心理支持臨終關(guān)懷個案護(hù)理報告（患者張某）一、案例背景與評估（一）患者基本資料張某，男，68歲，退休中學(xué)語文教師，于2025年3月10日因“右肺腺癌IV期伴腦轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移6個月，咳嗽咳痰加重伴胸痛1周”入院。主訴：近1周咳嗽頻繁，咳白色黏痰，偶帶血絲（每日量約5-10ml），右側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛，夜間疼痛加劇，嚴(yán)重影響睡眠；伴頭暈、乏力，食欲明顯下降，近1個月體重減少5kg（由57kg降至52kg）。既往史：高血壓病史10年，規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mgqd），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病、慢性支氣管炎等病史；無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。家族史：父親因“肺腺癌”于65歲去世，母親體??；育有2子，長子定居上海（從事IT行業(yè)），次子定居廣州（從事教育行業(yè)），均無腫瘤病史。社會經(jīng)濟狀況：退休工資4500元/月，醫(yī)療費用通過職工醫(yī)保報銷80%，剩余費用由子女分?jǐn)?；與妻子（65歲，退休工人，身體健康）同住，日常由妻子照顧。（二）身體評估生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。一般狀況：身高172cm，體重52kg，BMI17.5kg/m2（重度消瘦）；神志清楚，精神萎靡，呈慢性病容，被迫右側(cè)臥位（左側(cè)臥位時胸痛加重）；全身皮膚彈性差，無黃染、皮疹及出血點，右側(cè)胸部皮膚無紅腫但壓痛明顯。系統(tǒng)評估：呼吸系統(tǒng)：右側(cè)呼吸動度減弱，語顫減弱，叩診呈濁音，右下肺呼吸音消失，可聞及散在濕啰音；左側(cè)呼吸音清，無異常啰音；咳嗽頻繁，痰液為白色黏痰，偶帶血絲。骨骼肌肉系統(tǒng)：腰椎L3-L4椎體壓痛（+），右側(cè)第6-8肋壓痛（+），關(guān)節(jié)活動受限，行走需借助助行器，無肌肉萎縮。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，腸鳴音正常（3-4次/分）；食欲差，每日進(jìn)食量約200-300g，伴惡心，無嘔吐、腹脹。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；四肢肌力V級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；偶有頭暈，無頭痛、肢體抽搐。（三）輔助檢查結(jié)果影像學(xué)檢查：2025年3月10日胸部CT示“右肺下葉占位性病變（大小約5.2cm×4.8cm），伴右側(cè)胸腔中等量積液（最深約6.5cm），右肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大”；腦MRI示“右側(cè)額葉轉(zhuǎn)移灶（大小約1.2cm×1.0cm），無明顯水腫”；全身骨掃描示“腰椎L3-L4、右側(cè)第6-8肋骨代謝增高，考慮骨轉(zhuǎn)移”。實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞百分比72%（正常50%-70%），血紅蛋白105g/L（正常120-160g/L，輕度貧血），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）；肝腎功能示白蛋白32g/L（正常35-50g/L，偏低），總蛋白65g/L（正常60-80g/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L（正常0-40U/L），肌酐85μmol/L（正常53-106μmol/L）；腫瘤標(biāo)志物示CEA85ng/ml（正常<5ng/ml），CYFRA21-118ng/ml（正常<3.3ng/ml）。疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），靜息時疼痛評分6分，活動時8分，夜間疼痛評分7分；疼痛性質(zhì)為持續(xù)性鈍痛，偶有刺痛（爆發(fā)痛），每日發(fā)作2-3次，每次持續(xù)5-10分鐘，疼痛影響睡眠（每日睡眠時長<4小時）。（四）心理社會與靈性評估心理狀態(tài)：入院時情緒低落，少言寡語，不愿與醫(yī)護(hù)人員及家屬交流；提及病情時出現(xiàn)哭泣，自述“知道自己治不好了，就是疼得受不了，還連累家人”；焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮），抑郁自評量表（SDS）評分62分（中度抑郁）；回避談?wù)撍劳?，提及“后事”時表現(xiàn)出明顯恐懼，自述“一想就心慌，晚上更害怕”。社會支持：妻子雖日常照顧，但體力有限，面對患者疼痛時表現(xiàn)出無助；子女因工作原因，入院前每月僅探視1次，入院后僅長子在入院當(dāng)天短暫停留，后續(xù)通過電話溝通；退休后社交圈縮小，無朋友探視，患者自述“感覺被遺忘了”。靈性需求：無明確宗教信仰，自述“以前不信神佛，現(xiàn)在也不知道該信什么”；對生命意義認(rèn)知模糊，認(rèn)為“這輩子當(dāng)老師還算有價值，但現(xiàn)在躺床上什么也做不了，就是個累贅”；希望得到他人傾聽，不愿被當(dāng)作“負(fù)擔(dān)”對待。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評估結(jié)果，確定以下護(hù)理問題：（一）生理領(lǐng)域護(hù)理問題慢性疼痛（NRS6-8分）：與肺腫瘤侵犯胸膜、骨轉(zhuǎn)移壓迫神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者右側(cè)胸部持續(xù)性鈍痛，腰椎及肋骨壓痛（+），NRS評分最高8分，夜間疼痛加劇，影響睡眠；偶有爆發(fā)痛，每日發(fā)作2-3次。氣體交換受損：與肺腫瘤壓迫氣道、右側(cè)胸腔積液有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率22次/分（正常12-20次/分），SpO?92%（未吸氧），右側(cè)呼吸動度減弱，右下肺呼吸音消失，伴咳嗽咳痰帶血。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與腫瘤消耗、食欲差、惡心有關(guān)依據(jù)：BMI17.5kg/m2（重度消瘦），近1個月體重下降5kg，白蛋白32g/L（偏低），每日進(jìn)食量僅200-300g。（二）心理領(lǐng)域護(hù)理問題焦慮：與疼痛控制不佳、擔(dān)心疾病預(yù)后及給家屬增加負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：SAS評分65分（中度焦慮），患者情緒低落、哭泣，自述“擔(dān)心給子女添麻煩”，對治療缺乏信心。抑郁：與疾病晚期、自我價值感降低有關(guān)依據(jù)：SDS評分62分（中度抑郁），患者少言寡語、不愿交流，認(rèn)為“自己沒用了，是累贅”?？謶郑号c面對死亡未知、身體痛苦有關(guān)依據(jù)：患者回避談?wù)撍劳?，提及“后事”時心慌，夜間因恐懼難以入睡，需妻子陪伴才能短暫安睡。（三）社會與靈性領(lǐng)域護(hù)理問題社會支持不足：與子女異地工作、社交活動減少有關(guān)依據(jù)：子女僅入院當(dāng)天探視1次，后續(xù)電話溝通；無朋友探視，患者社交需求無法滿足，自述“感覺被遺忘”。精神困擾：與對生命意義困惑、缺乏精神寄托有關(guān)依據(jù)：患者無宗教信仰，對生命價值認(rèn)知模糊，希望得到情感傾聽但不知如何表達(dá)，存在明顯精神空虛。三、護(hù)理計劃與目標(biāo)根據(jù)護(hù)理問題，制定分階段護(hù)理計劃，目標(biāo)需具體、可衡量、可實現(xiàn)：（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）生理目標(biāo)：疼痛：NRS評分降至4分以下，爆發(fā)痛每日發(fā)作≤1次，睡眠時長增至6小時以上；氣體交換：SpO?維持在93%以上，咳嗽咳痰減輕，痰中血絲消失，呼吸頻率降至18-20次/分；營養(yǎng)：每日進(jìn)食量增至400-500g，體重?zé)o下降，白蛋白維持在32g/L以上。心理目標(biāo)：患者愿意與護(hù)士交流，SAS評分降至55分以下，SDS評分降至55分以下；能主動提及病情，無明顯哭泣，對疼痛控制建立初步信心。社會與靈性目標(biāo)：至少1名子女返回探視（每周≥2次），妻子掌握基礎(chǔ)疼痛護(hù)理技巧；患者愿意談?wù)撋^往經(jīng)歷，明確表達(dá)“希望被傾聽”的需求。（二）中期目標(biāo)（入院8-28天）生理目標(biāo)：疼痛：NRS評分維持在3分以下，無爆發(fā)痛，睡眠時長≥7小時；氣體交換：SpO?維持在95%以上，濕啰音消失，無咳嗽咳痰，呼吸平穩(wěn)；營養(yǎng)：每日進(jìn)食量增至500-600g，體重增加1-2kg，白蛋白升至35g/L以上。心理目標(biāo)：SAS評分降至50分以下（無焦慮），SDS評分降至53分以下（無抑郁）；能平靜談?wù)摬∏?，偶爾提及死亡無明顯恐懼，對治療與護(hù)理積極配合。社會與靈性目標(biāo)：子女輪流探視（每周≥3次），社區(qū)志愿者介入（每周2次陪伴）；患者完成“生命回顧”記錄，認(rèn)可自身教育工作的價值，無明顯精神空虛。（三）長期目標(biāo)（入院29天至臨終）生理目標(biāo)：全程無明顯疼痛，呼吸平穩(wěn)，無呼吸困難；維持現(xiàn)有體重，無嚴(yán)重營養(yǎng)不良，患者無饑餓感。心理目標(biāo)：患者能平靜面對死亡，無焦慮、抑郁情緒；能與家屬進(jìn)行臨終告別，表達(dá)內(nèi)心想法。社會與靈性目標(biāo)：家屬能提供持續(xù)陪伴，掌握臨終護(hù)理技巧（如口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理）；患者找到生命意義，坦然接受生命結(jié)局，精神狀態(tài)平和。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）生理領(lǐng)域干預(yù)措施疼痛管理（三階梯止痛+非藥物干預(yù)）：藥物干預(yù)：入院第1天給予羥考酮緩釋片10mgq12h口服，爆發(fā)痛時予嗎啡即釋片2.5mg口服（必要時q4h）；第2天因靜息NRS5分、活動NRS7分，調(diào)整羥考酮至15mgq12h；第4天靜息NRS4分、活動NRS5分，維持劑量；第7天靜息NRS3分、無爆發(fā)痛，睡眠達(dá)6.5小時，繼續(xù)當(dāng)前方案并告知患者不可自行調(diào)整劑量，觀察便秘、惡心等不良反應(yīng)（予乳果糖10mlqd預(yù)防便秘）。非藥物干預(yù)：每日上午10點、下午4點開展音樂療法（選擇患者喜歡的古典音樂，每次20分鐘）；睡前30分鐘指導(dǎo)腹式呼吸+漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳趾到頭部依次收縮-放松肌肉）；協(xié)助患者取右側(cè)臥位或半坐臥位，腰部、背部墊軟枕減輕骨轉(zhuǎn)移壓力；指導(dǎo)家屬記錄疼痛日記（含評分、發(fā)作時間、緩解方式），每周回顧調(diào)整方案。氣體交換改善：氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2L/min），每日更換鼻導(dǎo)管，每4小時監(jiān)測SpO?；第2天在超聲引導(dǎo)下右側(cè)胸腔穿刺抽液800ml，術(shù)后按壓穿刺點30分鐘，觀察無氣胸、出血；抽液后SpO?升至95%，呼吸頻率降至20次/分，第3天復(fù)查CT示胸腔積液減少（最深2.0cm）。呼吸道護(hù)理：每日8點、12點、16點、20點協(xié)助翻身拍背（從下往上、從外向內(nèi)），指導(dǎo)有效咳嗽（深呼吸3次后屏氣3-5秒，用力咳嗽2-3次）；每日2次超聲霧化（生理鹽水5ml+氨溴索30mg，每次15分鐘），霧化后清潔口腔；觀察痰液顏色、量，若痰中血絲增多及時報告醫(yī)生。營養(yǎng)支持：飲食計劃：聯(lián)合營養(yǎng)師制定高蛋白高熱量食譜（如雞蛋羹、瘦肉粥、魚肉丸、豆腐），采用少量多餐（每日5-6餐，每餐100-120g）；進(jìn)食時協(xié)助半坐臥位，避免嗆咳；家屬送餐時指導(dǎo)食物溫度控制在38-40℃，避免刺激口腔。食欲改善：第3天因食欲差予甲地孕酮160mgqd口服；病房放置患者喜歡的蘋果、香蕉增加視覺刺激；根據(jù)患者喜好調(diào)整食譜（如患者喜歡餃子，指導(dǎo)家屬制作蔬菜瘦肉餡餃子）。營養(yǎng)監(jiān)測：每周測體重1次，每2周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能；第7天進(jìn)食量增至450g，體重維持52kg；第14天體重53kg，白蛋白34g/L；第21天白蛋白36g/L，體重54kg，達(dá)到中期目標(biāo)。（二）心理領(lǐng)域干預(yù)措施信任建立與情緒疏導(dǎo)：每日固定上午9點、下午3點與患者交談30分鐘，采用傾聽、共情技巧（如“您現(xiàn)在的痛苦我能理解”），不打斷、不評判；第3天患者主動提及“當(dāng)老師時學(xué)生考上大學(xué)的事”，護(hù)士給予肯定（“您培養(yǎng)了這么多優(yōu)秀學(xué)生，特別有價值”）。焦慮干預(yù)：向患者講解止痛藥物作用機制與效果，展示疼痛日記中評分下降趨勢；針對“擔(dān)心拖累子女”，溝通“子女愿意為您付出，您的配合就是對他們的安慰”，第5天患者自述“沒那么擔(dān)心子女了”。抑郁干預(yù)：組織每周三下午病友交流會，邀請病情穩(wěn)定的晚期患者分享經(jīng)驗；協(xié)助患者整理老照片、手寫人生感悟，制作“生命紀(jì)念冊”；第10天患者翻看紀(jì)念冊時說“原來我這輩子做了這么多有意義的事”，情緒明顯好轉(zhuǎn)。心理量表動態(tài)監(jiān)測：每周1次SAS、SDS評分，第7天SAS53分（輕度焦慮）、SDS54分（輕度抑郁）；第14天SAS48分（無焦慮）、SDS50分（無抑郁）；第21天SAS45分、SDS48分，達(dá)到中期心理目標(biāo)。專業(yè)心理支持：第5天邀請心理醫(yī)生會診，評估患者情緒可通過疏導(dǎo)緩解，無需藥物干預(yù)；指導(dǎo)護(hù)士采用“認(rèn)知重構(gòu)”技巧，幫助患者糾正“我是累贅”的負(fù)面認(rèn)知，第14天患者自述“我現(xiàn)在能幫妻子遞東西，不是完全沒用”。（三）社會與靈性領(lǐng)域干預(yù)措施社會支持構(gòu)建：家屬溝通：第1天電話聯(lián)系子女，強調(diào)陪伴重要性，建議至少1人返回；第3天長子請假返回，指導(dǎo)其與患者交流技巧（避免說“會好起來”等不切實際的話，多傾聽）；協(xié)助制定陪伴計劃（長子每日陪伴4小時，夜間留院；次子每周視頻3次）；第7天次子通過視頻與患者聊天，患者主動分享“生命紀(jì)念冊”內(nèi)容。家庭護(hù)理指導(dǎo)：每周1次家屬培訓(xùn)，講解疼痛觀察、翻身拍背、飲食護(hù)理技巧；指導(dǎo)妻子識別患者疼痛加重的信號（如表情緊張、輾轉(zhuǎn)反側(cè)），第10天妻子能獨立協(xié)助患者完成放松訓(xùn)練。社會資源鏈接：第5天協(xié)助家屬申請當(dāng)?shù)嘏R終關(guān)懷基金，第10天獲批（報銷部分護(hù)理費用）；第10天聯(lián)系社區(qū)志愿者，第14天志愿者首次來訪（每周二、五上午陪伴患者聊天、讀書）；第21天協(xié)助患者與2位退休同事視頻，患者自述“好久沒這么開心了”。靈性干預(yù)：生命回顧療法：每日引導(dǎo)患者回憶人生階段（童年、青年、工作、家庭），記錄重要事件（如1985年帶學(xué)生獲作文比賽一等獎、1990年結(jié)婚、2000年兒子考上大學(xué)）；第21天“生命紀(jì)念冊”完成，患者主動在扉頁寫下“此生無悔，桃李滿天下”。精神需求滿足：尊重患者無宗教信仰的選擇，當(dāng)患者提及“死后想葬在老家”時，認(rèn)真傾聽并記錄，告知家屬患者心愿；第28天患者與家屬共同翻看紀(jì)念冊，平靜說“有你們在，我很滿足”，精神狀態(tài)平和。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)經(jīng)過4周護(hù)理干預(yù)，患者實現(xiàn)以下效果：生理層面：疼痛NRS2-3分，無爆發(fā)痛，睡眠7-8小時/晚；SpO?95%-98%，無咳嗽咳痰；體重54kg（BMI18.3kg/m2），白蛋白36g/L，生活部分自理（可自行翻身、坐起）。心理層面：SAS45分、SDS48分，無焦慮抑郁；能平靜談?wù)撍劳觯鲃优c家屬規(guī)劃后事，無恐懼情緒。社會與靈性層面：子女輪流探視（每周3-4次），社區(qū)志愿者定期陪伴；患者認(rèn)可自