院感年終工作總結(jié)(2篇)第一篇2023年，院感管理工作以“患者安全為核心、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)”，圍繞《醫(yī)院感染管理辦法》及國(guó)家衛(wèi)健委最新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院三甲復(fù)審要求，全面推進(jìn)感染防控體系建設(shè)。全年共監(jiān)測(cè)住院患者18962人次，醫(yī)院感染發(fā)病率為2.87%，較去年同期下降0.32個(gè)百分點(diǎn)；多重耐藥菌檢出率12.4%，同比下降1.7%，其中耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）檢出率控制在0.8%以下，達(dá)到國(guó)家三級(jí)醫(yī)院優(yōu)秀標(biāo)準(zhǔn)。制度建設(shè)方面，修訂完善《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》《新生兒科醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》等16項(xiàng)核心制度，新增《新型冠狀病毒感染防控工作指引（第四版）》《內(nèi)鏡中心再處理質(zhì)量追溯管理規(guī)定》。通過(guò)每月召開院感管理委員會(huì)會(huì)議，收集臨床科室意見建議23條，針對(duì)手術(shù)部位感染預(yù)防措施不規(guī)范、醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤等問(wèn)題，制定整改方案并跟蹤落實(shí)，整改完成率100%。在制度執(zhí)行監(jiān)督中，采用“飛行檢查+PDCA循環(huán)”模式，全年開展突擊檢查48次，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題56項(xiàng)，建立問(wèn)題臺(tái)賬實(shí)行銷號(hào)管理，重復(fù)問(wèn)題發(fā)生率從15%降至4%。重點(diǎn)環(huán)節(jié)監(jiān)測(cè)實(shí)現(xiàn)全流程覆蓋。手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)覆蓋全院28個(gè)手術(shù)科室，共監(jiān)測(cè)手術(shù)7326例，其中Ⅰ類切口手術(shù)感染率0.89%，低于全國(guó)平均水平（1.2%）。針對(duì)骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)，推行“術(shù)前30分鐘預(yù)防性抗菌藥物給藥率100%”“術(shù)中保溫措施落實(shí)率100%”等硬性指標(biāo)，該類手術(shù)感染率從去年的1.5%降至0.6%。導(dǎo)管相關(guān)感染監(jiān)測(cè)中，中心靜脈導(dǎo)管（CVC）相關(guān)血流感染率為1.2例/千導(dǎo)管日，較去年下降0.3例/千導(dǎo)管日；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染率0.9例/千導(dǎo)管日，呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)生率1.8例/千機(jī)械通氣日，均達(dá)到國(guó)家“三降低”專項(xiàng)行動(dòng)目標(biāo)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通過(guò)信息化系統(tǒng)實(shí)時(shí)抓取，每日生成科室感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告，對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)科室（如ICU、神經(jīng)外科）實(shí)施“每日床旁巡查+周分析反饋”機(jī)制，及時(shí)干預(yù)導(dǎo)管維護(hù)不規(guī)范、手衛(wèi)生依從性低等風(fēng)險(xiǎn)因素。手衛(wèi)生促進(jìn)工作形成特色模式。創(chuàng)新開展“手衛(wèi)生流動(dòng)紅旗”評(píng)比活動(dòng)，每月對(duì)科室手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行量化考核，考核結(jié)果與績(jī)效掛鉤。全年組織手衛(wèi)生專項(xiàng)培訓(xùn)62場(chǎng)，覆蓋醫(yī)務(wù)人員3200人次，其中新入職員工、進(jìn)修實(shí)習(xí)人員培訓(xùn)覆蓋率100%。引入“智能手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”，在重點(diǎn)區(qū)域安裝感應(yīng)式監(jiān)測(cè)設(shè)備，實(shí)時(shí)記錄手衛(wèi)生執(zhí)行情況，全年手衛(wèi)生依從性達(dá)到85.6%，較去年提升12個(gè)百分點(diǎn)，手衛(wèi)生正確率92.3%，較去年提升8個(gè)百分點(diǎn)。針對(duì)保潔人員、護(hù)工等非醫(yī)療崗位，編制圖文并茂的《手衛(wèi)生操作指南》，開展“一對(duì)一”實(shí)操培訓(xùn)，該群體手衛(wèi)生依從性從52%提升至78%。感染暴發(fā)應(yīng)急處置能力顯著提升。成功處置2起感染聚集事件：3月新生兒科發(fā)生3例金黃色葡萄球菌感染，啟動(dòng)Ⅲ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)后，6小時(shí)內(nèi)完成病例隔離、環(huán)境采樣（采集物表、空氣、手衛(wèi)生樣本86份，陽(yáng)性樣本12份），追溯發(fā)現(xiàn)感染源為某品牌奶瓶清洗消毒不徹底，立即停用該品牌奶瓶并更換消毒流程，48小時(shí)內(nèi)控制疫情，無(wú)新增病例。10月ICU發(fā)生2例鮑曼不動(dòng)桿菌感染，通過(guò)全基因組測(cè)序確認(rèn)菌株同源性，采取接觸隔離、單間安置、強(qiáng)化終末消毒等措施，3日內(nèi)實(shí)現(xiàn)零新增。全年組織應(yīng)急演練4次，包括“呼吸道傳染病暴發(fā)演練”“血液透析中心感染暴發(fā)演練”等，參演人員覆蓋臨床、檢驗(yàn)、后勤等12個(gè)部門，演練平均響應(yīng)時(shí)間從25分鐘縮短至18分鐘，預(yù)案可操作性評(píng)分從82分提升至95分。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制持續(xù)深化。與微生物實(shí)驗(yàn)室共建“快速診斷綠色通道”，對(duì)疑似感染病例實(shí)行“2小時(shí)內(nèi)涂片結(jié)果、24小時(shí)內(nèi)病原菌鑒定”承諾，全年快速診斷陽(yáng)性病例326例，指導(dǎo)臨床精準(zhǔn)使用抗菌藥物，抗菌藥物使用強(qiáng)度（DDDs）從去年的45.2降至40.8。聯(lián)合護(hù)理部開展“導(dǎo)管維護(hù)技能比武”，參賽護(hù)士236人，評(píng)選出“金牌維護(hù)能手”10名，將其操作視頻制作成標(biāo)準(zhǔn)化教學(xué)片在全院推廣。協(xié)同后勤保障部完成手術(shù)室、ICU等重點(diǎn)區(qū)域空氣凈化系統(tǒng)改造，新增12間負(fù)壓病房，空氣細(xì)菌菌落數(shù)合格率從92%提升至99.5%。培訓(xùn)教育注重分層分類。針對(duì)管理層，開展“院感質(zhì)量管理工具應(yīng)用”培訓(xùn)，教授魚骨圖、柏拉圖等分析方法，指導(dǎo)科室主任運(yùn)用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)改進(jìn)；針對(duì)臨床醫(yī)師，重點(diǎn)培訓(xùn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《感染性疾病診療路徑》，組織病例討論會(huì)24場(chǎng)，提升感染診斷能力；針對(duì)護(hù)理人員，強(qiáng)化操作技能培訓(xùn)，如“無(wú)菌技術(shù)操作”“醫(yī)療廢物分類處理”等，考核通過(guò)率98.7%。全年發(fā)表院感相關(guān)論文8篇，其中核心期刊5篇，申報(bào)市級(jí)科研課題2項(xiàng)，開展“基于物聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)技術(shù)研究”項(xiàng)目，獲院級(jí)新技術(shù)引進(jìn)獎(jiǎng)。第二篇2023年院感管理工作聚焦“質(zhì)量、效率、創(chuàng)新”三大主題，以問(wèn)題為導(dǎo)向推動(dòng)精細(xì)化管理，全年醫(yī)院感染各項(xiàng)指標(biāo)持續(xù)優(yōu)化，為醫(yī)療安全筑牢防線。全年共開展院感質(zhì)量檢查156次，涉及科室32個(gè)，整改問(wèn)題138項(xiàng)，建立標(biāo)準(zhǔn)化操作流程（SOP）42項(xiàng)，員工對(duì)院感知識(shí)掌握率從85%提升至96%，患者滿意度調(diào)查中“感染防控”專項(xiàng)評(píng)分達(dá)98.2分。質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目成效顯著。成立“降低ICU多重耐藥菌檢出率”QC小組，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)：手衛(wèi)生依從性低（65%）、環(huán)境清潔消毒不徹底（物體表面合格率82%）、抗菌藥物不合理使用（使用率78%）是主要癥結(jié)。小組采用“5Why分析法”追溯根源，制定“手衛(wèi)生督導(dǎo)員制度”“清潔消毒頻次加倍”“抗菌藥物分級(jí)審批”等對(duì)策，實(shí)施3個(gè)月后，ICU多重耐藥菌檢出率從18.5%降至10.2%，手衛(wèi)生依從性提升至90%，環(huán)境物體表面合格率達(dá)98%。該項(xiàng)目獲省級(jí)QC成果二等獎(jiǎng)，并在《中國(guó)感染控制雜志》發(fā)表案例報(bào)告。針對(duì)口腔科手機(jī)消毒合格率偏低問(wèn)題，引入“低溫等離子滅菌器+生物監(jiān)測(cè)”雙保險(xiǎn)機(jī)制，滅菌合格率從95%提升至100%，并將該流程推廣至內(nèi)鏡中心、供應(yīng)室，全年滅菌物品合格率保持100%。信息化建設(shè)賦能智慧感控。完成院感監(jiān)測(cè)系統(tǒng)3.0版本升級(jí)，實(shí)現(xiàn)與HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)的無(wú)縫對(duì)接，新增“感染病例自動(dòng)篩查”“耐藥菌實(shí)時(shí)預(yù)警”“手衛(wèi)生時(shí)機(jī)提醒”等功能。系統(tǒng)每日自動(dòng)抓取疑似感染病例30-50例，經(jīng)人工復(fù)核后確診率達(dá)85%，較傳統(tǒng)人工上報(bào)效率提升3倍。在耐藥菌管理中，系統(tǒng)對(duì)檢出CRE、MRSA等高危菌株的患者自動(dòng)標(biāo)記，推送隔離措施提醒至主管醫(yī)師手機(jī)端，隔離執(zhí)行及時(shí)率從72%提升至96%。開發(fā)“醫(yī)療廢物追溯管理系統(tǒng)”，通過(guò)二維碼掃碼記錄廢物產(chǎn)生、轉(zhuǎn)運(yùn)、處置全流程，全年醫(yī)療廢物分類錯(cuò)誤率從12%降至3%，處置及時(shí)率100%。多部門協(xié)同構(gòu)建防控合力。與醫(yī)務(wù)科聯(lián)合開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治”，每月抽查100份病歷，對(duì)抗菌藥物使用指征、療程、劑量等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，不合理使用率從22%降至9%。聯(lián)合護(hù)理部推行“導(dǎo)管維護(hù)雙人核對(duì)制度”，CVC導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管率從5.2%降至2.1%。后勤保障部協(xié)作完成“醫(yī)療區(qū)域清潔消毒質(zhì)量提升工程”，對(duì)保潔人員開展“6S管理”培訓(xùn)，統(tǒng)一清潔工具顏色標(biāo)識(shí)（紅色用于污染區(qū)、藍(lán)色用于半污染區(qū)、綠色用于清潔區(qū)），物體表面清潔消毒合格率從88%提升至97%。在傳染病防控中，與公共衛(wèi)生科建立“信息共享-聯(lián)合排查-快速響應(yīng)”機(jī)制，全年排查疑似傳染病患者432例，規(guī)范報(bào)告率100%，無(wú)遲報(bào)漏報(bào)事件。人文關(guān)懷融入感控實(shí)踐。關(guān)注醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)，為急診科、感染科等高風(fēng)險(xiǎn)科室配備“智能防護(hù)用品柜”，實(shí)時(shí)監(jiān)控防護(hù)用品庫(kù)存，短缺預(yù)警響應(yīng)時(shí)間≤2小時(shí)。全年組織職業(yè)暴露應(yīng)急演練6次，培訓(xùn)員工正確處理流程，發(fā)生職業(yè)暴露28例，均在1小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估與處置，無(wú)感染病例。在員工關(guān)懷中，設(shè)立“院感知識(shí)角”，定期推送科普文章；開展“感控明星”評(píng)選，表彰在感染防控中表現(xiàn)突出的個(gè)人20名，團(tuán)隊(duì)5個(gè)，營(yíng)造“人人參與感控”的文化氛圍。科研與教學(xué)齊頭并進(jìn)。全年開展新技術(shù)新項(xiàng)目3項(xiàng)，其中“基于宏基因組測(cè)序的感染源快速溯源技術(shù)”應(yīng)用于2起感染暴發(fā)事件調(diào)查，較傳統(tǒng)方法縮短檢測(cè)時(shí)間48小時(shí)；“紫外線消毒機(jī)器人在ICU環(huán)境消殺中的應(yīng)用”項(xiàng)目，使環(huán)境消毒時(shí)間從60分鐘縮短至30分鐘，消毒效果合格率提升至99%。承擔(dān)市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目《基層醫(yī)院感染管理實(shí)踐與進(jìn)展》，培訓(xùn)基層醫(yī)務(wù)人員500余人次；帶教進(jìn)修生12名，其中3人獲“優(yōu)秀進(jìn)修生”