受欺凌學生情況登記表(3篇)受欺凌學生情況登記表一基本信息詳情學生姓名林曉性別女年齡13歲年級初一班級初一（3）班學校名稱陽光中學家庭住址XX市XX區(qū)XX街道XX小區(qū)2棟3單元502室聯(lián)系電話138XXXX5678監(jiān)護人姓名林母與學生關(guān)系母親監(jiān)護人聯(lián)系電話136XXXX1234欺凌事件詳情具體情況首次發(fā)現(xiàn)欺凌時間20XX年9月15日最近一次欺凌時間20XX年11月20日欺凌發(fā)生地點學校操場角落、教室后排欺凌行為描述1.言語欺凌：同班同學李華、張敏等人經(jīng)常在課間休息和體育課自由活動時，對林曉進行辱罵，使用諸如“丑女”“怪物”“沒人要的孩子”等侮辱性詞匯。有一次在教室后排，李華故意湊近林曉耳邊大聲說“你就是個累贅，在班上就是浪費空氣”，引得周圍同學哄笑。<br>2.身體欺凌：在操場角落，李華和張敏會故意絆倒林曉，導致她多次摔倒受傷。11月10日，林曉被絆倒后膝蓋擦傷，手掌也磨破了皮。<br>3.社交孤立：她們還聯(lián)合班上其他一些同學，不讓大家和林曉一起玩、一起學習。在小組活動時，故意將林曉排除在外，使得林曉總是一個人完成任務。欺凌者信息1.李華，女，13歲，初一（3）班學生，成績中等，性格較為強勢、霸道。<br>2.張敏，女，13歲，初一（3）班學生，成績一般，喜歡跟風，是李華的主要追隨者。事件經(jīng)過詳細記錄9月15日，林曉向班主任反映李華在教室辱罵她，班主任對李華進行了批評教育。但之后李華變本加厲，聯(lián)合張敏繼續(xù)欺凌林曉。10月25日，林曉在操場被絆倒后，回家告訴了母親，林母到學校與班主任溝通，學校對李華和張敏進行了警告處分。然而，11月20日，林曉又在教室后排遭到言語攻擊，情緒崩潰，大哭起來。目擊者信息1.王強，男，13歲，初一（3）班學生，曾目睹林曉在操場被絆倒的過程。他表示當時李華和張敏在后面推了林曉一下，導致她摔倒。<br>2.劉悅，女，13歲，初一（3）班學生，看到過李華在教室辱罵林曉的場景。她稱李華說話很難聽，林曉當時都快哭了。學生受影響情況具體表現(xiàn)身體狀況身上有多處擦傷和淤青，膝蓋和手掌的傷口由于多次摔倒反復受傷，愈合緩慢。最近還經(jīng)常喊頭疼、肚子疼，經(jīng)醫(yī)院檢查，并無器質(zhì)性病變，醫(yī)生判斷可能與心理壓力有關(guān)。心理狀況變得沉默寡言，原本開朗活潑的性格消失不見。在學?？偸仟殎愍毻凵裰谐錆M恐懼和自卑。害怕去學校，甚至產(chǎn)生了厭學情緒。經(jīng)心理咨詢師評估，林曉存在輕度抑郁和焦慮癥狀。學習情況成績明顯下滑，尤其是數(shù)學和英語兩門學科。課堂上注意力不集中，經(jīng)常走神，作業(yè)完成質(zhì)量差，考試成績也不理想。原本在班級中成績處于中上游水平，現(xiàn)在已經(jīng)下滑到中下游。處理情況具體措施學校處理1.對李華和張敏進行了嚴肅的批評教育，給予警告處分，并在全班進行了反欺凌主題教育活動。<br>2.安排心理老師對林曉進行心理輔導，每周兩次，幫助她緩解心理壓力，重建自信。<br>3.調(diào)整了座位安排，將林曉安排到教室前排，方便老師關(guān)注她的學習和情緒狀態(tài)。家庭處理1.林母加強了對林曉的陪伴，每天晚上都會和她聊天，傾聽她在學校的經(jīng)歷，給予她鼓勵和安慰。<br>2.帶林曉參加戶外活動，如爬山、看電影等，幫助她放松心情。后續(xù)跟進計劃1.學校心理老師持續(xù)關(guān)注林曉的心理狀態(tài)，根據(jù)她的恢復情況調(diào)整輔導方案。<br>2.班主任定期與林曉、李華和張敏談話，了解她們的思想動態(tài)，防止欺凌行為再次發(fā)生。<br>3.每兩周組織一次反欺凌主題班會，強化學生的反欺凌意識。受欺凌學生情況登記表二基本信息詳情學生姓名趙陽性別男年齡15歲年級初三班級初三（5）班學校名稱光明中學家庭住址XX市XX區(qū)XX路XX號XX公寓3棟101室聯(lián)系電話139XXXX8765監(jiān)護人姓名趙父與學生關(guān)系父親監(jiān)護人聯(lián)系電話137XXXX4321欺凌事件詳情具體情況首次發(fā)現(xiàn)欺凌時間20XX年3月10日最近一次欺凌時間20XX年5月18日欺凌發(fā)生地點學校廁所、樓梯間欺凌行為描述1.身體暴力：同班同學陳剛、周偉等人多次在學校廁所和樓梯間對趙陽進行毆打。用拳頭打他的背部、腹部，還用腳踢他的腿部。5月10日，在學校樓梯間，陳剛和周偉將趙陽堵住，對他進行了一頓暴打，導致趙陽身上多處淤青。<br>2.財物搶奪：陳剛等人經(jīng)常搶走趙陽的零花錢、文具等物品。有一次，搶走了趙陽新買的鋼筆，還故意弄壞后扔在地上。<br>3.威脅恐嚇：陳剛威脅趙陽，如果他告訴老師或家長，就會讓他更慘。趙陽因為害怕，一直不敢聲張。欺凌者信息1.陳剛，男，15歲，初三（5）班學生，身材高大，經(jīng)常打架斗毆，是學校里的“小霸王”。<br>2.周偉，男，15歲，初三（5）班學生，是陳剛的好友，跟隨陳剛一起參與欺凌行為。事件經(jīng)過詳細記錄3月10日，趙陽身上帶著傷痕回家，在父親的追問下，他才說出在學校被陳剛欺負的事情。趙父到學校與班主任溝通，班主任對陳剛進行了批評，但沒有起到明顯的效果。之后，陳剛等人變本加厲，繼續(xù)欺凌趙陽。5月18日，趙陽在廁所被毆打后，實在忍受不了，向?qū)W校保衛(wèi)處報了警。目擊者信息1.孫明，男，15歲，初三（5）班學生，曾在樓梯間看到陳剛和周偉毆打趙陽的場景。他表示當時趙陽被打得很可憐，但自己因為害怕陳剛，不敢上去阻止。<br>2.李麗，女，15歲，初三（5）班學生，在廁所聽到過陳剛威脅趙陽的話。她稱陳剛說話很兇，趙陽當時嚇得不敢說話。學生受影響情況具體表現(xiàn)身體狀況身上布滿淤青和傷痕，背部、腹部和腿部的疼痛較為明顯。由于多次被毆打，肋骨處有輕微骨裂，需要臥床休息一段時間。心理狀況極度恐懼和不安，晚上經(jīng)常做噩夢，睡眠質(zhì)量很差。在學校里總是小心翼翼，時刻擔心會再次遭到欺凌。變得脾氣暴躁，在家里經(jīng)常因為一點小事就大發(fā)雷霆，與家人的關(guān)系也變得緊張。經(jīng)心理醫(yī)生診斷，趙陽患有創(chuàng)傷后應激障礙。學習情況成績一落千丈，原本是班級里的尖子生，現(xiàn)在各科成績都不及格。課堂上無法集中精力聽講，經(jīng)常請假在家休息，耽誤了很多課程。處理情況具體措施學校處理1.對陳剛和周偉進行了停課處分，并通知家長到校配合處理。<br>2.聯(lián)合警方對事件進行調(diào)查，確保事件得到公正處理。<br>3.為趙陽安排了一對一的輔導老師，幫助他補習功課，盡快恢復學習進度。家庭處理1.趙父請了一段時間的假，專門在家照顧趙陽，給予他足夠的關(guān)心和安全感。<br>2.帶趙陽到專業(yè)的心理醫(yī)院進行治療，配合醫(yī)生的治療方案。后續(xù)跟進計劃1.學校持續(xù)關(guān)注趙陽的身體和心理恢復情況，定期與家長溝通。<br>2.加強校園安全管理，增加廁所、樓梯間等隱蔽場所的監(jiān)控設備，防止類似事件再次發(fā)生。<br>3.開展法制教育活動，增強學生的法律意識，讓學生明白欺凌行為的法律后果。受欺凌學生情況登記表三基本信息詳情學生姓名孫瑤性別女年齡12歲年級六年級班級六年級（2）班學校名稱希望小學家庭住址XX市XX區(qū)XX村XX號聯(lián)系電話135XXXX2345監(jiān)護人姓名孫父與學生關(guān)系父親監(jiān)護人聯(lián)系電話132XXXX6789欺凌事件詳情具體情況首次發(fā)現(xiàn)欺凌時間20XX年4月8日最近一次欺凌時間20XX年6月12日欺凌發(fā)生地點學校教室、校園角落欺凌行為描述1.言語霸凌：同班同學吳芳、鄭潔經(jīng)常在教室里對孫瑤進行言語攻擊，說她“土包子”“鄉(xiāng)巴佬”，嘲笑她的穿著和口音。<br>2.排擠孤立：吳芳和鄭潔拉攏班上的其他女生，不讓孫瑤參加任何集體活動。在課間休息時，故意將孫瑤排除在游戲之外，讓她只能一個人坐在座位上。<br>3.破壞財物：吳芳趁孫瑤不在座位的時候，故意弄壞她的課本和文具，將她的作業(yè)本撕毀。欺凌者信息1.吳芳，女，12歲，六年級（2）班學生，家庭條件優(yōu)越，自視甚高。<br>2.鄭潔，女，12歲，六年級（2）班學生，跟隨吳芳一起欺負孫瑤。事件經(jīng)過詳細記錄4月8日，孫瑤向班主任反映吳芳辱罵她的事情，班主任對吳芳進行了教育，但吳芳并沒有改正。之后，吳芳和鄭潔的欺凌行為越來越嚴重。6月12日，孫瑤發(fā)現(xiàn)自己的課本被撕毀，她非常傷心，向?qū)W校領導反映了情況。目擊者信息1.王琴，女，12歲，六年級（2）班學生，看到過吳芳和鄭潔排擠孫瑤的場景。她表示當時孫瑤很孤單，想加入大家的游戲，但被拒絕了。<br>2.張磊，男，12歲，六年級（2）班學生，在教室看到吳芳弄壞孫瑤課本的過程。他稱吳芳很囂張，直接就把課本撕了。學生受影響情況具體表現(xiàn)身體狀況雖然沒有明顯的身體傷痕，但孫瑤經(jīng)常感覺身體乏力，容易疲勞。由于長期心情壓抑，食欲不振，體重有所下降。心理狀況變得非常自卑，認為自己真的像吳芳他們說的那樣，是個不受歡迎的人。害怕與同學交流，在學校里總是低著頭，不敢看別人的眼睛。晚上睡覺會突然驚醒，做噩夢的頻率增加。學習情況學習積極性明顯下降，對學習失去了興趣。課堂上不主動發(fā)言，作業(yè)完成不認真，成績有所下滑。原本在班級中成績處于中等水平，現(xiàn)在已經(jīng)下滑到下游。處理情況具體措施學校處理1.對吳芳和鄭潔進行了嚴厲的批評教育，通知家長到校，共同對她們進行教育。<br>2.組織全班同學開展了一次“團結(jié)友愛、拒絕欺凌”的主題班會，讓同學們明白欺凌行為的危害。<br>3.安排老師關(guān)注孫瑤的學習和生活情況，鼓勵其他同學多與孫瑤交流，幫助她融入集體。家庭處