核磁共振檢查安全知情同意書(shū)尊敬的受檢者：歡迎您來(lái)到本中心接受核磁共振成像（MRI）檢查。MRI是一種利用強(qiáng)磁場(chǎng)與射頻脈沖獲取人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)圖像的無(wú)創(chuàng)技術(shù)，無(wú)電離輻射，但對(duì)環(huán)境、設(shè)備、人體植入物及個(gè)體生理狀態(tài)有嚴(yán)格要求。為確保您的安全、圖像質(zhì)量與檢查效率，請(qǐng)您在預(yù)約前、進(jìn)入掃描間前、掃描過(guò)程中及掃描結(jié)束后，完整閱讀并充分理解下列條款，在自愿、知情、無(wú)脅迫的狀態(tài)下簽署本同意書(shū)。簽署即表明您已充分理解并同意遵守全部?jī)?nèi)容。第一章檢查原理與獲益1.1成像原理MRI通過(guò)超導(dǎo)磁體產(chǎn)生1.5T或3.0T靜態(tài)磁場(chǎng)，使體內(nèi)氫質(zhì)子有序排列；射頻線圈發(fā)射特定頻率脈沖，激發(fā)質(zhì)子產(chǎn)生共振信號(hào)；信號(hào)經(jīng)梯度線圈空間編碼后由計(jì)算機(jī)重建為斷層圖像。全過(guò)程無(wú)X射線，無(wú)放射性同位素，無(wú)已知生物學(xué)損害閾值。1.2臨床獲益①多參數(shù)、多序列、多平面成像，軟組織對(duì)比度極佳；②可早期發(fā)現(xiàn)微小病灶，評(píng)估腫瘤邊界、神經(jīng)纖維束、軟骨及骨髓病變；③無(wú)需造影即可顯示血管（MRA）、膽管（MRCP）、尿路（MRU）；④功能成像（DWI、PWI、BOLD、MRS）可評(píng)估組織代謝、血流及神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，為手術(shù)、放療、介入提供精準(zhǔn)定位；⑤對(duì)孕婦、兒童、需多次隨訪者，可避免電離輻射累積風(fēng)險(xiǎn)。1.3局限性①對(duì)鈣化、骨皮質(zhì)、肺內(nèi)氣體顯示不佳；②掃描時(shí)間長(zhǎng)，易受運(yùn)動(dòng)偽影干擾；③體內(nèi)金屬可導(dǎo)致圖像失真或無(wú)法成像；④費(fèi)用較高，部分序列噪音大；⑤幽閉恐懼、重度肥胖、生命體征不穩(wěn)定者可能無(wú)法完成。第二章禁忌與警示2.1絕對(duì)禁忌①眼內(nèi)金屬異物、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾（非鈦合金）、耳蝸植入物、心臟起搏器、植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）、植入式神經(jīng)刺激器、胰島素泵、藥物灌注泵等未標(biāo)明“MR安全”的電子設(shè)備；②彈片、子彈、舊式骨科鋼板、磁性義眼、磁性牙科植入物等可能在高場(chǎng)強(qiáng)下移位或發(fā)熱；③早期妊娠（<12周）除非臨床必須且經(jīng)倫理審批；④生命支持設(shè)備（呼吸機(jī)、ECMO）無(wú)法使用MR兼容型號(hào)。2.2相對(duì)禁忌①非鈦合金人工關(guān)節(jié)、骨折內(nèi)固定、宮內(nèi)節(jié)育器、金屬瓣膜、導(dǎo)絲、濾器、彈簧圈、封堵器、陰莖假體、乳房定位夾、外科夾釘?shù)?，需確認(rèn)材料批號(hào)與MR條件；②腎功能不全（eGFR<30ml/min）擬行釓劑增強(qiáng)者，需權(quán)衡腎源性系統(tǒng)性纖維化（NSF）風(fēng)險(xiǎn)；③重度幽閉恐懼、癡呆、疼痛不能平臥、癲癇頻繁發(fā)作、妊娠12–28周；④哮喘、過(guò)敏體質(zhì)、既往有釓劑或藥物過(guò)敏史；⑤紋身、永久紋眉、化妝品含金屬顆粒，可能產(chǎn)生局部發(fā)熱或刺激；⑥哺乳：釓劑少量進(jìn)入乳汁，建議暫停哺乳24h；⑦兒童、意識(shí)障礙、鎮(zhèn)靜麻醉需求者，需麻醉科評(píng)估氣道與循環(huán)。2.3特殊人群①嬰幼兒：需計(jì)算體重-體表面積-序列特異吸收率（SAR），優(yōu)先選用1.5T，縮短掃描時(shí)間，必要時(shí)鎮(zhèn)靜；②孕婦：非必要不增強(qiáng)，如必須增強(qiáng)則選用大環(huán)狀釓劑最低劑量，并記錄胎兒估算受照劑量；③老年：評(píng)估聽(tīng)力、認(rèn)知、骨密度，防止跌倒；④重癥：監(jiān)測(cè)血氧、血壓、心率，備MR兼容呼吸機(jī)、輸液泵、除顫器。第三章風(fēng)險(xiǎn)與并發(fā)癥3.1磁場(chǎng)相關(guān)①拋射效應(yīng)：鐵磁性物體以40–200km/h速度飛入磁體，可致撞擊傷；②植入物移位：動(dòng)脈瘤夾脫落可致顱內(nèi)出血；③磁致熱效應(yīng)：導(dǎo)線環(huán)路形成射頻耦合，局部溫度升高1–7℃，可致灼傷；④磁致扭矩：心臟瓣膜旋轉(zhuǎn)、陰莖假體扭曲，可致功能故障；⑤電子設(shè)備失效：起搏器異步、ICD誤放電、泵速異常，可致循環(huán)崩潰。3.2造影劑相關(guān)①急性不良反應(yīng)：蕁麻疹、支氣管痙攣、低血壓、過(guò)敏性休克（發(fā)生率0.01–0.1%）；②遲發(fā)反應(yīng)：肌肉痛、關(guān)節(jié)僵硬、皮膚色素沉著（1–7天）；③腎源性系統(tǒng)性纖維化：四肢皮膚增厚、關(guān)節(jié)攣縮、多器官纖維化（eGFR<30ml/min時(shí)風(fēng)險(xiǎn)顯著）；④釓沉積：腦內(nèi)齒狀核、蒼白球T1高信號(hào)，長(zhǎng)期認(rèn)知影響尚在隨訪；⑤妊娠：胎盤屏障穿透率<2%，但胎兒長(zhǎng)期數(shù)據(jù)不足。3.3生理與心理①噪音：梯度切換產(chǎn)生65–120dB敲擊聲，可致暫時(shí)性閾移、耳鳴；②幽閉恐懼：發(fā)生率1–5%，表現(xiàn)為心悸、出汗、躁動(dòng)、中斷檢查；③外周神經(jīng)刺激：快速梯度切換誘發(fā)肌肉抽動(dòng)或疼痛；④梯度感應(yīng)電流：罕見(jiàn)誘發(fā)心律失常；⑤長(zhǎng)期焦慮：對(duì)檢查結(jié)果擔(dān)憂、睡眠障礙。3.4其他①靜脈留置針外滲：釓劑或生理鹽水漏入皮下，可致局部腫脹、壞死；②對(duì)比劑血管外注射：動(dòng)脈內(nèi)誤注可致遠(yuǎn)端栓塞；③跌倒：檢查床升降或患者體位性低血壓；④交叉感染：線圈、耳塞、表面線圈套未一次性使用；⑤火災(zāi)：酒精消毒未干、氧氣泄漏、設(shè)備短路。第四章受檢者義務(wù)與準(zhǔn)備4.1信息申報(bào)①填寫《MRI安全篩查表》，逐項(xiàng)勾選舉例：手術(shù)史、植入物名稱、型號(hào)、批號(hào)、手術(shù)日期、手術(shù)醫(yī)院；②主動(dòng)出示植入物卡片、出院小結(jié)、X線片、CT片；③告知懷孕、哺乳、過(guò)敏、哮喘、甲亢、腎功能、癲癇、幽閉恐懼、紋身、化妝品、穿戴物品；④如為代理簽署，須出示授權(quán)委托書(shū)及雙方身份證明。4.2物品管理①禁止攜帶：手機(jī)、鑰匙、硬幣、銀行卡、手表、耳機(jī)、發(fā)夾、皮帶、胸罩金屬扣、義齒、助聽(tīng)器、胰島素泵、輸液泵、金屬拐杖、氧氣瓶、監(jiān)護(hù)儀；②更換中心提供的100%純棉檢查服；③卸妝、卸指甲油、去除假發(fā)、磁療項(xiàng)鏈、避孕環(huán)金屬尾絲；④貴重物品交由家屬保管，中心不承擔(dān)遺失責(zé)任。4.3生理準(zhǔn)備①上腹部、MRCP檢查前禁食4–6h，禁水2h；②盆腔、前列腺、直腸檢查前少量憋尿，使膀胱壁舒展；③兒童禁食時(shí)間按麻醉指南執(zhí)行；④服用常規(guī)藥物者可用少量清水吞服，避免含糖飲料；⑤禁止飲用含咖啡因飲品，防止心率增快致偽影。4.4心理建設(shè)①提前觀看3min模擬動(dòng)畫，了解噪音、檢查床移動(dòng)、空間尺寸；②學(xué)習(xí)“吸氣-呼氣-屏氣”口令，配合10–20s屏氣；③選擇喜歡的音樂(lè)列表，中心提供降噪耳機(jī)；④家屬可在窗外可視區(qū)陪同，佩戴防磁耳機(jī)；⑤重度焦慮者可在醫(yī)師指導(dǎo)下口服0.5mg勞拉西泮，但需家屬陪同且檢查后24h禁止駕車。4.5特殊操作①增強(qiáng)掃描：由護(hù)士在肘前靜脈置入20–22G留置針，生理鹽水試沖確認(rèn)通暢；②動(dòng)態(tài)增強(qiáng)需高壓注射器，速率2–4ml/s，總量0.1–0.2mmol/kg；③功能成像需佩戴專用頭架，固定海綿墊減少運(yùn)動(dòng)；④乳腺M(fèi)RI需俯臥，雙側(cè)懸垂，避免擠壓；⑤胎兒MRI使用快速HASTE序列，掃描時(shí)間<20min，SAR<2W/kg。第五章檢查流程5.1預(yù)約確認(rèn)①前臺(tái)核對(duì)身份證、申請(qǐng)單、收費(fèi)條；②自動(dòng)語(yǔ)音電話提前1天提醒禁食、停藥、帶齊舊片；③建立電子病歷，生成唯一QR碼。5.2到達(dá)登記①測(cè)量身高、體重、血壓、指脈氧、體溫；②腎功能eGFR自動(dòng)計(jì)算，異常者轉(zhuǎn)腎內(nèi)科會(huì)診；③發(fā)放一次性耳塞、鞋套、檢查服。5.3二次篩查①技師手持便攜式鐵磁探測(cè)器，從頭頂?shù)阶愕讙呙?；②發(fā)現(xiàn)金屬異響立即進(jìn)一步詢問(wèn)；③對(duì)植入物批號(hào)進(jìn)行官網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)比對(duì)，打印“MR條件”截圖存檔。5.4體位擺放①使用激光定位燈，紅點(diǎn)在掃描中心；②線圈與皮膚間隔1cm，防止接觸灼傷；③膝部、腰部墊海綿，減少壓迫；④給擠壓球，教會(huì)“捏-松”信號(hào)；⑤關(guān)閉掃描間燈光，減少幽閉感。5.5掃描執(zhí)行①先行三平面定位像，確認(rèn)范圍；②根據(jù)部位選擇線圈、序列、層厚、矩陣、帶寬；③噪音>90dB時(shí)自動(dòng)語(yǔ)音提示“即將較大噪音，請(qǐng)保持不動(dòng)”；④動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)，技師在控制室實(shí)時(shí)監(jiān)控注射壓力曲線；⑤發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)立即加掃脂肪抑制、DWI或SWI。5.6結(jié)束退針①拔針后按壓5min，貼無(wú)菌敷料；②觀察15min，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)方可離開(kāi)；③發(fā)放《檢查后注意事項(xiàng)》小卡片；④建立24h電話隨訪通道。第六章造影劑使用細(xì)則6.1藥品選擇①首選大環(huán)狀釓特酸葡胺、釓布醇，穩(wěn)定性高，NSF風(fēng)險(xiǎn)極低；②線型釓劑僅用于大環(huán)狀禁忌且eGFR>60ml/min者；③兒童按體重0.05–0.1mmol/kg，最大不超過(guò)成人劑量。6.2注射方案①雙筒高壓注射器，A筒釓劑，B筒生理鹽水30ml沖管；②注射前回抽血液確認(rèn)未穿破血管；③速率：顱腦2ml/s，體部3ml/s，四肢1.5ml/s；④注射完畢即啟動(dòng)生理鹽水沖刷，減少靜脈內(nèi)殘留。6.3不良反應(yīng)處理①輕度：局部蕁麻疹，停止注射，靜注地塞米松5mg，觀察30min；②中度：支氣管痙攣，面罩吸氧6L/min，霧化沙丁胺醇2.5mg，靜注甲強(qiáng)龍40mg；③重度：過(guò)敏性休克，立即腎上腺素0.3mg肌注，呼叫急救小組，備氣管插管、腎上腺素泵、晶體液快速補(bǔ)液。第七章兒童與新生兒7.1鎮(zhèn)靜前評(píng)估①ASA分級(jí)≤Ⅱ級(jí)；②禁食母乳4h，配方奶6h，固體8h；③測(cè)量體重，計(jì)算水合氯醛50mg/kg口服，最大1g；④建立靜脈通道備用。7.2掃描監(jiān)護(hù)①使用MR兼容心電門控，電極遠(yuǎn)離線圈；②包裹真空墊，固定頭部；③噪音峰值降至70dB以下，使用靜音序列；④掃描時(shí)間控制在20min內(nèi)；⑤檢查結(jié)束轉(zhuǎn)復(fù)蘇室，側(cè)臥位，監(jiān)測(cè)血氧直至清醒。第八章孕婦與胎兒8.1孕早期①非危及生命疾病建議推遲至12周后；②如必須檢查，采用1.5T，SAR<2W/kg，掃描時(shí)間<30min；③記錄胎兒估算受照劑量，存檔于產(chǎn)科病歷。8.2孕中晚期①胎兒MRI僅用于超聲無(wú)法確診的中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、胸腔占位、胎盤植入；②不使用釓劑；③使用快速序列，避免重復(fù)掃描同一層面；④檢查前由產(chǎn)科醫(yī)師聽(tīng)胎心，檢查后復(fù)測(cè)。第九章腎功能不全9.1篩查①所有≥60歲及既往腎病史者必測(cè)eGFR；②eGFR30–59ml/min，可予減半劑量大環(huán)狀釓劑；③eGFR<30ml/min，非必要不增強(qiáng)，必須增強(qiáng)則簽署特殊同意，選用釓特酸葡胺0.05mmol/kg，檢查后連續(xù)血液透析3天，每天1次。9.2隨訪①建立NSF預(yù)警檔案，記錄皮膚是否出現(xiàn)硬化、色素沉著；②每3個(gè)月復(fù)查eGFR，持續(xù)2年；③發(fā)現(xiàn)異常立即轉(zhuǎn)診風(fēng)濕免疫科。第十章緊急情況處置10.1磁體失超①突發(fā)失超，掃描間氦氣濃度驟升，立即啟動(dòng)排風(fēng)，技師佩戴氧氣面罩進(jìn)入，迅速將受檢者拖出；②監(jiān)測(cè)血氧，防止窒息；③記錄事件，上報(bào)醫(yī)療器械不良事件系統(tǒng)。10.2心臟驟停①立即將患者移出5高斯線外；②使用MR兼容除顫器，能量200J；③呼叫120，同時(shí)繼續(xù)CPR；④事件結(jié)束后封存全部原始數(shù)據(jù)，供醫(yī)療鑒定。10.3火災(zāi)①掃描間使用非磁性二氧化碳滅火器；②切斷高壓注射器電源；③優(yōu)先轉(zhuǎn)移磁體內(nèi)患者，再搶救設(shè)備；④事后進(jìn)行消防演練復(fù)盤。第十一章數(shù)據(jù)與隱私11.1圖像存儲(chǔ)①采用RAID6陣列，異地容災(zāi)備份；②保存期限15年，過(guò)期自動(dòng)粉碎；③受檢者有權(quán)申請(qǐng)刻錄光盤或加密云鏈接，48h內(nèi)提供。11.2隱私保護(hù)①未經(jīng)書(shū)面同意，不向保險(xiǎn)公司、雇主、第三方披露；②科研去標(biāo)識(shí)化，需倫理批件；③檢查報(bào)告僅對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師開(kāi)放，受檢者憑身份證打印。第十二章費(fèi)用與保險(xiǎn)12.1收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)①按省醫(yī)保局統(tǒng)一編碼，公開(kāi)上墻；②增強(qiáng)掃描含高壓注射器、造影劑、留觀費(fèi)，打包計(jì)價(jià)；③外地醫(yī)?？伤㈦娮討{證，自動(dòng)分割。12.2商業(yè)保險(xiǎn)①支持48家商業(yè)保險(xiǎn)直賠；②需提前上傳影像報(bào)告，審核3個(gè)工作日；③拒賠項(xiàng)目：體檢性質(zhì)、美容性質(zhì)、未如實(shí)告知既往病史。第十三章受檢者權(quán)利13.1知情權(quán)①有權(quán)知曉檢查目的、風(fēng)險(xiǎn)、替代方案；②有權(quán)查看植入物數(shù)據(jù)庫(kù)截圖；③有權(quán)要求更換技師或醫(yī)師。13.2拒絕權(quán)①可在任何階段拒絕或中止檢查，無(wú)需理由；②已產(chǎn)生費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生結(jié)算，未開(kāi)始掃描全額退費(fèi)；③拒絕增強(qiáng)不影響平掃進(jìn)行。13.3申訴權(quán)①撥打400客服或掃描意見(jiàn)碼；②3個(gè)工作日內(nèi)書(shū)面答復(fù)；③不滿意可向市級(jí)醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)申請(qǐng)調(diào)解。第十四章責(zé)任與豁免14.1中心責(zé)任①因設(shè)備故障、操作失誤造成身體損害，依法承擔(dān)賠償；②因未履行篩查義務(wù)導(dǎo)致金屬拋射，承擔(dān)全部責(zé)任；③造影劑過(guò)敏搶救符合指南，仍出現(xiàn)不可預(yù)見(jiàn)后果，按醫(yī)療事故處理?xiàng)l例分級(jí)賠償。14.2受檢者責(zé)任①隱瞞植入物、過(guò)敏史、懷孕，造成自身?yè)p害，自行承擔(dān)主要責(zé)任；②不遵守禁食、停藥、固定體位要求，導(dǎo)致圖像模糊需重掃，自行承擔(dān)重復(fù)費(fèi)用；③擅自攜帶金屬進(jìn)入掃描間，造成設(shè)備損壞，按維修報(bào)價(jià)賠償。第十五章簽字欄本人已仔細(xì)閱讀并充分理解本同意書(shū)全部條款，對(duì)MRI檢查原理、獲益、風(fēng)險(xiǎn)、禁忌、費(fèi)用、隱私、緊急處置、申訴渠道均已無(wú)疑問(wèn)，愿意遵守中心各項(xiàng)規(guī)定。本人確認(rèn)所填信息真實(shí)完整，如有隱瞞愿承擔(dān)相應(yīng)法律后果。本同意書(shū)自簽署之日起生效，有效期6個(gè)月，期間如需再次檢查無(wú)需重復(fù)簽署，但需重新篩查植入物及妊娠狀態(tài)。受檢者（或法定代理人）簽名：_____________關(guān)系：___________身份證號(hào)：_