心律失常合并心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)個(gè)案護(hù)理心源性猝死（SCD）是心血管疾病患者死亡的主要原因之一，而心律失常是引發(fā)心源性猝死的重要誘因，其中惡性室性心律失常（如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)）占比最高[1]。臨床護(hù)理中，通過精準(zhǔn)評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)、制定個(gè)性化護(hù)理方案、實(shí)施精細(xì)化干預(yù)，對(duì)降低猝死發(fā)生率至關(guān)重要。本文以一例心律失常合并心源性猝死高風(fēng)險(xiǎn)患者為研究對(duì)象，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床實(shí)踐提供參考。一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“反復(fù)胸悶、心悸3年，加重伴頭暈1天”于2025年3月10日急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；否認(rèn)冠心病、心肌病家族史，吸煙史40年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。（二）入院病情描述患者入院前3年無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、心悸，呈陣發(fā)性，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后可緩解，未予重視。1天前晨起后上述癥狀加重，伴頭暈、乏力，無黑矇、暈厥，無胸痛、呼吸困難，遂至我院急診。急診查心電圖示：竇性心律，頻發(fā)室性早搏（呈二聯(lián)律、三聯(lián)律），短陣室性心動(dòng)過速（持續(xù)約3秒）。急診以“心律失常：頻發(fā)室早、短陣室速；高血壓3級(jí)（很高危組）；2型糖尿病”收入心內(nèi)科CCU病房。入院時(shí)體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R19次/分，BP145/95mmHg，SpO296%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動(dòng)范圍正常，心界無擴(kuò)大。心率88次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（三）輔助檢查結(jié)果1.心電圖（入院時(shí)）：竇性心律，心率82次/分，P-R間期0.18s，QRS波群時(shí)限0.08s，QT間期0.42s；頻發(fā)室性早搏（每小時(shí)320次），呈二聯(lián)律、三聯(lián)律，可見3陣室性心動(dòng)過速（分別持續(xù)2s、3s、2.5s），未見ST-T段動(dòng)態(tài)改變。2.動(dòng)態(tài)心電圖（入院后第2天）：總心搏數(shù)102450次，平均心率71次/分，最慢心率52次/分（夜間），最快心率125次/分（活動(dòng)后）；頻發(fā)室早5862次/24h，占總心搏數(shù)5.7%，其中成對(duì)室早128次，短陣室速15陣（最長(zhǎng)持續(xù)4s，心室率160次/分），未見心室顫動(dòng)；ST-T段未見動(dòng)態(tài)缺血性改變。3.心臟彩超（入院后第3天）：左心室舒張末期內(nèi)徑52mm，收縮末期內(nèi)徑35mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）58%；室間隔厚度11mm，左心室后壁厚度10mm；各心腔大小正常，室壁運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)，各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及活動(dòng)未見明顯異常；升主動(dòng)脈內(nèi)徑36mm，主肺動(dòng)脈內(nèi)徑22mm；彩色多普勒未見明顯瓣膜反流。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞6.8×10^9/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白135g/L，血小板210×10^9/L；尿常規(guī)：尿糖（±），尿蛋白（-）；空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%；血脂：總膽固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）1.0mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶（CK）85U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L，肌鈣蛋白I（cTnI）0.03ng/ml；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35s，纖維蛋白原2.5g/L。5.其他檢查：頸動(dòng)脈超聲示：雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚（右側(cè)1.1mm，左側(cè)1.0mm），未見明顯斑塊形成；甲狀腺功能：促甲狀腺激素（TSH）2.5mIU/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.2pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）12.5pmol/L，均在正常范圍。（四）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采用“室性心律失常風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)分”（VARC評(píng)分）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估：患者存在頻發(fā)室早（＞1000次/24h）、短陣室速（＞3陣/24h），無心力衰竭史（LVEF＞50%），無心肌梗死病史，無家族性猝死史，評(píng)分為3分，屬于心源性猝死中高風(fēng)險(xiǎn)人群[2]。同時(shí)，患者合并高血壓、糖尿病、吸煙等心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步增加了心律失常惡化及猝死風(fēng)險(xiǎn)。二、護(hù)理問題與診斷（一）心律失常：頻發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速與心肌電生理紊亂、高血壓性心肌損害有關(guān)依據(jù)：患者入院時(shí)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖均提示頻發(fā)室早、短陣室速；既往有10年高血壓病史，長(zhǎng)期血壓控制欠佳，可能導(dǎo)致心肌重構(gòu)，引發(fā)心肌電活動(dòng)異常。（二）心輸出量減少與心律失常導(dǎo)致心室收縮不協(xié)調(diào)有關(guān)依據(jù)：患者出現(xiàn)頭暈、乏力等癥狀；心率波動(dòng)較大（52-125次/分），心律不齊，影響心室充盈及射血功能。（三）焦慮與擔(dān)心病情進(jìn)展、害怕發(fā)生猝死及住院環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，入院后反復(fù)詢問病情，夜間睡眠差（每晚睡眠約4小時(shí)），情緒緊張，對(duì)治療方案存在顧慮。（四）有猝死的風(fēng)險(xiǎn)與惡性室性心律失常（室速、室顫）有關(guān)依據(jù)：患者為心律失常合并心源性猝死中高風(fēng)險(xiǎn)人群（VARC評(píng)分3分），動(dòng)態(tài)心電圖可見短陣室速，且存在多種心血管危險(xiǎn)因素。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)心律失常疾病認(rèn)知不足、不了解用藥及自我管理要點(diǎn)有關(guān)依據(jù)：患者既往未規(guī)范就醫(yī)，對(duì)心律失常的誘因、危害及治療措施不了解；自行調(diào)整降壓藥劑量，未嚴(yán)格控制血糖及戒煙限酒。（六）潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂、藥物不良反應(yīng)（如尖端扭轉(zhuǎn)型室速、低血壓）依據(jù)：患者需長(zhǎng)期服用抗心律失常藥物（如胺碘酮），可能影響電解質(zhì)平衡及心肌復(fù)極；同時(shí)服用降壓藥、降糖藥，存在血壓、血糖過低的風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)，控制患者心律失常發(fā)作頻率，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，緩解軀體及心理癥狀，提高患者疾病認(rèn)知及自我管理能力，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)出院。（二）具體目標(biāo)1.心律失常控制：住院期間室早數(shù)量較入院時(shí)減少50%以上，無持續(xù)室速（＞30s）及室顫發(fā)生；心率維持在60-100次/分，心律趨于規(guī)整。2.心輸出量改善：頭暈、乏力癥狀消失，BP維持在120-140/80-90mmHg，SpO2≥95%，尿量≥1500ml/d。3.焦慮緩解：患者情緒穩(wěn)定，睡眠質(zhì)量改善（每晚睡眠≥6小時(shí)），能主動(dòng)配合治療護(hù)理。4.猝死風(fēng)險(xiǎn)降低：掌握猝死先兆癥狀（如黑矇、暈厥、胸痛加重），急救設(shè)備及藥品處于備用狀態(tài)，護(hù)士能熟練配合急救。5.知識(shí)掌握：患者及家屬能說出心律失常的常見誘因、用藥注意事項(xiàng)及自我管理要點(diǎn)，出院前知識(shí)測(cè)評(píng)得分≥80分。6.并發(fā)癥預(yù)防：住院期間電解質(zhì)維持在正常范圍，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情監(jiān)測(cè)與生命體征管理1.心電監(jiān)護(hù)：入院后立即給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，設(shè)置心律失常報(bào)警閾值（室早＞5次/分鐘、室速＞3陣/小時(shí)、心率＜50次/分或＞130次/分），專人每班記錄心律失常發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及形態(tài)變化。發(fā)現(xiàn)短陣室速時(shí)，立即囑患者臥床休息，給予吸氧（2-3L/min），同時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予利多卡因50mg靜脈推注。監(jiān)護(hù)過程中密切觀察ST-T段變化，排除心肌缺血誘發(fā)的心律失常。2.生命體征監(jiān)測(cè)：每1小時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓1次，病情穩(wěn)定后改為每4小時(shí)1次。記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)尿量變化，評(píng)估心腎功能。當(dāng)血壓＞150/100mmHg時(shí)，遵醫(yī)囑調(diào)整降壓藥劑量（如硝苯地平緩釋片增至30mgbid）；當(dāng)血壓＜110/70mmHg時(shí)，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，暫停降壓藥，給予補(bǔ)液處理。3.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)：每周復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心肌酶譜1-2次，每3天監(jiān)測(cè)血糖1次。發(fā)現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/L時(shí)，遵醫(yī)囑口服氯化鉀緩釋片1gtid，并鼓勵(lì)患者進(jìn)食含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）；血糖＞10mmol/L時(shí)，調(diào)整二甲雙胍劑量（增至0.85gbid），并加強(qiáng)飲食指導(dǎo)。（二）用藥護(hù)理1.抗心律失常藥物護(hù)理：患者遵醫(yī)囑給予胺碘酮片0.2gtid口服（負(fù)荷劑量），1周后改為0.2gbid，2周后改為0.2gqd維持。用藥前告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如胃腸道不適（惡心、嘔吐）、甲狀腺功能異常、肺纖維化等。用藥期間密切觀察患者有無咳嗽、呼吸困難等癥狀，每月復(fù)查甲狀腺功能及胸部CT。同時(shí)，監(jiān)測(cè)心電圖QT間期變化，避免與延長(zhǎng)QT間期的藥物（如莫西沙星）合用，預(yù)防尖端扭轉(zhuǎn)型室速發(fā)生。2.降壓藥物護(hù)理：繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片，指導(dǎo)患者整片吞服，不可嚼碎或掰開，避免血壓驟降。用藥后觀察患者有無頭痛、面部潮紅等不良反應(yīng)，告知患者如出現(xiàn)頭暈加重，應(yīng)立即平臥休息，并測(cè)量血壓。3.降糖藥物護(hù)理：二甲雙胍緩釋片于餐中服用，減少胃腸道刺激。告知患者用藥期間避免飲酒，防止發(fā)生乳酸酸中毒。定期監(jiān)測(cè)血糖，避免低血糖（如出現(xiàn)心慌、出汗、手抖時(shí)，立即測(cè)量血糖，低于3.9mmol/L時(shí)給予50%葡萄糖20ml口服）。（三）生活護(hù)理與體位管理1.休息與活動(dòng)：急性期囑患者絕對(duì)臥床休息，減少心肌耗氧量。臥床期間協(xié)助患者完成進(jìn)食、洗漱、排便等日常生活活動(dòng)，預(yù)防壓瘡。病情穩(wěn)定后（室早數(shù)量減少50%以上，無短陣室速發(fā)作），指導(dǎo)患者逐漸增加活動(dòng)量，從床上坐起→床邊站立→室內(nèi)行走（每次10-15分鐘，每日2-3次），避免劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)及過度勞累。2.飲食護(hù)理：給予低鹽（＜5g/d）、低脂、低糖、高維生素、易消化飲食。避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物及濃茶、咖啡、酒精等興奮性飲品。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，防止加重心臟負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者進(jìn)食富含膳食纖維的食物（如芹菜、粗糧），預(yù)防便秘（便秘時(shí)用力排便可能誘發(fā)心律失常），必要時(shí)給予乳果糖口服液10mlqn口服。3.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內(nèi)溫度適宜（22-24℃）、光線柔和。指導(dǎo)患者睡前避免觀看刺激性電視節(jié)目，可溫水泡腳或聽輕音樂放松心情。睡眠差時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖1mgqn口服，監(jiān)測(cè)睡眠質(zhì)量及藥物不良反應(yīng)。（四）心理護(hù)理1.情緒評(píng)估：每日采用“焦慮自評(píng)量表（SAS）”評(píng)估患者情緒狀態(tài)，入院時(shí)患者SAS評(píng)分65分（中度焦慮），護(hù)理過程中每周復(fù)評(píng)1次。2.溝通與支持：主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向患者解釋病情及治療方案，用通俗易懂的語言說明心律失常的可治性，減輕其對(duì)猝死的恐懼。介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者孤獨(dú)感。3.放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松法（吸氣4秒→屏氣2秒→呼氣6秒，重復(fù)5-10次/組，每日3組）及漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，幫助患者緩解緊張情緒。住院第10天，患者SAS評(píng)分降至40分（無焦慮），睡眠質(zhì)量明顯改善。（五）猝死風(fēng)險(xiǎn)防范與急救準(zhǔn)備1.急救設(shè)備與藥品準(zhǔn)備：CCU病房?jī)?nèi)除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、吸痰器等設(shè)備處于備用狀態(tài)，每日檢查設(shè)備性能及藥品有效期（如腎上腺素、利多卡因、阿托品等）。護(hù)士熟練掌握除顫儀操作流程（開機(jī)→選擇模式→涂抹導(dǎo)電糊→放置電極板→充電→放電），確保在3分鐘內(nèi)完成首次除顫。2.患者及家屬教育：告知患者及家屬猝死的先兆癥狀（如突然出現(xiàn)的黑矇、暈厥、胸痛、呼吸困難、心悸加重等），一旦出現(xiàn)上述癥狀立即按壓床頭呼叫器。指導(dǎo)家屬掌握基礎(chǔ)生命支持（BLS）操作，如胸外按壓、人工呼吸，提高急救成功率。3.病情預(yù)警：當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)立即啟動(dòng)急救流程：①持續(xù)室速（＞30s）或室顫；②意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；③血壓＜90/60mmHg伴休克癥狀。住院期間患者未出現(xiàn)上述危急情況。（六）健康宣教與出院指導(dǎo)1.疾病知識(shí)宣教：采用圖文手冊(cè)、視頻講解等方式，向患者及家屬介紹心律失常的病因、誘因（如勞累、情緒激動(dòng)、電解質(zhì)紊亂、感染等）、臨床表現(xiàn)及危害。告知患者定期復(fù)查的重要性（出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、電解質(zhì)等）。2.用藥指導(dǎo)：制作用藥卡片，注明藥物名稱、劑量、用法、服藥時(shí)間及不良反應(yīng)。強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者如出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及時(shí)就醫(yī)。3.生活方式指導(dǎo)：①戒煙限酒：徹底戒煙，避免接觸二手煙；嚴(yán)格限制飲酒，最好不飲酒。②飲食管理：堅(jiān)持低鹽、低脂、低糖飲食，控制體重（BMI維持在18.5-24.9kg/m2）。③運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：選擇溫和的運(yùn)動(dòng)方式（如散步、太極拳），每次運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周3-5次，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。④情緒管理：保持心情舒暢，避免情緒波動(dòng)過大。4.自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自測(cè)心率、血壓、血糖，每日記錄測(cè)量結(jié)果。教會(huì)患者識(shí)別心律失常發(fā)作時(shí)的癥狀，隨身攜帶急救藥物（如硝酸甘油）及病情告知卡（注明姓名、年齡、疾病診斷、聯(lián)系方式、過敏史等）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.風(fēng)險(xiǎn)分層精準(zhǔn)：入院后及時(shí)采用VARC評(píng)分對(duì)患者進(jìn)行猝死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，明確風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，為護(hù)理干預(yù)提供了針對(duì)性依據(jù)。通過持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)了心律失常的早發(fā)現(xiàn)、早處理。2.多維度護(hù)理整合：將病情監(jiān)測(cè)、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、急救防范等多方面護(hù)理措施有機(jī)結(jié)合，形成系統(tǒng)化護(hù)理方案。尤其是心理護(hù)理中采用SAS量表量化評(píng)估情緒狀態(tài)，使護(hù)理干預(yù)更具科學(xué)性。3.患者參與度高：通過健康宣教及互動(dòng)式指導(dǎo)，提高了患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知度和自我管理能力，患者能主動(dòng)配合治療護(hù)理，出院前知識(shí)測(cè)評(píng)得分85分，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。（二）存在不足1.動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)分析不夠深入：雖然監(jiān)測(cè)了室早數(shù)量及室速發(fā)作情況，但未對(duì)室早的起源部位、聯(lián)律間期等細(xì)節(jié)進(jìn)行分析，可能影響心律失常誘因的判斷。2.多學(xué)科協(xié)作不足：患者合并高血壓、糖尿病等多種慢性病，但在護(hù)理過程中未充分聯(lián)合內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科等進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，對(duì)血糖、血脂的管理方案可進(jìn)一步優(yōu)化。3.出院隨訪機(jī)制不完善：目前僅制定了出院后復(fù)查計(jì)劃，但缺乏定期電話隨訪或線上隨訪機(jī)制，難以持續(xù)了解患者出院后的病情變化及自我管理情況。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)心電圖專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)：組織護(hù)士學(xué)習(xí)心律失常心電圖的詳細(xì)分析方法，包括室