心肺復(fù)蘇個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男，65歲，于2025年7月15日10:20因“突發(fā)意識(shí)喪失、呼吸心跳驟停20分鐘”由120急救車送入我院急診科?；颊呒韧?型糖尿病病史12年，長(zhǎng)期皮下注射胰島素控制血糖，空腹血糖波動(dòng)在7.0-9.5mmol/L；高血壓病史15年，最高血壓170/105mmHg，平日口服纈沙坦膠囊80mgqd，血壓控制在130-145/85-95mmHg；冠心病史8年，曾于2020年行冠狀動(dòng)脈造影示三支病變，并行右冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)，術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷等藥物。（二）發(fā)病及入院情況患者家屬訴，當(dāng)日10:00左右，患者在家中早餐后突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，隨即倒地，家屬發(fā)現(xiàn)其無自主呼吸，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即撥打120急救電話，并在家屬的指導(dǎo)下進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇。120急救人員于10:08到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，持續(xù)胸外按壓，同時(shí)給予氣管插管、球囊輔助通氣，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)，立即予200J雙向波電除顫1次，5分鐘后再次予200J電除顫1次，期間靜脈推注腎上腺素1mg。10:20送達(dá)我院急診科時(shí)，患者仍無意識(shí)，自主呼吸未恢復(fù)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)微弱。（三）入院查體體溫36.2℃，脈搏52次/分（機(jī)械通氣及胸外按壓輔助下），呼吸16次/分（呼吸機(jī)輔助），血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持下）。神志深昏迷，GCS評(píng)分3分（E1V1M1）。雙側(cè)瞳孔散大，直徑約5mm，對(duì)光反射消失?？诖桨l(fā)紺，氣管插管在位，深度23cm，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率52次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱。四肢肌張力降低，生理反射消失，病理反射未引出。（四）輔助檢查心電圖：入院時(shí)示竇性心動(dòng)過緩，ST段廣泛壓低0.2-0.4mV，可見室性早搏。血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)，未吸氧狀態(tài)下）：pH7.12，PaCO?65mmHg，PaO?30mmHg，HCO??18mmol/L，BE-12mmol/L，乳酸8.5mmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞4.2×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板180×10?/L。生化檢查：葡萄糖15.6mmol/L，肌酐135μmol/L，尿素氮10.2mmol/L，鉀5.8mmol/L，鈉130mmol/L，氯95mmol/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35ng/ml，肌紅蛋白850ng/ml，肌鈣蛋白I3.2ng/ml。頭顱CT：未見明顯急性出血及大面積腦梗死征象。胸部CT：雙肺散在斑片狀模糊影，考慮肺水腫可能。（五）初步診斷心搏驟停（心室顫動(dòng)）冠心病陳舊性心肌梗死冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心功能不全高血壓病3級(jí)（很高危）2型糖尿病代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒高鉀血癥急性腦損傷二、護(hù)理問題與診斷（一）循環(huán)系統(tǒng)功能障礙與心搏驟停、心肌缺血缺氧、心律失常有關(guān)。表現(xiàn)為血壓偏低（85/50mmHg），需血管活性藥物維持，心率偏慢（52次/分）且律不齊，心電圖示ST段壓低及室性早搏。（二）氣體交換受損與呼吸驟停、氣道梗阻、肺水腫有關(guān)?；颊咦灾骱粑椿謴?fù)，依賴呼吸機(jī)輔助通氣，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y（PaO?30mmHg）、高碳酸血癥（PaCO?65mmHg），胸部CT示雙肺散在斑片狀模糊影。（三）腦組織灌注不足與心搏驟停導(dǎo)致腦缺血缺氧有關(guān)?；颊咛幱谏罨杳誀顟B(tài)，GCS評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，提示腦組織嚴(yán)重受損。（四）電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)與組織缺氧、代謝紊亂有關(guān)。存在高鉀血癥（鉀5.8mmol/L）、低鈉血癥（鈉130mmol/L）、代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒（pH7.12，BE-12mmol/L）。（五）潛在并發(fā)癥：感染與氣管插管、留置導(dǎo)尿管、中心靜脈置管等侵入性操作有關(guān)?；颊甙准?xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在感染風(fēng)險(xiǎn)。（六）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征與心搏驟停后全身缺血再灌注損傷有關(guān)。目前已有心肌酶、肌酐等指標(biāo)升高，提示心肌、腎臟等器官可能受損。（七）焦慮與恐懼（家屬）與患者病情危急、預(yù)后未知有關(guān)。家屬表現(xiàn)為情緒緊張、頻繁詢問病情、哭泣等。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（24小時(shí)內(nèi)）維持有效的循環(huán)功能：血壓維持在90-110/60-80mmHg，心率維持在60-100次/分，心律規(guī)整，減少心律失常發(fā)作。改善氣體交換：PaO?維持在80-100mmHg，PaCO?維持在35-45mmHg，pH維持在7.35-7.45，乳酸水平降至4mmol/L以下。密切監(jiān)測(cè)腦組織灌注情況：觀察瞳孔變化，每小時(shí)記錄一次，爭(zhēng)取24小時(shí)內(nèi)瞳孔對(duì)光反射有所恢復(fù)，GCS評(píng)分提高1-2分。糾正電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)：使血鉀維持在3.5-5.5mmol/L，血鈉維持在135-145mmol/L，酸堿失衡得到糾正。預(yù)防感染：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測(cè)體溫及血常規(guī)變化，確保24小時(shí)內(nèi)無新增感染征象。（二）中期目標(biāo)（72小時(shí)內(nèi)）循環(huán)功能進(jìn)一步穩(wěn)定：逐漸減少血管活性藥物用量，血壓、心率保持穩(wěn)定，心電圖ST段恢復(fù)正常，無惡性心律失常發(fā)作。呼吸功能改善：嘗試降低呼吸機(jī)參數(shù)，評(píng)估自主呼吸恢復(fù)情況，爭(zhēng)取72小時(shí)內(nèi)撤離呼吸機(jī)或改為無創(chuàng)通氣。腦組織功能有所恢復(fù)：GCS評(píng)分提高至8分以上，出現(xiàn)自主睜眼或?qū)μ弁创碳び蟹磻?yīng)。各器官功能指標(biāo)趨于正常：心肌酶、肌酐、尿素氮等指標(biāo)下降，避免多器官功能障礙綜合征發(fā)生。家屬情緒得到緩解：能配合醫(yī)護(hù)人員治療，焦慮恐懼程度減輕。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（7天內(nèi)）循環(huán)功能穩(wěn)定：無需血管活性藥物維持，血壓、心率在正常范圍內(nèi)。呼吸功能恢復(fù)：成功撤離呼吸機(jī)，自主呼吸平穩(wěn)，血?dú)夥治稣！Ｒ庾R(shí)狀態(tài)明顯改善：GCS評(píng)分達(dá)到12分以上，逐步恢復(fù)意識(shí)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生：無感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。家屬能正確認(rèn)識(shí)病情，積極配合康復(fù)治療。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓變化，每5-10分鐘記錄一次生命體征。發(fā)現(xiàn)室性早搏時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予利多卡因50mg靜脈推注，之后以1-4mg/min靜脈泵入維持。血管活性藥物應(yīng)用護(hù)理：患者入院后予去甲腎上腺素2mg加入5%葡萄糖注射液50ml中，以5ml/h靜脈泵入維持血壓，根據(jù)血壓變化調(diào)整泵速，使血壓維持在目標(biāo)范圍內(nèi)。建立兩條靜脈通路，一條用于血管活性藥物，另一條用于補(bǔ)液、給藥等。密切觀察穿刺部位有無滲血、腫脹，確保藥物輸注通暢。補(bǔ)充血容量：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，補(bǔ)充血容量，改善組織灌注。同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），維持在5-12cmH?O。心肌保護(hù)：遵醫(yī)囑予硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液50ml中，以3ml/h靜脈泵入，改善心肌供血；予極化液（10%葡萄糖注射液500ml+胰島素8U+10%氯化鉀10ml）靜脈滴注，營(yíng)養(yǎng)心肌。病情觀察：密切觀察患者皮膚顏色、溫度、濕度，四肢末梢循環(huán)情況。每小時(shí)觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)，判斷循環(huán)灌注情況。記錄24小時(shí)出入量，維持液體平衡。（二）呼吸系統(tǒng)護(hù)理呼吸機(jī)輔助通氣護(hù)理：妥善固定氣管插管，每班測(cè)量氣管插管深度并記錄，防止脫出或深入。設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量6-8ml/kg（患者體重60kg，潮氣量設(shè)置為400ml），呼吸頻率16次/分，吸入氧濃度（FiO?）60%，呼氣末正壓（PEEP）5cmH?O。每小時(shí)觀察呼吸機(jī)運(yùn)行情況，檢查管路連接是否緊密，有無漏氣。氣道管理：每2小時(shí)翻身、拍背一次，促進(jìn)痰液排出。按需吸痰，吸痰前給予100%氧氣吸入2分鐘，吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰后再次給予高濃度氧氣吸入。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，若痰液呈黃色膿性，及時(shí)送檢做痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)：每4小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治鲆淮?，根?jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。當(dāng)PaO?升至80mmHg以上，F(xiàn)iO?逐漸降至40%以下；PaCO?維持在正常范圍后，適當(dāng)調(diào)整呼吸頻率。預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，呼吸機(jī)管路每周更換一次，集水瓶中的冷凝水及時(shí)傾倒，避免反流?？谇蛔o(hù)理每6小時(shí)一次，用氯己定溶液擦拭口腔。（三）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理病情觀察：每小時(shí)觀察患者意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、瞳孔大小及對(duì)光反射，記錄變化情況。使用亞低溫治療，予冰帽降溫，維持體溫在36℃左右，減少腦組織耗氧。腦灌注壓維持：保持平均動(dòng)脈壓（MAP）在80-100mmHg，確保腦灌注壓（CPP=MAP-ICP）在60mmHg以上。若顱內(nèi)壓升高（出現(xiàn)躁動(dòng)、嘔吐等癥狀），遵醫(yī)囑予甘露醇250ml快速靜脈滴注。肢體護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和深靜脈血栓形成。保持肢體功能位，用軟枕墊起四肢，避免受壓。（四）電解質(zhì)與酸堿平衡調(diào)節(jié)護(hù)理高鉀血癥處理：遵醫(yī)囑予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈緩慢推注，拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性作用；予5%碳酸氫鈉100ml靜脈滴注，糾正酸中毒，促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；予胰島素10U加入10%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，促進(jìn)糖原合成，降低血鉀。每2小時(shí)復(fù)查血鉀一次，直至降至正常范圍。低鈉血癥糾正：根據(jù)血鈉水平，遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液或3%氯化鈉注射液靜脈滴注，緩慢糾正低鈉，避免糾正過快引起腦橋中央髓鞘溶解癥。酸堿平衡調(diào)節(jié)：根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，增加通氣量，促進(jìn)二氧化碳排出，糾正呼吸性酸中毒；同時(shí)補(bǔ)充碳酸氫鈉，糾正代謝性酸中毒。（五）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，中心靜脈導(dǎo)管、留置導(dǎo)尿管等每日評(píng)估留置必要性，盡早拔除。監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)體溫一次，若體溫超過38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑予物理降溫或藥物降溫，并完善血培養(yǎng)等檢查。壓瘡預(yù)防：使用氣墊床，每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。保持皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?。觀察骨隆突處皮膚情況，如骶尾部、足跟等，若出現(xiàn)發(fā)紅，及時(shí)采取減壓措施。深靜脈血栓預(yù)防：除肢體被動(dòng)活動(dòng)外，遵醫(yī)囑予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每日一次，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察下肢有無腫脹、疼痛，測(cè)量腿圍，對(duì)比兩側(cè)差異。（六）心理護(hù)理（家屬）溝通與信息支持：主動(dòng)與家屬溝通，用通俗易懂的語言解釋患者病情、治療措施及預(yù)后，每2-4小時(shí)向家屬通報(bào)一次病情變化，減輕家屬的焦慮和恐懼。情感支持：傾聽家屬的訴說，給予情感安慰，鼓勵(lì)家屬表達(dá)內(nèi)心的感受。安排家屬適當(dāng)探視，讓家屬參與患者的護(hù)理，如協(xié)助擦身等，增強(qiáng)家屬的信心。提供心理指導(dǎo)：向家屬介紹心搏驟停后的康復(fù)過程，告知可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)方法，幫助家屬做好心理準(zhǔn)備。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）循環(huán)功能評(píng)價(jià)血壓：入院時(shí)血壓85/50mmHg（去甲腎上腺素維持下），24小時(shí)后血壓維持在95/60mmHg，去甲腎上腺素泵速降至2ml/h；72小時(shí)后血壓105/70mmHg，成功停用去甲腎上腺素；7天時(shí)血壓120/80mmHg，穩(wěn)定在正常范圍。心率與心律：入院時(shí)心率52次/分，律不齊，有室性早搏。經(jīng)治療后，12小時(shí)內(nèi)心率升至65次/分，室性早搏減少；24小時(shí)內(nèi)心率維持在70-80次/分，心律規(guī)整；7天時(shí)心率75次/分，心電圖ST段恢復(fù)正常，無心律失常發(fā)作。心肌酶：入院時(shí)CK-MB35ng/ml，肌鈣蛋白I3.2ng/ml。24小時(shí)后CK-MB降至15ng/ml，肌鈣蛋白I降至1.5ng/ml；72小時(shí)后CK-MB8ng/ml，肌鈣蛋白I0.5ng/ml；7天時(shí)心肌酶指標(biāo)恢復(fù)正常。（二）呼吸功能評(píng)價(jià)血?dú)夥治觯喝朐簳r(shí)pH7.12，PaCO?65mmHg，PaO?30mmHg，乳酸8.5mmol/L。6小時(shí)后pH7.25，PaCO?55mmHg，PaO?60mmHg，乳酸5.2mmol/L；24小時(shí)后pH7.35，PaCO?45mmHg，PaO?85mmHg，乳酸3.0mmol/L；72小時(shí)后血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)均在正常范圍，乳酸1.5mmol/L。呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整：入院時(shí)FiO?60%，PEEP5cmH?O。24小時(shí)后FiO?降至40%；48小時(shí)后FiO?35%，PEEP3cmH?O；72小時(shí)后成功撤離呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，血氧飽和度維持在95%以上。肺部情況：胸部CT復(fù)查（72小時(shí)后）示雙肺斑片狀模糊影較前明顯吸收，聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及濕啰音。（三）神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)價(jià)GCS評(píng)分：入院時(shí)3分，24小時(shí)后升至5分（E2V1M2），雙側(cè)瞳孔直徑縮小至3mm，對(duì)光反射遲鈍；72小時(shí)后GCS評(píng)分9分（E3V2M4），能自主睜眼，對(duì)疼痛刺激有肢體回縮反應(yīng)；7天時(shí)GCS評(píng)分13分（E4V3M6），意識(shí)逐漸清醒，能簡(jiǎn)單應(yīng)答。瞳孔變化：入院時(shí)雙側(cè)瞳孔散大，直徑5mm，對(duì)光反射消失；24小時(shí)后瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍；72小時(shí)后對(duì)光反射靈敏；7天時(shí)瞳孔大小及對(duì)光反射均恢復(fù)正常。（四）電解質(zhì)與酸堿平衡評(píng)價(jià)血鉀：入院時(shí)5.8mmol/L，6小時(shí)后降至5.0mmol/L，24小時(shí)后降至4.5mmol/L，之后維持在3.8-4.5mmol/L之間。血鈉：入院時(shí)130mmol/L，24小時(shí)后升至135mmol/L，48小時(shí)后升至138mmol/L，7天時(shí)維持在140mmol/L。酸堿平衡：24小時(shí)后pH維持在7.35-7.45之間，BE值在-2-+2mmol/L之間，酸堿平衡保持穩(wěn)定。（五）并發(fā)癥發(fā)生情況評(píng)價(jià)感染：住院期間體溫最高37.8℃，未超過38.5℃，血常規(guī)檢查白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比逐漸降至正常范圍，未發(fā)生明顯感染征象。壓瘡：住院7天，皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。深靜脈血栓：雙下肢腿圍無明顯差異，未出現(xiàn)腫脹、疼痛等癥狀，未發(fā)生深靜脈血栓。（六）家屬心理狀態(tài)評(píng)價(jià)通過與家屬的溝通和觀察，家屬情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合醫(yī)護(hù)人員治療，對(duì)患者的康復(fù)充滿信心，焦慮恐懼程度明顯減輕。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功經(jīng)驗(yàn)快速反應(yīng)與團(tuán)隊(duì)協(xié)作：患者入院后，護(hù)理人員迅速到位，與醫(yī)生密切配合，及時(shí)實(shí)施各項(xiàng)搶救措施，如心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路、呼吸機(jī)輔助通氣等，為患者的復(fù)蘇贏得了時(shí)間。嚴(yán)密的病情監(jiān)測(cè)：護(hù)理過程中，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、血?dú)夥治?、電解質(zhì)等指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并報(bào)告醫(yī)生，為治療方案的調(diào)整提供了依據(jù)。精細(xì)化的護(hù)理操作：在血管活性藥物應(yīng)用、呼吸機(jī)輔助通氣、氣道管理等方面，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，確保了治療效果，減