支氣管哮喘急性發(fā)作期護(hù)理查房一、前言支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是呼吸科最常見(jiàn)的慢性氣道炎癥性疾病之一，全球約有3億患者受其困擾。急性發(fā)作期是哮喘病程中最危險(xiǎn)的階段，患者可因氣道痙攣、黏液栓阻塞等出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，甚至進(jìn)展為呼吸衰竭危及生命。護(hù)理查房作為臨床護(hù)理工作的核心環(huán)節(jié)，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者病情的系統(tǒng)梳理、護(hù)理問(wèn)題的精準(zhǔn)識(shí)別及干預(yù)措施的動(dòng)態(tài)調(diào)整，能顯著提升護(hù)理質(zhì)量，降低急性發(fā)作期的不良事件發(fā)生率。今天，我們以本科室一例典型哮喘急性發(fā)作患者為案例，展開(kāi)本次護(hù)理查房，旨在通過(guò)“病例復(fù)盤-問(wèn)題剖析-方案優(yōu)化”的全流程討論，為同類患者的護(hù)理提供可借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。二、病例介紹本次查房的患者為32歲女性，因“反復(fù)喘息、咳嗽5年，加重伴呼吸困難2天”入院。患者自述5年前春季接觸花粉后首次出現(xiàn)發(fā)作性喘息，夜間及凌晨癥狀明顯，經(jīng)霧化吸入“沙丁胺醇”后緩解，此后每年春秋季因接觸冷空氣、塵螨或花粉誘發(fā)，未規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素。近日小區(qū)內(nèi)櫻花盛開(kāi)，患者晨起遛彎后出現(xiàn)胸悶、喉間哮鳴，自行吸入沙丁胺醇2噴（既往有效劑量）后無(wú)緩解，2天來(lái)癥狀持續(xù)加重，出現(xiàn)說(shuō)話斷續(xù)、不能平臥，今晨家屬發(fā)現(xiàn)其呼吸急促、口唇發(fā)紺，緊急送醫(yī)。入院時(shí)查體：體溫36.7℃，脈搏128次/分（律齊），呼吸28次/分（淺快），血壓135/85mmHg，血氧飽和度（未吸氧）88%。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，可見(jiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），雙肺滿布呼氣相哮鳴音，心率增快但未聞及雜音。輔助檢查：血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.65×10?/L（正常0.02-0.52）；血?dú)夥治觯ū菍?dǎo)管吸氧2L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg（正常80-100），PaCO?48mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功能（發(fā)作期未做激發(fā)試驗(yàn)）示第1秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計(jì)值38%（重度急性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)為＜60%預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值）。入院后立即予鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min）、靜脈滴注甲潑尼龍40mgbid、霧化吸入布地奈德混懸液1mg+特布他林霧化液5mgq6h，同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及血氧飽和度。目前入院24小時(shí)，患者喘息較前減輕，可連續(xù)說(shuō)5-6個(gè)字，血氧飽和度維持在92%-94%（吸氧2L/min），雙肺哮鳴音減少但未完全消失，夜間仍有陣咳，睡眠受影響。三、護(hù)理評(píng)估（一）健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，梳理其疾病相關(guān)背景：①發(fā)作誘因：明確的花粉、冷空氣暴露史，近期未佩戴口罩外出；②既往治療：曾診斷“支氣管哮喘”，但僅在發(fā)作時(shí)使用沙丁胺醇，未規(guī)律使用控制藥物（如吸入性糖皮質(zhì)激素），對(duì)“長(zhǎng)期規(guī)范治療”認(rèn)知不足；③過(guò)敏史：自述“青霉素皮試陽(yáng)性”，無(wú)食物過(guò)敏史；④家族史：母親有“過(guò)敏性鼻炎”，無(wú)哮喘家族史。（二）身體狀況評(píng)估從呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及全身狀態(tài)三方面綜合分析：①呼吸系統(tǒng)：呼吸頻率仍高于正常（24次/分），存在端坐呼吸，三凹征減輕但未消失，雙肺哮鳴音以呼氣相為主，咳嗽時(shí)可咳出少量白色黏痰；②循環(huán)系統(tǒng)：心率較入院時(shí)下降（110次/分），但仍偏快，血壓平穩(wěn)；③全身狀態(tài)：患者主訴“乏力、口干”（與呼吸做功增加、激素副作用有關(guān)），食欲減退（因呼吸急促影響進(jìn)食），二便正常。（三）心理社會(huì)狀況評(píng)估患者因本次發(fā)作嚴(yán)重影響生活（無(wú)法工作、需家屬24小時(shí)陪護(hù)），表現(xiàn)出明顯焦慮：“我會(huì)不會(huì)以后都不能出門了？”“激素用多了會(huì)不會(huì)變胖？”對(duì)治療效果存在疑慮。家屬雖積極配合，但對(duì)哮喘的長(zhǎng)期管理知識(shí)匱乏，僅知道“發(fā)作時(shí)用沙丁胺醇”，缺乏對(duì)急性發(fā)作預(yù)警信號(hào)的識(shí)別能力。（四）輔助檢查動(dòng)態(tài)評(píng)估對(duì)比入院時(shí)與入院24小時(shí)的檢查結(jié)果：血?dú)夥治鰌H升至7.35，PaO?72mmHg，PaCO?45mmHg（接近正常），提示氧合改善；血常規(guī)嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降至0.52×10?/L（治療有效）；床邊肺功能（經(jīng)治療后）FEV?占預(yù)計(jì)值45%（較前提升，但仍屬重度發(fā)作）。四、護(hù)理診斷基于上述評(píng)估，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，整理出以下主要護(hù)理診斷：（一）氣體交換受損與支氣管痙攣、氣道黏膜水腫、黏液分泌增多導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)患者存在低氧血癥（PaO?＜80mmHg），血氧飽和度需吸氧維持，呼吸急促、端坐呼吸等表現(xiàn)均提示氣體交換功能障礙。（二）清理呼吸道無(wú)效與氣道高反應(yīng)性、痰液黏稠及患者因呼吸急促不敢用力咳嗽有關(guān)患者咳嗽無(wú)力，痰液呈白色黏痰，不易咳出，聽(tīng)診雙肺仍有散在哮鳴音（部分由痰液阻塞引起）。（三）焦慮與呼吸困難反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心疾病預(yù)后及治療副作用有關(guān)患者反復(fù)詢問(wèn)“能否根治”“激素副作用”，夜間因咳嗽、喘息失眠，情緒低落。（四）知識(shí)缺乏（特定的）與未接受系統(tǒng)的哮喘健康教育、對(duì)長(zhǎng)期規(guī)范治療的重要性認(rèn)知不足有關(guān)患者既往僅在發(fā)作時(shí)使用緩解藥物，未規(guī)律使用控制藥物，對(duì)誘因規(guī)避（如花粉季防護(hù)）、急性發(fā)作先兆（如夜間咳嗽加重）等知識(shí)掌握不足。（五）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、氣胸與嚴(yán)重氣道痙攣導(dǎo)致肺泡內(nèi)壓升高、長(zhǎng)期高負(fù)壓呼吸有關(guān)雖目前血?dú)夥治鲚^前改善，但仍存在Ⅱ型呼吸衰竭，需警惕病情反復(fù)；患者呼吸時(shí)胸壁活動(dòng)度大，需注意是否出現(xiàn)突發(fā)胸痛、呼吸音消失等氣胸表現(xiàn)。五、護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損目標(biāo)：24-48小時(shí)內(nèi)患者血氧飽和度維持在95%以上（吸空氣或低流量吸氧），呼吸頻率降至18-20次/分，PaO?≥80mmHg，PaCO?≤45mmHg。措施：

1.氧療管理：持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），避免高濃度吸氧抑制呼吸中樞（尤其Ⅱ型呼吸衰竭患者）。每2小時(shí)觀察鼻導(dǎo)管是否通暢，評(píng)估氧療效果（監(jiān)測(cè)血氧飽和度、患者主觀感受），若血氧飽和度＜92%，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整氧流量或改用面罩吸氧。

2.體位護(hù)理：協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，背后墊軟枕支撐，減輕膈肌對(duì)胸腔的壓迫，增加肺通氣量。指導(dǎo)家屬避免因“怕患者累”而讓其平臥，解釋體位對(duì)呼吸的影響。

3.藥物療效觀察：密切監(jiān)測(cè)霧化吸入及靜脈激素的起效時(shí)間（通常霧化后15-30分鐘癥狀緩解，激素需4-6小時(shí)起效），記錄喘息、哮鳴音的變化。若用藥后30分鐘癥狀無(wú)改善，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案（如加用氨茶堿）。

4.環(huán)境控制：保持病房溫度22-24℃、濕度50%-60%，避免使用地毯（易積塵螨），每日用濕布清潔床頭柜，減少過(guò)敏原暴露。（二）清理呼吸道無(wú)效目標(biāo)：3天內(nèi)患者能有效咳嗽，痰液變稀易咳出，雙肺哮鳴音減少或消失。措施：

1.霧化吸入護(hù)理：在使用支氣管擴(kuò)張劑（特布他林）后10-15分鐘再給予祛痰藥物（如乙酰半胱氨酸）霧化，利用支氣管舒張后的氣道通暢性提高祛痰效果。霧化時(shí)指導(dǎo)患者用口深吸氣、鼻呼氣，確保藥物到達(dá)小氣道。

2.胸部物理治療：每日2-3次協(xié)助患者拍背排痰，手掌呈空心狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開(kāi)肩胛骨、脊柱），每次5-10分鐘。叩擊時(shí)觀察患者面色、呼吸，若出現(xiàn)氣促加重立即停止。

3.指導(dǎo)有效咳嗽：待患者喘息稍緩解時(shí)，示范“深吸氣-屏氣-爆發(fā)性咳嗽”的技巧：先深吸一口氣（持續(xù)3秒），然后屏氣2秒，再用力從胸腔深處咳嗽2-3聲。練習(xí)時(shí)可手放患者腹部感受咳嗽力度，及時(shí)糾正“淺咳”。

4.補(bǔ)液與濕化：鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（無(wú)禁忌證時(shí)），稀釋痰液；靜脈補(bǔ)液時(shí)注意控制速度（40-60滴/分），避免加重心臟負(fù)擔(dān)。（三）焦慮目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解（通過(guò)焦慮自評(píng)量表評(píng)分降低≥5分），能主動(dòng)表達(dá)需求，睡眠質(zhì)量改善。措施：

1.心理疏導(dǎo)：每日與患者進(jìn)行10-15分鐘一對(duì)一溝通，用“我理解您現(xiàn)在呼吸費(fèi)力確實(shí)很難受”“很多患者規(guī)范治療后能很好控制癥狀”等共情語(yǔ)言建立信任。解釋本次發(fā)作的誘因（花粉暴露+未規(guī)范用藥），強(qiáng)調(diào)“可防可控”，減輕“疾病失控”的恐懼。

2.家屬參與：組織家屬共同學(xué)習(xí)哮喘知識(shí)，指導(dǎo)其通過(guò)“握握手”“輕拍后背”等非語(yǔ)言方式給予支持，避免在患者面前討論“病情嚴(yán)重”等話題。

3.放松訓(xùn)練：喘息緩解期指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮腹部，每分鐘8-10次），既能改善通氣，又能轉(zhuǎn)移對(duì)呼吸困難的過(guò)度關(guān)注。夜間若因咳嗽失眠，可播放輕音樂(lè)助眠。（四）知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述“哮喘長(zhǎng)期管理的5個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)”（規(guī)范用藥、誘因規(guī)避、自我監(jiān)測(cè)、急性發(fā)作處理、定期復(fù)診），掌握吸入裝置的正確使用方法。措施：

1.個(gè)性化教育：根據(jù)患者文化水平（本科畢業(yè)），用圖文手冊(cè)結(jié)合演示的方式講解。重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“控制藥物（如吸入激素）需長(zhǎng)期使用，即使沒(méi)癥狀也要用；緩解藥物（沙丁胺醇）僅在發(fā)作時(shí)用，不能代替控制藥物”。

2.吸入裝置操作培訓(xùn)：用模型演示壓力定量氣霧劑（pMDI）的正確步驟：搖勻→呼氣至末→含住噴嘴（嘴唇包緊）→深慢吸氣同時(shí)按壓→屏氣10秒→緩慢呼氣。讓患者自己操作，護(hù)士從旁糾正“按壓與吸氣不同步”“屏氣時(shí)間不足”等常見(jiàn)錯(cuò)誤。

3.誘因規(guī)避指導(dǎo)：結(jié)合患者花粉過(guò)敏史，制定“春季防護(hù)清單”：外出戴防花粉口罩（N95或醫(yī)用外科口罩）、避免清晨/傍晚花粉濃度高時(shí)出門、回家后立即更換外衣并清洗鼻腔（生理鹽水沖洗）。（五）潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理呼吸衰竭、氣胸等并發(fā)癥。措施：

1.呼吸衰竭觀察：每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，重點(diǎn)關(guān)注呼吸頻率、節(jié)律（如出現(xiàn)潮式呼吸提示病情加重）、血氧飽和度。若患者出現(xiàn)意識(shí)模糊、煩躁不安（早期二氧化碳潴留表現(xiàn)），立即報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)備氣管插管。

2.氣胸觀察：傾聽(tīng)患者主訴，若突然出現(xiàn)一側(cè)胸痛、呼吸急促加重、血氧飽和度驟降，立即聽(tīng)診患側(cè)呼吸音（減弱或消失），配合醫(yī)生行床旁胸片檢查。一旦確診，協(xié)助安置胸腔閉式引流管，觀察引流液顏色、量及氣泡溢出情況。六、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理哮喘急性發(fā)作期最易出現(xiàn)的并發(fā)癥包括呼吸衰竭、氣胸、縱隔氣腫及黏液栓阻塞導(dǎo)致的肺不張，需針對(duì)性觀察：（一）呼吸衰竭觀察要點(diǎn)：除監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鐾?，需注意患者意識(shí)狀態(tài)（從清醒→煩躁→嗜睡提示二氧化碳潴留加重）、皮膚黏膜（有無(wú)球結(jié)膜水腫、皮膚濕暖）。若PaCO?＞50mmHg且pH＜7.35，提示失代償性呼吸性酸中毒，需警惕肺性腦病。護(hù)理：保持氣道通暢，必要時(shí)配合醫(yī)生行無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BiPAP），調(diào)節(jié)參數(shù)（吸氣壓力8-12cmH?O，呼氣壓力4-6cmH?O）。若患者不能耐受（如面罩漏氣導(dǎo)致胃腸脹氣），指導(dǎo)其用鼻呼吸減少吞氣。（二）氣胸觀察要點(diǎn)：好發(fā)于嚴(yán)重喘息、用力咳嗽的患者，典型表現(xiàn)為突發(fā)單側(cè)胸痛、呼吸音減弱、血氧下降。需與哮喘發(fā)作加重鑒別（后者雙肺哮鳴音對(duì)稱，氣胸為單側(cè)減弱）。護(hù)理：一旦懷疑氣胸，立即協(xié)助患者取半臥位，避免劇烈活動(dòng)。配合醫(yī)生行胸腔穿刺或閉式引流，記錄引流瓶中氣泡情況（持續(xù)大量氣泡提示支氣管胸膜瘺），定期擠壓引流管防止堵塞。（三）黏液栓阻塞觀察要點(diǎn)：患者咳嗽無(wú)力、痰液黏稠時(shí)易發(fā)生，表現(xiàn)為局部哮鳴音固定、肺CT可見(jiàn)支氣管黏液栓。護(hù)理：加強(qiáng)霧化吸入（可加用高滲鹽水），必要時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰。指導(dǎo)患者每2小時(shí)變換體位，利用重力促進(jìn)痰液引流。七、健康教育健康教育是哮喘管理的“基石”，需貫穿住院全程并延伸至出院后。結(jié)合本例患者特點(diǎn)，重點(diǎn)開(kāi)展以下內(nèi)容：（一）疾病知識(shí)教育用通俗語(yǔ)言解釋“哮喘是慢性氣道炎癥，需長(zhǎng)期控制”，糾正“發(fā)作時(shí)用藥、不發(fā)作就停藥”的誤區(qū)。強(qiáng)調(diào)“規(guī)范治療可使80%以上患者達(dá)到臨床控制（無(wú)喘息、活動(dòng)不受限、肺功能正常）”。（二）用藥指導(dǎo)控制藥物（如布地奈德福莫特羅粉吸入劑）：每日2次，即使無(wú)癥狀也要使用，漏用后無(wú)需補(bǔ)雙倍劑量（下次正常使用即可）。

緩解藥物（如沙丁胺醇?xì)忪F劑）：僅在喘息、胸悶時(shí)使用，每次1-2噴，24小時(shí)不超過(guò)8噴（過(guò)量可能引起心悸、手抖）。

藥物副作用觀察：吸入激素后需漱口（預(yù)防口腔念珠菌感染），長(zhǎng)期使用需監(jiān)測(cè)骨密度（必要時(shí)補(bǔ)充鈣劑）；β?受體激動(dòng)劑可能引起心率加快，若靜息心率＞110次/分需就醫(yī)。（三）誘因規(guī)避根據(jù)過(guò)敏原檢測(cè)結(jié)果（本例提示花粉、塵螨陽(yáng)性），制定“環(huán)境控制計(jì)劃”：①花粉季：關(guān)閉門窗，使用空氣凈化器（選擇HEPA濾網(wǎng)）；②塵螨控制：床單被罩用55℃以上熱水清洗，避免使用毛絨玩具；③其他：戒煙并遠(yuǎn)離二手煙，避免冷空氣直接刺激（冬季外出戴口罩）。（四）自我監(jiān)測(cè)教會(huì)患者使用峰流速儀：每日晨起及睡前測(cè)量最大呼氣峰流速（PEF），記錄在哮喘日記中。若PEF＜個(gè)人最佳值的80%，提示病情波動(dòng)，需增加控制藥物劑量或就醫(yī)；若＜50%，立即使用緩解藥物并急診就診。（五）急性發(fā)作急救強(qiáng)調(diào)“黃金1小時(shí)”原則：出現(xiàn)喘息加重、不能平臥、說(shuō)話斷句時(shí)，立即吸入沙丁胺醇2噴，5分鐘后重復(fù)1次（共4噴）。若15分鐘內(nèi)無(wú)緩解，立即撥打120，避免自行步行就醫(yī)（增加耗氧量）。八、總結(jié)本次護(hù)理查房圍繞一例哮喘急性發(fā)作患者，從病例特點(diǎn)、護(hù)理評(píng)估到干預(yù)措施進(jìn)行了系統(tǒng)梳理。通過(guò)討論我們深刻認(rèn)識(shí)到：哮喘急性發(fā)作期的護(hù)理需“急而有序”——既要快速改善通氣、糾正缺