第七章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第七章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理第三節(jié)腎病綜合癥患兒護(hù)理第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第二節(jié)急性腎小球腎炎患兒護(hù)理能簡(jiǎn)述急性腎炎、原發(fā)性腎病綜合癥的病因、防治要點(diǎn)，描述其臨床表現(xiàn)；能說出對(duì)不同疾病患兒的護(hù)理診斷和應(yīng)采取的護(hù)理措施。任務(wù)目標(biāo)急性腎小球腎炎簡(jiǎn)稱急性腎炎，為兒科常見的免疫反應(yīng)性腎小球疾病，占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的第1位。腎病綜合征是由于多種原因引起的腎小球通透性增加，導(dǎo)致大量血漿蛋白從尿中丟失的臨床綜合征。知識(shí)點(diǎn)睛第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點(diǎn)

一、解剖特點(diǎn)1.腎臟：相對(duì)愈大；位置較低；呈分葉狀；2.輸尿管：寬、長(zhǎng)而彎曲易受壓扭曲；3.膀胱：位置較高；尿液充盈時(shí)易升至腹腔膀胱容量（ml）約為（歲十2）×30；4.尿道：女嬰尿道短、鄰近肛門；男嬰尿道常有包莖、包皮過長(zhǎng)。二、生理特點(diǎn)1.腎功能（1）腎小球?yàn)V過率低：水腫；（2）腎稀釋功能好，但濃縮功能差：脫水；（3）腎小管調(diào)節(jié)功能差：水腫；（4）腎小管排泌功能差：給藥。二、生理特點(diǎn)二、生理特點(diǎn)2.排尿次數(shù)及尿量（1）正常每日尿量ml＝（年齡－1）×100＋

400（2）少尿：學(xué)齡兒<400ml/d

學(xué)齡前<300ml/d

嬰幼兒<200ml/d（3）無尿：尿量<30-50ml/d

二、生理特點(diǎn)二、生理特點(diǎn)

3.尿液特點(diǎn)（1）尿沉渣鏡檢：紅細(xì)胞<3個(gè)/HP白細(xì)胞<5個(gè)/HP管型一般不出現(xiàn)蛋白定性（—）（2）12hAddis計(jì)數(shù)：蛋白含量<50mg紅細(xì)胞<50萬白細(xì)胞<100萬管型<5000個(gè)

第二節(jié)急性腎小球腎炎患兒護(hù)理

第二節(jié)急性腎小球腎炎患兒護(hù)理急性腎小球腎炎（AGN）簡(jiǎn)稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性彌漫性腎小球炎性病變。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，故又稱為鏈球菌感染后腎炎（APSGEN）。A組β溶血性鏈球菌的某些致腎炎菌株【病因與發(fā)病機(jī)制】圖7-2-1急性腎小球腎炎病因與發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎1.光鏡：內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞增生、腫脹，系膜基質(zhì)增多，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重時(shí)可有“新月體”形成；2.電鏡：上皮細(xì)胞下“駝峰樣”電子致密物沉積；3.免疫熒光：IgG、C3沉積。【病理】【臨床表現(xiàn)】

1.前驅(qū)感染：秋冬季呼吸道感染；夏秋季皮膚感染多見前驅(qū)感染呼吸道感染皮膚感染

2.典型表現(xiàn)（1）水腫、少尿：最早癥狀眼瞼－－下肢－－全身（非凹陷型）【臨床表現(xiàn)】水腫眼瞼水腫非凹陷型水腫2.典型表現(xiàn)（2）血尿、蛋白尿鏡下血尿肉眼血尿－－濃茶色或洗肉水樣【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】（3）高血壓：頭暈，頭痛；防高血壓腦病高血壓判斷血壓（mmHg）學(xué)齡前>120/80學(xué)齡兒>130/90【臨床表現(xiàn)】

3.嚴(yán)重表現(xiàn)（1）循環(huán)充血:“心衰”征象；（2）高血壓腦病:劇烈頭痛、惡心嘔吐、驚厥昏迷；（3）急性腎功能不全：少尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂。【輔助檢查】

1.尿常規(guī)：紅細(xì)胞增多，尿蛋白＋～+++，管型

2.血液檢查：（1）血常規(guī)：稀釋性貧血；（2）腎功能：BUN，肌酐↑；（3）免疫學(xué)檢查：鏈球菌感染證據(jù)：ASO↑，血清補(bǔ)體CH50、C3、C4↓；（4）血沉：增快。【輔助檢查】【治療原則】1.一般治療：休息急性期臥床飲食限鹽限水、優(yōu)質(zhì)蛋白清除殘余感染灶：青霉素7-10天2.對(duì)癥治療：（1）利尿治療：氫氯噻嗪、呋噻米；（2）降壓劑：硝苯地平、卡托普利、硝普鈉。【治療原則】（3）高血壓及高血壓腦病的治療①輕者利尿治療；②降壓劑：首選硝普鈉；③止驚：地西泮靜脈推注。（4）水腫及嚴(yán)重循環(huán)充血①限制水鈉入量；②利尿劑；③減輕心臟負(fù)荷。（5）腎功能不全的處理①限制入液量；②嚴(yán)重病例行透析治療。【護(hù)理診斷】【護(hù)理診斷】

1.體液過多：與腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)；

2.活動(dòng)無耐力；

3.潛在并發(fā)癥:高血壓腦病、嚴(yán)重循環(huán)充血、急性腎衰竭；

4.知識(shí)缺乏?！咀o(hù)理措施】【護(hù)理措施】

1.休息（1）急性期－－臥床休息；（2）血沉正常－－上學(xué)；（3）尿Addis計(jì)數(shù)正?！；顒?dòng)。

2.飲食管理（1）急性期－－限鹽、限水、限蛋白；（2）尿少、水腫－－限鹽；（3）氮質(zhì)血癥——限蛋白質(zhì)；（4）供給高糖飲食；（5）尿量增加、水腫消退、血壓正常：恢復(fù)正常飲食。【護(hù)理措施】

3.病情觀察（1）體重、尿量、尿色——急性腎衰

1）尿量增加，肉眼血尿消失，病情好轉(zhuǎn)

2）尿量持續(xù)減少，警惕急性腎衰（2）血壓——高血壓腦病血壓突然升高，劇烈頭痛、嘔吐、眼花（3）觀察呼吸、心率、脈搏——嚴(yán)重循環(huán)充血4.用藥護(hù)理（1）利尿劑療效：用藥前后觀察體重、尿量、水腫；副作用：脫水、電解質(zhì)紊亂。（2）硝普鈉現(xiàn)用現(xiàn)配、遮光輸液監(jiān)測(cè)血壓、副作用5.健康教育（1）自限性疾病；（2）限制活動(dòng)的重要性；（3）預(yù)后良好；（4）預(yù)防感染。【護(hù)理措施】第三節(jié)腎病綜合癥患兒護(hù)理原發(fā)性腎病綜合征是由于腎小球?yàn)V過膜的通透性增加，導(dǎo)致大量血漿白蛋白自尿中丟失而引起的一種臨床癥候群，以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為特征?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】病因未明，常有呼吸道感染、變態(tài)反應(yīng)，有遺傳基礎(chǔ)，人類白細(xì)胞抗原（遺傳基礎(chǔ)，人類白細(xì)胞抗原（HLA）位點(diǎn)頻率較位點(diǎn)頻率較高。發(fā)病與T細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)?！静±砩怼繄D7-3-1病理生理【臨床表現(xiàn)】圖7-3-2單純性腎病與腎炎型腎病的臨床鑒別【臨床表現(xiàn)】

3.并發(fā)癥（1）感染：呼吸道、皮膚、泌尿道原因：

1）免疫功能低下；

2）蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良、水腫致局部血液循環(huán)障礙；

3）常用激素及免疫抑制劑治療。【臨床表現(xiàn)】（2）電解質(zhì)紊亂和低血容量：電解質(zhì)紊亂：

1）低鈉血癥、低鉀血癥——禁鹽、利尿等

2）低鈣驚厥和骨質(zhì)疏松——尿蛋白（白蛋白結(jié)合鈣）、激素使腸道對(duì)鈣吸收不良低血容量：

1）大量利尿劑使用、大量放腹水；

2）嘔吐、腹瀉；

3）低蛋白血癥致膠體滲透壓低－－水腫；

4）表現(xiàn)為：煩躁、四肢濕冷、花紋皮膚、脈搏細(xì)速等。【臨床表現(xiàn)】（3）高凝狀態(tài)及血栓形成

1）肝臟形成凝血因子增加；

2）尿中丟失抗凝血酶；

3）高脂血癥－－血液粘稠度增加；

4）利尿劑使用－－血容量降低－－血液濃縮。（4）急性腎衰：低血容量所致腎前性腎衰（5）生長(zhǎng)延遲【輔助檢查】1.尿常規(guī)：蛋白定性＋＋＋——＋＋＋＋24h蛋白定量>0.05-0.1g/kg管型，腎炎性見紅細(xì)胞2.血液檢查：血漿總蛋白和白蛋白降低膽固醇增高、血沉加快【治療原則】

1.一般治療（1）休息、限鹽攝入；（2）防治感染－－感染后用藥，不可預(yù)防用藥；（3）補(bǔ)充維生素D及Ca劑。

2.利尿消腫安體疏通，速尿，低右后用速尿。【治療原則】

3.激素療法：首選腎上腺皮質(zhì)激素（1）方案：潑尼松

1）中長(zhǎng)期療法

2）沖擊療法：甲基強(qiáng)的松龍（2）療效判斷：

1）激素敏感；2）激素部分敏感；

3）激素耐藥；4）激素依賴；

5）復(fù)發(fā)或反復(fù)；6）頻復(fù)發(fā)和頻反復(fù)。【治療原則】

4.免疫抑制治療——難治性腎?。?）環(huán)磷酰胺（2）副作用：

1）近期－－胃腸道反應(yīng)、出血性膀胱炎、脫發(fā)、骨髓抑制；

2）遠(yuǎn)期：性腺損害。【護(hù)理診斷】1.體液過多：與低蛋白血癥有關(guān)；2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與大量蛋白由尿中丟失有關(guān)；3.有感染的危險(xiǎn)：免疫力低下；4.皮膚粘膜完整性受損的的危險(xiǎn)；5.潛在并發(fā)癥：感染、血栓等；6.自我形象紊亂；7.焦慮?！咀o(hù)理措施】

1.適當(dāng)休息：防血栓等

2.飲食調(diào)整：一般患兒——高熱量、易消化飲食；大量蛋白尿期——限蛋白2g/kg/d；尿蛋白消失后長(zhǎng)期用激素——多補(bǔ)充植物蛋白；重度水腫——適當(dāng)限鈉水入量?！咀o(hù)理措施】

3.預(yù)防感染重要性；防止交叉感染；加強(qiáng)皮膚護(hù)理：皮膚清潔、衣被清潔、陰囊吊起；嚴(yán)重水腫，避免肌注——藥物不吸收致局部潮濕、感染。

4.皮膚護(hù)理【護(hù)理措施】

5.觀察藥物療效及副作用

1）激素治療期間：療效：尿量、尿蛋白恢復(fù)情況副作用——庫(kù)欣綜合征、負(fù)氮平衡（肌萎縮）、骨質(zhì)疏松

2）利尿劑應(yīng)用期間：防血栓，電介質(zhì)紊亂

3）免疫抑制劑治療期間：脫發(fā)、胃腸道反應(yīng)、出血型膀胱炎——鼓勵(lì)多飲水

4）抗凝治療：監(jiān)測(cè)凝血和凝血酶原時(shí)間【護(hù)理措施】6.心理護(hù)理與健康教育關(guān)心患兒；與家長(zhǎng)交流，講解激素治療的重要性；使患兒家長(zhǎng)預(yù)防感染；學(xué)會(huì)試紙檢測(cè)尿蛋白的變化。思考與練習(xí)1.簡(jiǎn)述急性腎炎患兒的臨床特征。2.不同年齡階段小兒正常尿量、少尿的標(biāo)準(zhǔn)。3.急性腎炎患兒休息的標(biāo)準(zhǔn)有哪些？4.腎病綜合征患兒為何需要實(shí)施保護(hù)性隔離？5.急性腎炎和腎炎性腎病患兒護(hù)理評(píng)估有何異同？1.急性腎炎的主要臨床表現(xiàn)是（E）A.高血壓.血尿.蛋白尿B.蛋白尿.高血壓.浮腫C.浮腫.高血壓.血尿D.少尿.浮腫.高血壓E少尿.水腫.血尿.高血壓2.治療腎病綜合征的首選藥物是（C）A.抗生素B.利尿劑C.腎上腺糖皮質(zhì)激素D.環(huán)磷酰胺E.硝普鈉3.急性腎炎患兒應(yīng)用青霉素是為了（C）A.控制腎臟炎癥B.預(yù)防腎臟炎癥進(jìn)一步發(fā)展C.清除體內(nèi)殘余病灶D.防止合并癥E.控制水腫4.急性腎炎小兒恢復(fù)上學(xué)的指標(biāo)是（B）A.尿蛋白消失B.血沉正常C.鏡下血尿消失D.抗鏈“O”正常E.尿常規(guī)正常思考與練習(xí)5.6歲男孩，血壓90/60mmHg，顏面及四肢凹陷水腫，血漿蛋白40g/L，血漿