手術(shù)室作為醫(yī)院開(kāi)展侵入性操作的核心區(qū)域，其感染控制管理水平直接影響手術(shù)質(zhì)量、患者安全及醫(yī)療服務(wù)效率。為規(guī)范手術(shù)室感染防控行為，降低手術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《手術(shù)室護(hù)理實(shí)踐指南》等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床實(shí)踐需求，制定本條例及執(zhí)行細(xì)則，旨在通過(guò)科學(xué)管理、全員參與，構(gòu)建系統(tǒng)化、精細(xì)化的感控體系。一、總則1.目的：規(guī)范手術(shù)室感染防控流程，預(yù)防與控制手術(shù)部位感染及醫(yī)院感染的發(fā)生，保障患者安全與醫(yī)療質(zhì)量。2.依據(jù)：以《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，結(jié)合本院實(shí)際制定。3.適用范圍：本院手術(shù)室（含潔凈手術(shù)部、普通手術(shù)間）及與之相關(guān)的器械處理、人員操作等活動(dòng)。4.基本原則：堅(jiān)持“預(yù)防為主、全程管控、科學(xué)規(guī)范、持續(xù)改進(jìn)”的原則，將感控要求融入手術(shù)全流程管理。二、組織管理（一）感控管理小組組成由手術(shù)室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理科專員、手術(shù)醫(yī)師代表、護(hù)理骨干組成手術(shù)室感染控制管理小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)日常管理工作。（二）職責(zé)分工小組職責(zé)：每月召開(kāi)感控例會(huì)，分析手術(shù)感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，評(píng)估感控措施有效性，制定改進(jìn)方案；審核手術(shù)室感控相關(guān)制度、流程的修訂與實(shí)施。個(gè)人職責(zé)：手術(shù)室主任：統(tǒng)籌手術(shù)室感控工作的資源配置與質(zhì)量把控，協(xié)調(diào)多學(xué)科協(xié)作。護(hù)士長(zhǎng)：負(fù)責(zé)感控制度的落實(shí)，組織人員培訓(xùn)、環(huán)境管理、器械滅菌監(jiān)測(cè)等日常工作。感控專員：指導(dǎo)手衛(wèi)生、消毒滅菌等操作的規(guī)范性，定期開(kāi)展感染監(jiān)測(cè)與數(shù)據(jù)反饋。手術(shù)醫(yī)師/護(hù)士：嚴(yán)格執(zhí)行感控操作規(guī)范，參與感控培訓(xùn)與質(zhì)量改進(jìn)。三、環(huán)境管理（一）建筑布局與分區(qū)管理手術(shù)室按功能劃分為清潔區(qū)（更衣室、辦公室）、半污染區(qū)（器械準(zhǔn)備間、刷手區(qū)）、污染區(qū)（手術(shù)間、污物通道），各區(qū)之間設(shè)物理隔離，流程遵循“潔污分流、單向流動(dòng)”原則（人員從清潔區(qū)進(jìn)入半污染區(qū)、污染區(qū)，術(shù)后污物經(jīng)污染通道轉(zhuǎn)出）。（二）空氣質(zhì)量管理潔凈手術(shù)間：采用層流凈化系統(tǒng)，根據(jù)手術(shù)級(jí)別（Ⅰ-Ⅳ類）選擇相應(yīng)潔凈度的手術(shù)間（如Ⅰ類手術(shù)選用百級(jí)層流間）。每周對(duì)層流系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)，每半年檢測(cè)高效過(guò)濾器風(fēng)速與潔凈度，確?？諝饧?xì)菌菌落數(shù)≤5cfu/（30min·直徑9cm平皿）。普通手術(shù)間：每日手術(shù)前開(kāi)啟空氣消毒機(jī)（動(dòng)態(tài)消毒模式）≥30分鐘，術(shù)后采用紫外線或過(guò)氧化氫噴霧消毒（特殊感染手術(shù)需延長(zhǎng)消毒時(shí)間至60分鐘），每月監(jiān)測(cè)空氣細(xì)菌菌落數(shù)≤200cfu/（30min·直徑9cm平皿）。（三）清潔與消毒操作日常清潔：手術(shù)間地面、墻面、設(shè)備表面采用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭，每臺(tái)手術(shù)后及時(shí)清理血液、體液等污染物；清潔工具分區(qū)使用（污染區(qū)與清潔區(qū)工具專用，標(biāo)記區(qū)分）。終末消毒：特殊感染手術(shù)（如氣性壞疽、朊病毒感染）后，采用過(guò)氧乙酸熏蒸或過(guò)氧化氫等離子體消毒，器械單獨(dú)回收處理；普通手術(shù)后，手術(shù)間通風(fēng)≥30分鐘，再行全面消毒。消毒劑管理：含氯消毒劑現(xiàn)配現(xiàn)用，有效期≤24小時(shí)；醇類手消毒劑開(kāi)啟后有效期≤60天，每周監(jiān)測(cè)消毒劑濃度，確保消毒效果。四、人員管理（一）準(zhǔn)入與著裝規(guī)范人員準(zhǔn)入：進(jìn)入手術(shù)室的醫(yī)護(hù)人員、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修人員需經(jīng)感控培訓(xùn)考核（手衛(wèi)生、無(wú)菌操作等內(nèi)容），考核合格后方可進(jìn)入；外來(lái)參觀人員需經(jīng)審批，且人數(shù)≤3人/間，僅限觀摩，不得觸碰無(wú)菌物品。著裝要求：進(jìn)入手術(shù)室需更換刷手衣、專用鞋，佩戴一次性帽子（覆蓋全部頭發(fā)）、醫(yī)用外科口罩（覆蓋口鼻）；手術(shù)人員加穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套；外出時(shí)需更換外出服、鞋，嚴(yán)禁著手術(shù)室服裝進(jìn)入食堂、辦公室等區(qū)域。（二）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生時(shí)機(jī)：接觸患者前、無(wú)菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸污染物品后，需執(zhí)行手衛(wèi)生（外科手消毒或衛(wèi)生手消毒）。操作規(guī)范：外科手消毒：采用洗手液流動(dòng)水洗手（按七步洗手法，時(shí)間≥15秒），擦干后用手消毒劑均勻涂抹雙手及前臂（至肘上10cm），待干后戴手套，全過(guò)程≥4分鐘。衛(wèi)生手消毒：取足量手消毒劑揉搓雙手（至腕上10cm），時(shí)間≥30秒，自然干燥。設(shè)施保障：手術(shù)間外配備非接觸式洗手池、干手紙巾、速干手消毒劑；每月檢查手消毒劑濃度，確保符合標(biāo)準(zhǔn)（醇類濃度≥60%）。（三）職業(yè)防護(hù)管理銳器傷預(yù)防：手術(shù)器械傳遞采用“無(wú)觸式”技術(shù)，銳器使用后立即放入防滲漏、防刺穿的銳器盒；禁止徒手分離注射器與針頭。暴露處理：發(fā)生血體液暴露后，立即擠出污染血液，流動(dòng)水沖洗，75%乙醇或碘伏消毒；報(bào)告感控小組，評(píng)估暴露源感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)預(yù)防性用藥。防護(hù)用品使用：根據(jù)手術(shù)類型選擇防護(hù)用品（如關(guān)節(jié)置換手術(shù)佩戴護(hù)目鏡，腔鏡手術(shù)穿防水手術(shù)衣）；呼吸道傳染病手術(shù)時(shí)，手術(shù)人員佩戴N95口罩、防護(hù)面屏。五、器械與物品管理（一）手術(shù)器械管理清洗與消毒：污染器械采用“先清洗后消毒”原則，手工清洗適用于精密器械（如腔鏡器械），機(jī)械清洗適用于常規(guī)器械；清洗后器械表面無(wú)血漬、污漬，功能完好。消毒采用濕熱消毒（溫度≥90℃，時(shí)間≥5分鐘）或化學(xué)消毒（如2%堿性戊二醛浸泡，時(shí)間≥10小時(shí)用于滅菌）。滅菌與監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌：適用于耐高溫器械，滅菌后進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)（溫度、壓力、時(shí)間）、化學(xué)監(jiān)測(cè)（包外化學(xué)指示卡變色）、生物監(jiān)測(cè)（每周1次，嗜熱脂肪桿菌芽孢監(jiān)測(cè)）。低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷、過(guò)氧化氫等離子體）：適用于不耐熱器械，生物監(jiān)測(cè)每批次進(jìn)行（或每周1次）。儲(chǔ)存與發(fā)放：無(wú)菌物品存放于清潔、干燥、通風(fēng)的無(wú)菌柜，距地面≥20cm、距墻面≥5cm；發(fā)放時(shí)檢查滅菌日期、包裝完整性，遵循“先進(jìn)先出”原則。（二）一次性物品管理資質(zhì)審核：一次性器械、耗材的供應(yīng)商需提供營(yíng)業(yè)執(zhí)照、生產(chǎn)許可證、產(chǎn)品注冊(cè)證等資質(zhì)文件，每半年復(fù)核。儲(chǔ)存與使用：一次性物品存放于陰涼干燥處，避免陽(yáng)光直射；使用前檢查包裝完整性、有效期，嚴(yán)禁使用過(guò)期或破損物品；用后按感染性廢物處理，不得重復(fù)使用。（三）植入物管理植入物（如人工關(guān)節(jié)、鋼板）需經(jīng)壓力蒸汽滅菌，生物監(jiān)測(cè)合格后方可使用；緊急情況下可放行（記錄植入物信息、滅菌參數(shù)），但需在植入后48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充生物監(jiān)測(cè)，結(jié)果不合格時(shí)需追溯處理。六、手術(shù)流程管理（一）術(shù)前管理患者評(píng)估：術(shù)前1天評(píng)估患者感染風(fēng)險(xiǎn)（如糖尿病、免疫低下患者需加強(qiáng)皮膚護(hù)理）；皮膚準(zhǔn)備采用“當(dāng)日備皮”原則，使用電動(dòng)剃毛刀（避免剃刀損傷皮膚）。手術(shù)間準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)類型選擇手術(shù)間（如感染手術(shù)選用負(fù)壓手術(shù)間），術(shù)前1小時(shí)開(kāi)啟層流系統(tǒng)或空氣消毒機(jī)；檢查手術(shù)器械、設(shè)備的滅菌狀態(tài)與功能。（二）術(shù)中管理無(wú)菌操作：手術(shù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，手術(shù)區(qū)鋪巾覆蓋范圍≥40cm×40cm，器械臺(tái)保持無(wú)菌；參觀人員與手術(shù)區(qū)保持≥30cm距離，禁止跨越無(wú)菌區(qū)。感染防控：術(shù)中輸血、輸液需使用無(wú)菌裝置，體腔沖洗液采用滅菌生理鹽水；若發(fā)生胃腸道內(nèi)容物、膿液污染，立即更換污染器械，擴(kuò)大消毒范圍（如碘伏擦拭污染區(qū)域）。環(huán)境控制：手術(shù)間門(mén)保持關(guān)閉，人員流動(dòng)≤2次/小時(shí)；溫濕度控制在溫度22-25℃、濕度40-60%，避免影響術(shù)者操作與傷口愈合。（三）術(shù)后管理患者交接：術(shù)后告知病房護(hù)士患者感染風(fēng)險(xiǎn)（如植入物手術(shù)需監(jiān)測(cè)體溫、傷口情況）；特殊感染患者需轉(zhuǎn)至隔離病房，按傳染病管理要求處理。手術(shù)間終末處理：移除所有器械、敷料，分類處理醫(yī)療廢物；手術(shù)間地面、墻面、設(shè)備表面采用含氯消毒劑（1000mg/L）擦拭，通風(fēng)≥30分鐘；更換污染的床單、手術(shù)衣等織物。醫(yī)療廢物管理：銳器放入銳器盒，感染性廢物用雙層黃色垃圾袋包裝，外貼標(biāo)簽（注明產(chǎn)生科室、日期、類型），每日由專人轉(zhuǎn)運(yùn)至?xí)捍纥c(diǎn)。七、監(jiān)測(cè)與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)測(cè)內(nèi)容環(huán)境監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)手術(shù)間空氣、物表（如器械臺(tái)、無(wú)影燈手柄）、手衛(wèi)生的細(xì)菌菌落數(shù)，空氣監(jiān)測(cè)采用沉降法，物表與手衛(wèi)生采用涂抹法。滅菌監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌每周進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，低溫滅菌每批次監(jiān)測(cè)；化學(xué)監(jiān)測(cè)每包必做，物理監(jiān)測(cè)每鍋必做，記錄存檔。感染病例監(jiān)測(cè)：每月統(tǒng)計(jì)手術(shù)部位感染率（SSI），分析感染類型（切口淺部、深部、器官/腔隙感染），追溯感染源與防控漏洞。（二）數(shù)據(jù)分析與反饋感控小組每月匯總監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，繪制“感染率趨勢(shì)圖”“手衛(wèi)生依從性柱狀圖”等，分析高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)（如Ⅲ類手術(shù)感染率偏高、手衛(wèi)生依從性低的科室），組織科室討論，制定針對(duì)性改進(jìn)措施（如優(yōu)化Ⅲ類手術(shù)抗菌藥物使用時(shí)機(jī)、增設(shè)手衛(wèi)生督導(dǎo)員）。（三）培訓(xùn)與考核培訓(xùn)內(nèi)容：新員工崗前培訓(xùn)（感控制度、操作規(guī)范），在職人員每季度培訓(xùn)（最新感控指南、案例分析），特殊感染防控專項(xiàng)培訓(xùn)（如新冠疫情期間的手術(shù)室防護(hù)）?？己朔绞剑豪碚摽己耍ㄟx擇題、案例分析題）與操作考核（手衛(wèi)生、外科刷手、無(wú)菌操作）相結(jié)合，