基層慢性病綜合防控示范區(qū)建設指導手冊一、基層慢性病綜合防控示范區(qū)建設概述（一）建設背景隨著社會經濟的快速發(fā)展、人口老齡化進程的加速以及人們生活方式的改變，慢性病已成為影響我國居民健康的主要公共衛(wèi)生問題?；鶎幼鳛獒t(yī)療衛(wèi)生服務的前沿陣地，承擔著大量慢性病患者的健康管理工作。建設基層慢性病綜合防控示范區(qū)，是落實“健康中國”戰(zhàn)略、推進分級診療制度建設、提高基層慢性病防控能力和居民健康水平的重要舉措。（二）建設目標通過示范區(qū)建設，構建政府主導、部門協(xié)作、專業(yè)機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制；完善慢性病防控服務體系，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構慢性病防控服務能力；普及健康生活方式，降低人群慢性病危險因素水平；規(guī)范慢性病患者管理，提高患者治療率和控制率，降低慢性病發(fā)病率、死亡率和致殘率，有效控制慢性病疾病負擔。二、組織管理（一）政府主導成立以政府主要領導為組長，衛(wèi)生健康、財政、教育、體育、民政、市場監(jiān)管等多部門參與的慢性病綜合防控工作領導小組，明確各部門職責，定期召開會議，研究解決慢性病防控工作中的重大問題，制定并實施慢性病綜合防控規(guī)劃和年度工作計劃。（二）部門協(xié)作各部門按照職責分工，協(xié)同推進慢性病防控工作。衛(wèi)生健康部門負責組織實施慢性病防控項目，提供技術指導和培訓；財政部門保障慢性病防控工作經費；教育部門將健康知識納入學校教育內容，開展校園健康促進活動；體育部門加強公共體育設施建設，組織開展全民健身活動；民政部門關注老年人、殘疾人等重點人群的健康需求，提供相應的社會支持；市場監(jiān)管部門加強食品、藥品質量監(jiān)管，規(guī)范市場秩序。（三）專業(yè)機構支持疾病預防控制機構負責慢性病監(jiān)測、流行病學調查、風險評估等工作，為防控決策提供科學依據(jù)；醫(yī)療機構負責慢性病診斷、治療、康復等服務，開展慢性病患者健康管理；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔慢性病患者的隨訪管理、健康指導等工作，是慢性病防控的基礎力量。各專業(yè)機構要建立健全信息共享、技術協(xié)作機制，形成工作合力。（四）社會參與充分發(fā)揮社區(qū)、企事業(yè)單位、社會組織等的作用，廣泛動員社會力量參與慢性病防控工作。社區(qū)要組織開展健康宣傳、文體活動等，營造健康生活氛圍；企事業(yè)單位要為員工提供健康體檢、健康講座等服務，促進員工健康；社會組織要積極參與健康促進、志愿服務等活動，提高公眾健康意識和自我保健能力。三、環(huán)境建設（一）健康社區(qū)建設1.完善社區(qū)健康服務設施，建設健康步道、健身廣場、健康小屋等，為居民提供便捷的健身和健康服務場所。2.開展社區(qū)健康宣傳活動，設置健康宣傳欄，定期更新健康知識內容；舉辦健康講座、義診咨詢等活動，提高居民健康素養(yǎng)。3.建立社區(qū)健康支持性環(huán)境，推廣使用公筷公勺、分餐制等健康生活方式；加強社區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理，改善居民生活環(huán)境。（二）健康學校建設1.開設健康教育課程，將慢性病防控知識納入學校教育教學計劃，保證一定的課時。2.開展校園健康促進活動，如體育競賽、健康主題班會等，培養(yǎng)學生健康的生活方式和行為習慣。3.改善學校衛(wèi)生條件，提供安全衛(wèi)生的飲用水和食品，加強學校傳染病防控工作。（三）健康企業(yè)建設1.為員工提供定期健康體檢，建立員工健康檔案，及時發(fā)現(xiàn)和干預慢性病危險因素。2.開展職業(yè)健康培訓和健康教育活動，提高員工健康意識和自我保護能力。3.改善工作環(huán)境，合理安排工作時間和工作量，減少員工職業(yè)緊張和疲勞。（四）健康餐廳（食堂）建設1.制定健康餐飲標準，提供營養(yǎng)均衡的菜品，減少高鹽、高脂、高糖食物的供應。2.開展健康飲食宣傳，在餐廳（食堂）內設置健康飲食提示牌，引導顧客合理膳食。3.加強食品衛(wèi)生管理，確保食品安全。四、慢性病監(jiān)測與評估（一）監(jiān)測體系建設建立健全慢性病監(jiān)測網(wǎng)絡，整合疾病監(jiān)測、死因監(jiān)測、腫瘤登記、心腦血管事件報告等信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的實時收集、分析和共享。加強監(jiān)測人員培訓，提高監(jiān)測數(shù)據(jù)質量。（二）監(jiān)測內容1.慢性病發(fā)病、死亡監(jiān)測：掌握轄區(qū)內主要慢性病的發(fā)病、死亡情況及其變化趨勢，為制定防控策略提供依據(jù)。2.危險因素監(jiān)測：監(jiān)測人群吸煙、飲酒、不合理膳食、身體活動不足等危險因素水平，評估危險因素暴露情況及其對慢性病發(fā)生的影響。3.人群健康狀況監(jiān)測：開展居民健康體檢、營養(yǎng)調查等，了解人群健康素養(yǎng)、健康行為和生理指標等情況。（三）評估指標建立科學合理的慢性病綜合防控評估指標體系，包括慢性病防控工作指標（如政策制定、經費投入、機構建設等）、人群健康指標（如慢性病發(fā)病率、死亡率、危險因素流行率等）和服務效果指標（如患者管理率、控制率等）。定期對示范區(qū)建設工作進行評估，總結經驗，發(fā)現(xiàn)問題，及時調整防控策略和措施。五、健康教育與健康促進（一）健康教育內容1.普及慢性病防治知識，包括常見慢性病的病因、癥狀、診斷、治療和預防方法等。2.傳播健康生活方式知識，如合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等。3.提高居民健康素養(yǎng)，增強自我保健意識和能力，引導居民養(yǎng)成良好的健康行為習慣。（二）健康教育方式1.利用傳統(tǒng)媒體和新媒體開展健康教育宣傳，如電視、廣播、報紙、微信公眾號、微博等，擴大健康教育覆蓋面。2.開展健康講座、培訓、咨詢等活動，針對不同人群的需求，提供個性化的健康指導。3.制作發(fā)放健康宣傳資料，如宣傳折頁、海報、手冊等，方便居民獲取健康知識。（三）健康促進活動1.開展全民健康生活方式行動，如“三減三健”（減鹽、減油、減糖，健康口腔、健康體重、健康骨骼）活動，推廣健康生活方式。2.組織開展全民健身活動，舉辦各類體育賽事、健身活動等，提高居民身體活動水平。3.開展心理健康促進活動，加強心理健康知識宣傳，提供心理咨詢和心理干預服務，緩解居民心理壓力。六、慢性病患者管理（一）患者發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過健康體檢、機會性篩查等方式，及時發(fā)現(xiàn)慢性病患者，并建立居民健康檔案。加強與上級醫(yī)療機構的協(xié)作，做好轉診患者的信息銜接，確保患者得到連續(xù)的醫(yī)療服務。（二）患者隨訪管理按照國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范要求，對確診的慢性病患者進行定期隨訪管理。隨訪內容包括了解患者病情、治療情況、生活方式等，進行體格檢查和實驗室檢查，給予健康指導和用藥建議等。根據(jù)患者病情和健康狀況，調整管理方案，提高患者治療依從性和控制率。（三）患者健康指導為慢性病患者提供個性化的健康指導，包括飲食、運動、用藥、心理等方面的指導。指導患者合理膳食，控制鹽、油、糖的攝入；鼓勵患者適量運動，選擇適合自己的運動方式和運動強度；督促患者按時服藥，定期復查；關注患者心理健康，幫助患者緩解焦慮、抑郁等不良情緒。（四）雙向轉診建立健全雙向轉診機制，明確轉診標準和流程?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構對病情穩(wěn)定的患者進行日常管理，對病情復雜、治療困難的患者及時轉診至上級醫(yī)療機構；上級醫(yī)療機構對確診的慢性病患者，在病情穩(wěn)定后及時轉回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行康復管理。通過雙向轉診，實現(xiàn)分級診療，提高醫(yī)療資源利用效率。七、慢性病綜合干預（一）煙草控制1.全面落實《煙草控制框架公約》，制定并實施公共場所禁煙政策，加強執(zhí)法監(jiān)督，創(chuàng)建無煙環(huán)境。2.開展煙草危害宣傳教育活動，提高公眾對煙草危害的認識，倡導不吸煙、早戒煙。3.為吸煙者提供戒煙咨詢和干預服務，設立戒煙門診，推廣戒煙藥物和戒煙方法。（二）合理膳食1.加強營養(yǎng)知識宣傳教育，引導居民合理搭配食物，增加蔬菜、水果、全谷物等的攝入，減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入。2.推廣減鹽、減油、減糖行動，倡導使用低鈉鹽、植物油，控制糖的攝入量。3.加強食品營養(yǎng)標簽管理，規(guī)范食品生產經營行為，為居民提供健康的食品選擇。（三）身體活動1.建設和完善公共體育設施，提高設施利用率，為居民提供更多的運動場所。2.開展全民健身活動，組織體育賽事、健身指導等活動，鼓勵居民養(yǎng)成經常運動的習慣。3.倡導工作場所的身體活動，推廣工間操等運動方式，減少久坐行為。（四）心理干預1.加強心理健康知識宣傳，提高公眾對心理健康的重視程度，增強心理調適能力。2.建立心理健康服務體系，提供心理咨詢、心理治療等服務，及時干預和治療心理疾病。3.關注重點人群的心理健康，如老年人、兒童、孕產婦、慢性病患者等，提供針對性的心理支持和干預。八、信息管理（一）信息系統(tǒng)建設建立慢性病綜合防控信息管理系統(tǒng)，整合居民健康檔案、疾病監(jiān)測、患者管理等信息，實現(xiàn)信息的集中存儲、共享和分析。加強信息系統(tǒng)的安全管理，保障信息安全。（二）信息收集與上報基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)機構按照規(guī)定的內容和要求，及時、準確地收集和上報慢性病防控相關信息。加強信息審核和質量控制，確保信息的真實性和可靠性。（三）信息分析與利用定期對慢性病防控信息進行分析，了解慢性病流行特征、危險因素分布和防控工作進展情況。根據(jù)分析結果，制定和調整防控策略和措施，為科學決策提供依據(jù)。九、經費保障（一）經費來源政府要將慢性病綜合防控工作經費納入財政預算，建立穩(wěn)定的經費保障機制。同時，積極爭取社會資金支持，鼓勵企業(yè)、社會組織和個人捐贈，拓寬經費來源渠道。（二）經費使用經費主要用于慢性病監(jiān)測、健康教育、患者管理、干預措施實施、人員培訓等方面。加強經費管理，嚴格執(zhí)行財務制度，確保經費使用合理、透明、有效。十、質