完整醫(yī)療病歷案例范本醫(yī)療病歷是臨床診療的核心文書，兼具規(guī)范性（醫(yī)療行為的標準化記錄）、法律性（醫(yī)療糾紛的證據(jù)載體）、臨床價值（診療思路的具象化呈現(xiàn)）。以下以“2型糖尿病合并原發(fā)性高血壓”為例，展示完整病歷的書寫邏輯與實操要點，供臨床工作者參考。一、病歷案例示范（以2型糖尿病合并高血壓為例）（一）主訴多飲多食多尿伴乏力3月，發(fā)現(xiàn)血壓升高1周*書寫要點*：主訴需高度凝練，以“癥狀/體征+時間”為核心，涵蓋本次就診的核心訴求（本例中“多飲多食多尿”為糖尿病典型癥狀，“血壓升高”為新增問題，時間維度清晰區(qū)分病程階段）。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)多飲（每日飲水約2000ml，較平日增加約500ml）、多食（每餐主食量由100g增至150g）、多尿（日排尿次數(shù)由4-5次增至8-10次，夜尿由0-1次增至2-3次），伴全身乏力（以上午及活動后明顯）。因無急癥表現(xiàn)，未予重視及就診。1周前晨起時感頭暈，自測血壓150/95mmHg（平日未監(jiān)測血壓），為明確診斷及治療來我院。發(fā)病以來，體重較前下降約3kg，食欲佳，睡眠可，大便正常。*書寫要點*：現(xiàn)病史需體現(xiàn)“起病-發(fā)展-診療-現(xiàn)狀”的時間線，癥狀描述需關聯(lián)（如“多飲→多尿→體重下降”符合糖尿病代謝特點），避免主觀推斷（如“患者訴乏力”而非“患者可能因血糖高乏力”）。（三）既往史既往“高脂血癥”病史2年，診斷后曾間斷服用“辛伐他汀”，因自覺無不適自行停藥；否認病毒性肝炎、肺結核等傳染病史；否認重大手術、外傷史；藥物過敏史：青霉素皮試陽性（小學時因“肺炎”注射青霉素后出現(xiàn)皮疹，此后避免使用青霉素類藥物）。*書寫要點*：既往史需涵蓋“疾病史（含治療依從性）、傳染病史、手術外傷史、過敏史”，其中過敏史需明確過敏原、反應類型及時間（如本例中“青霉素+皮疹+小學時”）。（四）個人史生于本地，久居于此，教師職業(yè)（長期伏案工作，每日伏案約6-8小時，缺乏規(guī)律運動）；吸煙20年，每日10支（未嘗試戒煙）；偶飲白酒，每次約50ml，頻率每月1-2次；已婚，配偶體?。挥?子，身體健康；無疫區(qū)、疫水接觸史，無放射性物質(zhì)、毒物接觸史，預防接種史隨當?shù)赜媱澾M行。*書寫要點*：個人史需體現(xiàn)職業(yè)暴露（如伏案工作與代謝性疾病的關聯(lián)）、生活習慣（煙酒史需量化）、婚姻生育史，為疾病誘因分析提供依據(jù)。（五）家族史父親65歲，患2型糖尿病10年、原發(fā)性高血壓8年，目前規(guī)律服藥（二甲雙胍、氨氯地平）；母親63歲，體?。恍值芙忝?人，均體健，無類似疾病史。*書寫要點*：家族史需明確遺傳相關疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕旱募易寰奂裕?，輔助診斷方向（本例中糖尿病、高血壓的家族史支持“2型糖尿病、原發(fā)性高血壓”的診斷）。（六）體格檢查1.生命體征體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓152/96mmHg；身高175cm，體重85kg，BMI27.7kg/m2（超重）。2.一般狀況神志清楚，精神狀態(tài)良好，體型偏胖，自主體位，對答切題，查體合作。3.系統(tǒng)查體（節(jié)選關鍵陽性/陰性體征）皮膚與黏膜：無黃染、皮疹、出血點，無肝掌、蜘蛛痣；頸部：甲狀腺無腫大，頸靜脈無怒張；胸部：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部：腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常；四肢：雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱、有力，肌力、肌張力正常。*書寫要點*：體格檢查需分系統(tǒng)、客觀記錄，重點標注與診斷相關的體征（如“BMI超重”支持代謝性疾病，“足背動脈搏動可”排除糖尿病足早期缺血），同時記錄重要陰性體征（如“無水腫”排除心腎疾病導致的液體潴留）。（七）輔助檢查（門診/入院后關鍵結果）檢查項目結果參考范圍備注----------------------------------------------------------------------隨機血糖15.6mmol/L3.9-6.1mmol/L-糖化血紅蛋白（HbA1c）8.2%4.0-6.0%反映近3月血糖水平空腹血糖（FPG）7.8mmol/L3.9-6.1mmol/L-餐后2h血糖（2hPG）13.5mmol/L<7.8mmol/L饅頭餐試驗總膽固醇（TC）6.2mmol/L<5.2mmol/L-甘油三酯（TG）2.8mmol/L<1.7mmol/L-尿常規(guī)（尿糖）+++--腹部超聲輕-中度脂肪肝-結合血脂、超重診斷*書寫要點*：輔助檢查需針對性選擇（如糖尿病患者必查血糖、HbA1c）、結果與診斷關聯(lián)（如“脂肪肝”與代謝紊亂的關系），并標注檢查時間/方法（如“饅頭餐試驗”）。（八）初步診斷1.2型糖尿病（依據(jù)“三多一少”癥狀、血糖及HbA1c升高、家族史）；2.原發(fā)性高血壓2級（中危）（血壓水平152/96mmHg，合并糖尿病，參照高血壓分級及危險分層）；3.高脂血癥（總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高）；4.脂肪肝（腹部超聲提示，結合代謝紊亂、超重）。*書寫要點*：診斷需分層排序（主病→并發(fā)癥/伴發(fā)病），并簡要說明診斷依據(jù)（如“2型糖尿病”需結合癥狀、實驗室結果、家族史），體現(xiàn)臨床思維的邏輯性。（九）診療計劃1.進一步檢查內(nèi)分泌：OGTT+胰島素釋放試驗（明確胰島功能）、動態(tài)血壓監(jiān)測（評估24小時血壓波動）；并發(fā)癥篩查：眼底檢查（糖尿病視網(wǎng)膜病變）、尿微量白蛋白/肌酐比值（糖尿病腎病）；血管評估：頸動脈超聲（動脈粥樣硬化篩查）。2.治療方案（分疾病管理）糖尿?。猴嬍常ǖ望}低脂糖尿病飲食，總熱量1800kcal/d）、運動（每周150分鐘中等強度有氧運動）、藥物（二甲雙胍0.5gtidpo）；高血壓：生活方式（限鹽<5g/d、增加鉀攝入）、藥物（氨氯地平5mgqdpo），目標血壓<130/80mmHg；血脂異常：飲食（低脂飲食）、藥物（阿托伐他汀20mgqnpo），目標LDL-C<2.6mmol/L；脂肪肝：生活方式干預（減重5%-10%），每3月復查肝功能、腹部超聲。3.健康教育與隨訪健康教育：疾病知識（糖尿病、高血壓危害）、飲食運動依從性、低血糖/低血壓識別；隨訪計劃：1周后復查血糖/血壓，1月后復查血脂/肝腎功能，3月后復查HbA1c/眼底，半年后復查頸動脈超聲。二、病歷書寫核心要點總結1.客觀性：記錄患者真實表述及客觀檢查結果，避免主觀推斷（如“患者訴乏力”而非“患者可能因血糖高乏力”）。2.邏輯性：現(xiàn)病史需體現(xiàn)“起病-發(fā)展-診療-現(xiàn)狀”的時間線，癥狀描述需關聯(lián)（如“多飲→多尿→體重下降”符合糖尿病代謝特點）。3.完整性：涵蓋所有與本次疾病相關的信息（如本例中“高脂血癥、脂肪肝”雖為伴隨疾病，但與糖尿病、高血壓存在代謝關聯(lián)，需納入管理）。4.規(guī)范性：術語使用規(guī)范（如“2型糖尿病”而非“糖尿病2型”），時間