定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血壓、評(píng)估治療效果、了解患者的生活方式和藥物不良反應(yīng)等。對(duì)于血壓控制不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。3.健康教育：通過舉辦健康講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向居民普及高血壓的防治知識(shí)，提高居民的健康意識(shí)和自我管理能力。（二）糖尿病1.篩查與診斷：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)定期為轄區(qū)內(nèi)40歲及以上居民進(jìn)行空腹血糖檢測(cè)，對(duì)有糖尿病家族史、肥胖、高血壓等高危人群，應(yīng)增加檢測(cè)頻率。糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L，或隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L，伴有糖尿病癥狀。2.健康管理生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者合理飲食（控制總熱量，均衡營(yíng)養(yǎng)，定時(shí)定量進(jìn)餐）、適量運(yùn)動(dòng)（每周至少進(jìn)行150分鐘的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，可結(jié)合力量訓(xùn)練）、戒煙限酒、定期監(jiān)測(cè)血糖等。藥物治療：根據(jù)患者的病情和身體狀況，選擇合適的降糖藥物。包括口服降糖藥和胰島素治療。遵循個(gè)體化治療原則，定期監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整治療方案。并發(fā)癥篩查與管理：定期對(duì)糖尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥篩查，如眼底檢查、腎功能檢查、神經(jīng)病變檢查等。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)治療。隨訪管理：對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行分類管理，定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括測(cè)量血糖、糖化血紅蛋白、體重等指標(biāo)，評(píng)估治療效果，了解患者的飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物使用情況等。對(duì)于血糖控制不佳或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。3.健康教育：向患者和家屬傳授糖尿病的防治知識(shí)，包括飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、血糖監(jiān)測(cè)等方面的知識(shí)，提高患者的自我管理能力。（三）冠心病1.篩查與診斷：對(duì)于有胸痛、胸悶等癥狀的患者，應(yīng)詳細(xì)詢問癥狀特點(diǎn)、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間等情況，并進(jìn)行心電圖、心臟超聲等檢查。對(duì)于疑似冠心病患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，如冠狀動(dòng)脈造影等，以明確診斷。2.健康管理生活方式干預(yù)：同高血壓和糖尿病的生活方式干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)戒煙限酒、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)等。藥物治療：根據(jù)患者的病情，給予抗血小板藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物等治療。遵循醫(yī)囑按時(shí)服藥，定期復(fù)查。康復(fù)治療：病情穩(wěn)定后，可指導(dǎo)患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理康復(fù)等。運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)根據(jù)患者的心臟功能和身體狀況制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案。隨訪管理：定期隨訪患者，了解癥狀變化、藥物治療效果和不良反應(yīng)等情況。督促患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查心電圖、血脂等指標(biāo)。對(duì)于病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)新癥狀的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.健康教育：向患者和家屬宣傳冠心病的危險(xiǎn)因素、癥狀識(shí)別、急救知識(shí)等，提高患者的自我保健意識(shí)和應(yīng)急處理能力。（四）慢性阻塞性肺疾?。–OPD）1.篩查與診斷：對(duì)于有慢性咳嗽、咳痰、氣短等癥狀的患者，尤其是長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的人群，應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。COPD的診斷主要依據(jù)肺功能檢查結(jié)果，吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC＜0.70可確診。2.健康管理生活方式干預(yù)：勸導(dǎo)患者戒煙，避免接觸有害氣體和顆粒。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，增強(qiáng)體質(zhì)。藥物治療：根據(jù)患者的病情，給予支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素、祛痰藥等治療。指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，提高治療效果。呼吸康復(fù)治療：包括呼吸訓(xùn)練（如縮唇呼吸、腹式呼吸等）、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。呼吸康復(fù)治療可以改善患者的呼吸功能，提高生活質(zhì)量。隨訪管理：定期隨訪患者，了解癥狀變化、肺功能情況等。評(píng)估藥物治療效果和不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于病情加重或出現(xiàn)呼吸衰竭等并發(fā)癥的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。3.健康教育：向患者和家屬普及COPD的防治知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、治療方法、康復(fù)訓(xùn)練等，提高患者的自我管理能力。四、家庭醫(yī)生在慢性病防控中的作用（一）健康管理與指導(dǎo)家庭醫(yī)生可以為簽約的慢性病患者建立健康檔案，全面了解患者的健康狀況。根據(jù)患者的病情和個(gè)體差異，制定個(gè)性化的健康管理方案，包括飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療等方面的指導(dǎo)。定期對(duì)患者進(jìn)行隨訪，評(píng)估健康管理效果，及時(shí)調(diào)整管理方案。（二）疾病監(jiān)測(cè)與評(píng)估家庭醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)慢性病患者進(jìn)行定期的疾病監(jiān)測(cè)，如測(cè)量血壓、血糖、血脂等指標(biāo)，觀察癥狀變化。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果，評(píng)估患者的病情控制情況和并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)異常情況的患者，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施。（三）健康教育與促進(jìn)家庭醫(yī)生是健康教育的主力軍，通過開展健康講座、一對(duì)一咨詢等方式，向簽約居民普及慢性病的防治知識(shí)，提高居民的健康意識(shí)和自我管理能力。引導(dǎo)居民養(yǎng)成健康的生活方式，預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。（四）雙向轉(zhuǎn)診與協(xié)調(diào)家庭醫(yī)生在慢性病防控中起著雙向轉(zhuǎn)診的橋梁作用。對(duì)于病情較輕、穩(wěn)定的患者，在基層進(jìn)行規(guī)范的管理和治療；對(duì)于病情復(fù)雜、嚴(yán)重的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的診斷和治療。在患者轉(zhuǎn)診后，家庭醫(yī)生應(yīng)與上級(jí)醫(yī)院保持溝通，了解患者的治療情況，待患者病情穩(wěn)定后，及時(shí)將患者轉(zhuǎn)回基層繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)管理。五、基層慢性病防控與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施與管理（一）團(tuán)隊(duì)建設(shè)與培訓(xùn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)，合理配置人員，確保團(tuán)隊(duì)具備扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和良好的溝通能力。定期組織團(tuán)隊(duì)成員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)，包括慢性病防控知識(shí)、簽約服務(wù)管理、溝通技巧等方面的培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)的服務(wù)水平和能力。（二）宣傳與推廣通過多種渠道宣傳基層慢性病防控和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的政策、內(nèi)容和優(yōu)勢(shì)，提高居民的知曉率和參與度。可以利用社區(qū)宣傳、媒體宣傳、健康咨詢活動(dòng)等方式，向居民普及相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)居民主動(dòng)簽約家庭醫(yī)生。（三）服務(wù)質(zhì)量控制建立健全服務(wù)質(zhì)量控制體系，制定詳細(xì)的服務(wù)規(guī)范和考核標(biāo)準(zhǔn)。定期對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的質(zhì)量進(jìn)行檢查和評(píng)估，包括健康檔案管理、隨訪服務(wù)、疾病管理效果等方面。對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行整改，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。（四）