2025年醫(yī)保知識(shí)考試題及參考參考答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題，40分）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保局《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可支付的范圍不包括：A.配偶在定點(diǎn)藥店購(gòu)買的高血壓常用藥B.本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的體檢費(fèi)用C.子女在私立口腔診所進(jìn)行的牙齒矯正費(fèi)用D.父母在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診慢性病掛號(hào)費(fèi)2.2025年起，某地職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額調(diào)整為上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的6倍。若當(dāng)?shù)厣夏甓热趶匠擎?zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資為10萬(wàn)元，則統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為：A.40萬(wàn)元B.50萬(wàn)元C.60萬(wàn)元D.70萬(wàn)元3.關(guān)于2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，下列表述正確的是：A.所有參保人員異地就醫(yī)前均需通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP備案B.異地急診搶救人員未備案的，按參保地同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低10%執(zhí)行C.異地普通門診就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例按就醫(yī)地規(guī)定執(zhí)行D.異地住院直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)保目錄使用就醫(yī)地藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄4.某參保居民2025年首次在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合醫(yī)保目錄的醫(yī)療費(fèi)用12萬(wàn)元。該地居民醫(yī)保起付線為1500元，報(bào)銷比例為65%，年度最高支付限額為25萬(wàn)元。則統(tǒng)籌基金應(yīng)支付金額為：A.（120000-1500）×65%=76725元B.120000×65%=78000元C.（120000-1500）×（1-65%）=41275元D.120000×（1-65%）=42000元5.2025年新版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中，以下哪類藥品原則上不納入醫(yī)保支付范圍：A.經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的創(chuàng)新藥B.主要起滋補(bǔ)作用的藥品C.通過(guò)醫(yī)保談判準(zhǔn)入的抗癌靶向藥D.符合臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的民族藥6.某地職工醫(yī)保單位繳費(fèi)率為8%，個(gè)人繳費(fèi)率為2%。2025年起，單位繳費(fèi)部分劃入個(gè)人賬戶的比例調(diào)整為繳費(fèi)基數(shù)的1.5%（原為3%）。若某職工月繳費(fèi)基數(shù)為8000元，則其每月個(gè)人賬戶劃入金額為：A.8000×2%+8000×1.5%=280元B.8000×2%=160元C.8000×3%=240元D.8000×（2%+3%）=400元7.關(guān)于DRG（按病種分組付費(fèi)）支付方式，2025年政策明確的核心要素不包括：A.疾病診斷和手術(shù)操作分組標(biāo)準(zhǔn)B.各病組的權(quán)重系數(shù)C.醫(yī)院等級(jí)差異調(diào)整系數(shù)D.按項(xiàng)目付費(fèi)的補(bǔ)充機(jī)制8.某參保人因患尿毒癥需長(zhǎng)期透析治療，2025年申請(qǐng)門診慢特病待遇。根據(jù)政策，其門診透析費(fèi)用的報(bào)銷比例應(yīng)：A.不低于住院報(bào)銷比例B.比住院報(bào)銷比例低10%C.按普通門診報(bào)銷比例執(zhí)行D.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門協(xié)商確定9.2025年醫(yī)保電子憑證已實(shí)現(xiàn)全國(guó)通用，其應(yīng)用場(chǎng)景不包括：A.定點(diǎn)藥店掃碼購(gòu)藥B.異地就醫(yī)備案申請(qǐng)C.商業(yè)保險(xiǎn)理賠D.參保信息查詢10.某地居民醫(yī)保2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為720元。關(guān)于居民醫(yī)保基金籌集，下列說(shuō)法錯(cuò)誤的是：A.低收入家庭成員個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額資助B.基金實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，逐步過(guò)渡到省級(jí)統(tǒng)籌C.財(cái)政補(bǔ)助資金需在每年9月底前足額撥付至醫(yī)?；饘鬌.個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不設(shè)個(gè)人賬戶11.參保人發(fā)生下列哪種情形，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮篈.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因醫(yī)療事故導(dǎo)致的額外醫(yī)療費(fèi)用B.因見(jiàn)義勇為受傷產(chǎn)生的符合目錄的醫(yī)療費(fèi)用C.經(jīng)批準(zhǔn)到境外就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用D.因自然災(zāi)害受傷在定點(diǎn)醫(yī)院治療的費(fèi)用12.2025年醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整中，對(duì)“納入優(yōu)先評(píng)審范圍”的藥品要求不包括：A.2023年1月1日至2024年12月31日期間新獲批上市的創(chuàng)新藥B.與現(xiàn)有醫(yī)保藥品相比，療效或安全性有顯著改善的藥品C.用于治療罕見(jiàn)病且尚無(wú)有效治療的藥品D.仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)通過(guò)的藥品13.某退休職工2025年在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生門診費(fèi)用800元，其中符合醫(yī)保目錄的費(fèi)用600元。該地職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌起付線為200元，報(bào)銷比例為70%，則統(tǒng)籌基金應(yīng)支付：A.（600-200）×70%=280元B.600×70%=420元C.（800-200）×70%=420元D.800×70%=560元14.關(guān)于長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)）2025年試點(diǎn)政策，下列表述正確的是：A.覆蓋范圍僅包括失能的職工醫(yī)保參保人B.資金主要來(lái)源于醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人繳費(fèi)，不新增財(cái)政投入C.評(píng)估等級(jí)為重度失能的參保人，每月最高待遇不低于當(dāng)?shù)卦伦畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)的50%D.護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)可同時(shí)提供醫(yī)療護(hù)理和生活照料服務(wù)，但需分開(kāi)核算費(fèi)用15.參保人通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地就醫(yī)備案時(shí)，備案有效期最長(zhǎng)可選擇：A.30天B.6個(gè)月C.1年D.長(zhǎng)期有效16.2025年某地醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展DRG付費(fèi)考核，重點(diǎn)關(guān)注的指標(biāo)不包括：A.病組入組準(zhǔn)確率B.次均費(fèi)用增長(zhǎng)率C.目錄外費(fèi)用占比D.醫(yī)師個(gè)人績(jī)效工資水平17.某企業(yè)未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)，導(dǎo)致其職工李某在欠費(fèi)期間住院。根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》及2025年醫(yī)保政策，下列處理方式正確的是：A.醫(yī)?；鹣刃兄Ц独钅车尼t(yī)療費(fèi)用，再向企業(yè)追償B.李某的醫(yī)療費(fèi)用由企業(yè)承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.李某可申請(qǐng)由大病保險(xiǎn)基金支付D.企業(yè)補(bǔ)繳欠費(fèi)后，醫(yī)?；鹱匪葜Ц独钅车尼t(yī)療費(fèi)用18.關(guān)于醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)2025年應(yīng)用，下列功能未實(shí)現(xiàn)的是：A.實(shí)時(shí)攔截“掛床住院”“虛記費(fèi)用”等違規(guī)行為B.自動(dòng)分析藥品使用量與疾病診斷的匹配度C.對(duì)參保人年度醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)進(jìn)行預(yù)警D.直接決定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付金額19.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后，下列待遇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)統(tǒng)一的是：A.門診統(tǒng)籌起付線B.三級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例C.大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)D.生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助20.參保人王某2025年因患癌癥使用醫(yī)保談判藥品“阿美替尼”，該藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)為1500元/盒（規(guī)格：55mg×20片），限定支付范圍為“EGFRT790M突變陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者”。王某經(jīng)基因檢測(cè)符合條件，購(gòu)買3盒該藥品，自付比例為30%。則王某需自付金額為：A.1500×3×30%=1350元B.（1500×3-起付線）×30%C.1500×3×（1-30%）=3150元D.需扣除乙類藥品先行自付部分后計(jì)算二、判斷題（每題1分，共10題，10分）1.2025年職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付參保人配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接種流感疫苗的費(fèi)用。（）2.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保統(tǒng)籌部分由就醫(yī)地醫(yī)保基金與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。（）3.醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保支付范圍，“乙類藥品”需先由個(gè)人自付一定比例，剩余部分按規(guī)定報(bào)銷。（）4.參保人因交通事故受傷，若責(zé)任方逃逸且經(jīng)公安部門認(rèn)定，其醫(yī)療費(fèi)用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）5.2025年起，所有統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，部分省份啟動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌。（）6.門診慢特病患者在不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，需分別申請(qǐng)待遇資格。（）7.醫(yī)保電子憑證與身份證、社?？ň哂型确尚ЯΓ勺鳛閰⒈Ｈ酸t(yī)保身份識(shí)別的唯一憑證。（）8.DRG付費(fèi)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治同一病組患者的實(shí)際費(fèi)用若低于病組支付標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)余部分歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有；若超過(guò)則由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)超支部分。（）9.居民醫(yī)保參保人未在集中繳費(fèi)期繳費(fèi)的，可在年度內(nèi)補(bǔ)繳，但需全額繳納個(gè)人繳費(fèi)部分，且有3個(gè)月等待期。（）10.2025年醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制中，參保人可選擇在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買，享受同等醫(yī)保報(bào)銷待遇。（）三、簡(jiǎn)答題（每題6分，共5題，30分）1.簡(jiǎn)述2025年職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制的主要內(nèi)容。2.列舉2025年跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算“免備案”的適用情形。3.說(shuō)明2025年醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整的“調(diào)入”和“調(diào)出”規(guī)則。4.解釋DRG/DIP支付方式改革對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的影響。5.闡述2025年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)中失能等級(jí)評(píng)估的主要流程。四、案例分析題（20分）參保人張某，男，65歲，退休職工，參加某市職工醫(yī)保。2025年7月因突發(fā)心肌梗死在本地三級(jí)醫(yī)院住院治療，住院期間發(fā)生以下費(fèi)用：檢查費(fèi)：8000元（全部符合醫(yī)保目錄）手術(shù)費(fèi)：35000元（其中“心臟支架”費(fèi)用20000元，為醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品，需先自付10%）住院治療費(fèi)：12000元（符合目錄）護(hù)理費(fèi)：3000元（符合目錄）自費(fèi)藥品：5000元（非醫(yī)保目錄）該市職工醫(yī)保政策：住院起付線：三級(jí)醫(yī)院首次住院1200元報(bào)銷比例：起付線以上至10萬(wàn)元部分85%，10萬(wàn)元至30萬(wàn)元部分90%（年度最高支付限額30萬(wàn)元）大病保險(xiǎn)：起付線1.5萬(wàn)元，支付比例60%（上不封頂）要求：計(jì)算張某本次住院個(gè)人需承擔(dān)的費(fèi)用，并說(shuō)明計(jì)算依據(jù)。參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C（個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出，牙齒矯正屬于非基本醫(yī)療范疇）2.C（10萬(wàn)元×6=60萬(wàn)元）3.D（異地住院直接結(jié)算時(shí)，醫(yī)保目錄使用就醫(yī)地目錄，起付線、報(bào)銷比例、封頂線使用參保地規(guī)定；急診未備案按參保地同比例報(bào)銷，無(wú)需降比；異地安置等人群可免備案）4.A（統(tǒng)籌支付=（總費(fèi)用-起付線）×報(bào)銷比例=（120000-1500）×65%=76725元）5.B（滋補(bǔ)作用藥品、含國(guó)家珍貴瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品等原則上不納入）6.A（個(gè)人賬戶=個(gè)人繳費(fèi)部分+單位劃入部分=8000×2%+8000×1.5%=280元）7.D（DRG核心是分組、權(quán)重、費(fèi)率，不保留按項(xiàng)目付費(fèi)補(bǔ)充機(jī)制）8.A（門診慢特病報(bào)銷比例不低于住院水平）9.C（醫(yī)保電子憑證用于醫(yī)保相關(guān)場(chǎng)景，不直接用于商業(yè)保險(xiǎn)理賠）10.D（部分地區(qū)居民醫(yī)保仍保留少量個(gè)人賬戶，如部分城鄉(xiāng)整合初期的地區(qū)）11.C（境外就醫(yī)費(fèi)用不予支付；醫(yī)療事故由責(zé)任方承擔(dān)，醫(yī)保不重復(fù)支付；見(jiàn)義勇為由基金支付）12.D（仿制藥通過(guò)一致性評(píng)價(jià)不直接納入優(yōu)先評(píng)審，優(yōu)先評(píng)審側(cè)重創(chuàng)新藥、罕見(jiàn)病藥等）13.A（門診統(tǒng)籌支付=（符合目錄費(fèi)用-起付線）×比例=（600-200）×70%=280元）14.C（長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)覆蓋職工和居民；資金來(lái)源包括醫(yī)保、財(cái)政、個(gè)人等多渠道；護(hù)理服務(wù)需分類管理）15.D（備案有效期可選擇“長(zhǎng)期有效”，適用于異地安置退休等人群）16.D（考核關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制指標(biāo)，不涉及醫(yī)師個(gè)人績(jī)效）17.B（欠費(fèi)期間醫(yī)療費(fèi)用由用人單位承擔(dān)，補(bǔ)繳后可追溯享受待遇）18.D（智能監(jiān)控系統(tǒng)提供預(yù)警，支付金額由DRG等規(guī)則確定）19.B（整合后需統(tǒng)一住院報(bào)銷比例，其他標(biāo)準(zhǔn)可逐步統(tǒng)一）20.A（談判藥品按限定支付范圍使用，自付比例30%，無(wú)起付線扣除）二、判斷題1.√（個(gè)人賬戶可用于配偶、父母、子女的基本醫(yī)療費(fèi)用，流感疫苗屬于公共衛(wèi)生范疇？需注意：實(shí)際政策中公共衛(wèi)生費(fèi)用不可用個(gè)人賬戶，但流感疫苗若為自愿接種且非公共衛(wèi)生項(xiàng)目則可能允許。本題假設(shè)符合政策）2.×（統(tǒng)籌部分由參保地與就醫(yī)地結(jié)算，參保人只需支付個(gè)人自付部分）3.√（甲類全額納入，乙類先自付一定比例）4.√（第三方責(zé)任不明確或逃逸的，醫(yī)?？上刃兄Ц叮?.√（2025年目標(biāo)為基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，部分省份推進(jìn)省級(jí)）6.×（門診慢特病資格全省通用，無(wú)需重復(fù)申請(qǐng)）7.×（電子憑證是主要憑證之一，與實(shí)體卡并行使用）8.√（DRG實(shí)行結(jié)余留用、超支自負(fù)）9.√（居民醫(yī)保補(bǔ)繳需全額繳費(fèi)，設(shè)置等待期）10.√（“雙通道”確保談判藥品在醫(yī)院和藥店享受同待遇）三、簡(jiǎn)答題1.主要內(nèi)容：①建立門診統(tǒng)籌保障，覆蓋普通門診費(fèi)用，設(shè)定起付線、報(bào)銷比例和封頂線；②改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶僅保留個(gè)人繳費(fèi)部分；③擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍，可支付配偶、父母、子女的基本醫(yī)療費(fèi)用及參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；④加強(qiáng)門診醫(yī)療服務(wù)管理，規(guī)范基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)合理就醫(yī)。2.免備案情形：①異地安置退休人員、異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員等已辦理長(zhǎng)期備案的；②參保人因工作調(diào)動(dòng)、投親靠友等原因在異地連續(xù)居住滿6個(gè)月的；③跨省異地急診搶救人員（需提供急診證明）；④部分試點(diǎn)地區(qū)推行的“承諾制”免備案，參保人通過(guò)APP承諾異地就醫(yī)類型后自動(dòng)備案。3.調(diào)入規(guī)則：①新上市的創(chuàng)新藥、兒童藥、罕見(jiàn)病藥等符合臨床需求的藥品；②通過(guò)醫(yī)保談判或競(jìng)價(jià)的藥品；③療效顯著優(yōu)于現(xiàn)有目錄藥品的；④納入國(guó)家基本藥物目錄的藥品優(yōu)先調(diào)入。調(diào)出規(guī)則：①被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷批準(zhǔn)證明文件的；②療效不明確、不良反應(yīng)大的；③被仿制藥替代且原研藥價(jià)格較高的；④企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出且無(wú)合理理由的。4.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響：推動(dòng)醫(yī)院從“按項(xiàng)目收費(fèi)”轉(zhuǎn)向“按病組付費(fèi)”，促使加強(qiáng)成本控制，優(yōu)化診療流程，減少過(guò)度檢查和用藥；可能導(dǎo)致部分病組虧損，需提升管理效率。對(duì)參保人的影響：規(guī)范醫(yī)療行為，減少不合理費(fèi)用；但需注意醫(yī)院可能出現(xiàn)推諉重癥患者或分解住院的情況，需加強(qiáng)監(jiān)管保障參保人權(quán)益。5.評(píng)估流程：①參保人或家屬向醫(yī)保部門提出申請(qǐng)，提交病歷、診斷證明等材料；②醫(yī)保部門委托第三方評(píng)