燒傷診斷特點課件演講人2025-12-17診斷學(xué)概論：燒傷診斷特點課件01燒傷診斷特點課件ONE02前言O(shè)NE前言作為在燒傷科工作了12年的護(hù)理組長，我始終記得第一次獨立參與燒傷患者搶救時的震撼——那是個被火焰包圍著送進(jìn)搶救室的建筑工人，焦黑的皮膚下滲出淡黃色液體，呼吸急促得像破風(fēng)箱，家屬攥著我的白大褂哭著喊“醫(yī)生快救救他”。從那時起我就明白，燒傷的診斷遠(yuǎn)不是簡單的“看傷口”，它像一幅需要多維度拼湊的拼圖：面積、深度、合并損傷、患者狀態(tài)……每一塊都關(guān)系著后續(xù)治療的方向，更直接影響患者的生死。這些年，我參與過成批燒傷事故的救治，也見證過特重度燒傷患者從“創(chuàng)面覆蓋”到“功能重建”的全過程。燒傷診斷的特殊性在于它的動態(tài)性——入院時的創(chuàng)面可能只是“紅白相間”，24小時后就可能加深為全層壞死；在于它的系統(tǒng)性——一個看似局限的四肢燒傷，可能合并吸入性損傷導(dǎo)致呼吸衰竭；更在于它的人文性——患者的恐懼、家屬的焦慮，都是診斷中不可忽視的“軟指標(biāo)”。今天，我想用一個真實病例為線索，和大家聊聊燒傷診斷的那些“門道”。03病例介紹ONE病例介紹去年7月，急診送來了38歲的張師傅。他是某化工廠的檢修工，作業(yè)時管道泄漏引發(fā)爆燃，自救時在火中奔跑了約2分鐘。120接診記錄顯示：現(xiàn)場無有毒氣體泄漏，患者自行爬出火場，意識清醒但煩躁，持續(xù)咳嗽，咳出少量黑色痰液。01暴露創(chuàng)面后，情況更直觀：面部、頸部、前胸部皮膚呈紅白相間，觸之微痛，部分區(qū)域有水皰，皰壁較??；雙上肢（從腕部到肩峰）皮膚呈皮革樣，蠟白、干燥，針刺無反應(yīng)；背部、雙下肢皮膚充血發(fā)紅，按壓褪色，患者喊“疼得受不了”。03入院時，我站在搶救室門口就能聞到焦糊味。張師傅半躺在推床上，雙手抱頭，不斷呻吟：“疼！胸口悶！”我快速掃了眼監(jiān)護(hù)儀：心率132次/分，呼吸30次/分，血壓90/60mmHg，血氧飽和度92%（未吸氧）。02病例介紹急查血氣分析：pH7.32，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg；血常規(guī)：血紅蛋白165g/L（血液濃縮），白細(xì)胞12.8×10?/L；血生化：乳酸2.9mmol/L（輕度升高）。急診胸部CT提示：雙肺紋理增粗，可見散在斑片狀高密度影——這是吸入性損傷的早期表現(xiàn)。04護(hù)理評估ONE護(hù)理評估面對張師傅這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而細(xì)”，就像給一臺受損的機(jī)器做全面“體檢”。我們的評估分為四個維度：病史與致傷因素評估這是診斷的“起點”。我握著張師傅的手（避開創(chuàng)面）問：“火著起來時，你在密閉空間嗎？有沒有感覺呼吸困難？”他說：“管道在車間角落，著火后煙特別大，我跑的時候一直憋著氣，但還是吸了幾口?！苯Y(jié)合現(xiàn)場情況，確認(rèn)是火焰燒傷+吸入性損傷（中度，因有黑色痰液和肺部CT異常）。致傷時間2分鐘，屬于“短時間高能量接觸”，這解釋了為何雙上肢創(chuàng)面更深——他在奔跑時本能地用雙臂護(hù)頭，導(dǎo)致上肢暴露在火焰中更久。身體狀況評估面積估算：我蹲在病床邊，用“九分法”結(jié)合“手掌法”（患者自身手掌面積約為體表面積1%）。面部（3%）+頸部（3%）+前胸部（13%）=19%（淺II為主）；雙上肢（每側(cè)9%，共18%）=深I(lǐng)I-III；背部（13%）+雙下肢（雙臀5%+雙大腿21%+雙小腿13%+雙足7%=46%）中，背部和雙大腿前側(cè)為淺II（約20%），其余為I（紅斑）。總燒傷面積約57%（II-III49%）。深度判斷：這是最容易“踩坑”的環(huán)節(jié)。我打開治療燈，用棉簽輕觸創(chuàng)面：前胸部水皰基底潮紅、滲液多，按壓褪色——淺II；雙上肢創(chuàng)面干燥、蠟白，用止血鉗夾取汗毛無疼痛反應(yīng)——III（部分深I(lǐng)I）；背部皮膚充血明顯，用冷鹽水紗布覆蓋后，紅斑30秒內(nèi)消退——I（可自行恢復(fù)）。身體狀況評估特殊部位評估：張師傅的雙眼瞼輕度腫脹，結(jié)膜充血，但角膜透明（無燒傷）；口腔黏膜可見散在充血點，咽部無水腫（吸入性損傷未累及上呼吸道）；雙手呈“爪形”——因手背III燒傷導(dǎo)致皮膚攣縮，需警惕后期功能障礙。輔助檢查驗證血氣分析提示低氧血癥（PaO?＜80mmHg），符合吸入性損傷；血常規(guī)中血紅蛋白升高（血液濃縮）、乳酸升高（組織灌注不足），提示存在休克早期表現(xiàn)；尿常規(guī)顯示尿比重1.030（正常1.015-1.025），進(jìn)一步印證體液不足。心理社會評估張師傅的妻子攥著繳費單站在門口，眼眶通紅：“家里兩個娃還小，他是頂梁柱……”張師傅自己則反復(fù)問：“我這手還能干活嗎？會不會留疤？”焦慮評分（GAD-7）得分為12分（中度焦慮），這會影響他的疼痛感知和治療配合度。05護(hù)理診斷ONE護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項核心護(hù)理診斷，每個診斷都像一把“鑰匙”，對應(yīng)著后續(xù)干預(yù)的方向：體液不足與燒傷后大量體液滲出（創(chuàng)面滲液、毛細(xì)血管通透性增加）有關(guān)依據(jù)：入院時血壓90/60mmHg（基礎(chǔ)血壓120/80mmHg），尿量30ml/h（＜0.5ml/kg/h，患者體重70kg），尿比重升高，血紅蛋白165g/L（濃縮）。急性疼痛與燒傷創(chuàng)面刺激、組織損傷及炎癥介質(zhì)釋放有關(guān)依據(jù)：患者持續(xù)呻吟，VAS疼痛評分8分（0-10分），因疼痛拒絕翻身，心率、呼吸增快與疼痛相關(guān)。皮膚完整性受損（大面積II-III燒傷）與熱力損傷皮膚全層及皮下組織有關(guān)護(hù)理診斷0504020301依據(jù)：體表57%面積燒傷，其中49%為II-III創(chuàng)面，存在滲液、壞死組織。有感染的危險與皮膚屏障破壞、創(chuàng)面滲出液為細(xì)菌培養(yǎng)基、機(jī)體免疫力下降有關(guān)依據(jù)：燒傷面積＞50%（高危閾值），III創(chuàng)面無上皮覆蓋，白細(xì)胞12.8×10?/L（應(yīng)激性升高），存在吸入性損傷（肺部感染風(fēng)險）。焦慮與擔(dān)心預(yù)后（肢體功能、外觀）、經(jīng)濟(jì)壓力及環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“能否恢復(fù)”，家屬情緒低落，GAD-7評分12分。06護(hù)理目標(biāo)與措施ONE護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理診斷明確后，我們制定了“72小時急救期-2周感染期-3月修復(fù)期”的分層目標(biāo)，措施則像“精準(zhǔn)打擊”，每個環(huán)節(jié)都緊扣診斷。目標(biāo)1：48小時內(nèi)糾正體液不足，尿量維持≥0.5ml/kg/h（35ml/h），血壓≥100/60mmHg快速補液：建立兩條靜脈通路（右頸內(nèi)靜脈+左前臂靜脈），一條用平衡鹽（乳酸林格液）快速輸注（前8小時輸入總量的1/2），另一條用血漿（膠體液）補充。按國內(nèi)公式計算：第一個24小時補液量=體重×燒傷面積×1.5ml（膠體:晶體=0.5:1）+2000ml水分。張師傅70kg×57%×1.5=5985ml（膠體1995ml，晶體3990ml）+2000ml=7985ml。前8小時輸入約4000ml（膠體1000ml，晶體2000ml，水分1000ml）。護(hù)理目標(biāo)與措施動態(tài)監(jiān)測：每小時記錄尿量（留置導(dǎo)尿）、血壓、心率，每2小時聽肺底呼吸音（警惕補液過量導(dǎo)致肺水腫）。入院第6小時，尿量升至45ml/h，血壓105/68mmHg，目標(biāo)達(dá)成。目標(biāo)2：24小時內(nèi)疼痛評分降至5分以下，48小時內(nèi)降至3分以下藥物鎮(zhèn)痛：靜脈泵入芬太尼（0.5μg/kg/h），聯(lián)合口服加巴噴丁（300mgtid）緩解神經(jīng)病理性疼痛。非藥物干預(yù)：用無菌紗罩覆蓋創(chuàng)面減少刺激，播放張師傅喜歡的評書（他說“聽《三國演義》能分心”），我握著他未燒傷的左手說：“疼的時候就捏我，我數(shù)著秒幫你熬過去?！比朐?2小時，他說：“現(xiàn)在能忍了，不像之前刀割似的?！蹦繕?biāo)3：2周內(nèi)控制創(chuàng)面感染，III創(chuàng)面無進(jìn)行性加深，淺II創(chuàng)面開始上皮化護(hù)理目標(biāo)與措施創(chuàng)面處理：雙上肢I(xiàn)II創(chuàng)面用生物敷料（豬皮）覆蓋，減少暴露；前胸部淺II水皰低位剪破引流，保留皰皮（天然屏障）；每日用0.05%氯己定溶液清洗創(chuàng)面，操作時嚴(yán)格無菌（戴雙層手套、鋪無菌洞巾）。環(huán)境控制：將張師傅轉(zhuǎn)入層流病房（溫度30-32℃，濕度50-60%），限制探視（每日僅家屬1人，穿隔離衣）。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮評分降至7分以下（輕度），患者能配合翻身、換藥信息透明：我拿了本燒傷康復(fù)圖冊，指著類似病例說：“您看，李師傅和您燒傷面積差不多，現(xiàn)在能自己吃飯、穿衣服了。您的手需要植皮，但術(shù)后堅持鍛煉，拿個杯子沒問題?！奔彝ブС郑喊才牌拮訁⑴c每日10分鐘的“陪護(hù)培訓(xùn)”，教她如何用無菌棉簽給張師傅擦未燒傷的面部，她說：“原來我也能幫上忙?！?天后，張師傅主動問：“今天換藥是不是該翻左邊了？”07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理ONE并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷的“危險”往往藏在“好轉(zhuǎn)”背后。張師傅入院第5天，我發(fā)現(xiàn)他體溫升至38.9℃（前3天37.5℃左右），創(chuàng)面滲出增多，有黃綠色分泌物——這是感染的信號！感染（最常見并發(fā)癥）觀察要點：除了體溫、創(chuàng)面，還要看精神狀態(tài)（張師傅原本能和妻子聊天，現(xiàn)在昏昏欲睡）、白細(xì)胞（升至18×10?/L）、C反應(yīng)蛋白（從25mg/L升至120mg/L）。護(hù)理措施：立即取創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果提示銅綠假單胞菌），調(diào)整抗生素為頭孢他啶；加強創(chuàng)面清創(chuàng)（用機(jī)械清創(chuàng)剪除壞死組織），改用銀離子敷料（抑制細(xì)菌定植）；增加營養(yǎng)支持（鼻飼高蛋白勻漿膳，每日2000kcal）。吸入性損傷進(jìn)展張師傅入院第3天出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰量增多（白色黏痰），血氧飽和度90%（吸氧2L/min）。復(fù)查胸部CT顯示雙肺斑片影擴(kuò)大——提示肺部感染。護(hù)理措施：抬高床頭30，每2小時叩背排痰（從下往上、由外向內(nèi)）；霧化吸入布地奈德+乙酰半胱氨酸（稀釋痰液）；監(jiān)測血氣（維持PaO?＞80mmHg），必要時無創(chuàng)通氣。深靜脈血栓（DVT）大面積燒傷患者因臥床、血液高凝，DVT風(fēng)險高。我們每天給張師傅做雙下肢氣壓治療（60mmHg，每次30分鐘），觸摸足背動脈（搏動有力），觀察下肢是否腫脹（雙側(cè)周徑差＜2cm）。08健康教育ONE健康教育燒傷的康復(fù)是“一場持久戰(zhàn)”，健康教育要像“接力賽”，每個階段有不同重點。急性期（入院1-2周）體位指導(dǎo)：“張師傅，您的背部有創(chuàng)面，每天要側(cè)臥位2小時，我?guī)湍谘髩|個軟枕?！憋嬍撑浜希骸澳F(xiàn)在需要多吃雞蛋、魚肉，我讓食堂給您做魚粥，既好消化又有營養(yǎng)?！惫δ苠憻挘骸半m然手很疼，但咱們每天做3次手指伸展（我握著您的手一起動），不然以后手指會‘粘’在一起。”恢復(fù)期（2周-3月）張師傅植皮術(shù)后（雙上肢取大腿皮移植），重點轉(zhuǎn)向瘢痕預(yù)防：壓力治療：“新長的皮膚很薄，您要穿彈力套（每天23小時，僅清洗時脫下），這樣能減少瘢痕增生?！苯】到逃?關(guān)節(jié)活動：“咱們用握力球鍛煉（從軟球開始，逐漸換硬球），目標(biāo)是3個月后能自己端碗?！?防曬提醒：“外出時一定要戴遮陽手套，新生皮膚曬黑后很難恢復(fù)?！?心理支持：“您可以加入燒傷康復(fù)群，和病友聊聊，他們的經(jīng)驗?zāi)軒湍僮邚澛??！?復(fù)診計劃：“每2周來門診復(fù)查瘢痕情況，若彈力套松了要及時更換?！?出院后（3月-1年）09總結(jié)ONE總結(jié)回想起張師傅出院那天，他舉著“康復(fù)”的雙手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己系紐扣了！”那一刻，我比任何時候都深刻體會到：燒傷診斷不是“打標(biāo)簽”，而是“動態(tài)追蹤”——從入院時的“57%燒傷”到2周后的“感染控制”，從“焦慮評分12分”到“能笑著聊未來”，每個診