慢性阻塞性肺病臨床診療規(guī)范慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的常見(jiàn)慢性氣道疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)煙草煙霧、空氣污染等有害氣體或顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)密切相關(guān)。全球范圍內(nèi)，COPD的患病率、致殘率及病死率居高不下，已成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。規(guī)范的臨床診療是改善COPD患者預(yù)后、降低疾病負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵，本文結(jié)合最新臨床證據(jù)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從診斷、治療、管理等維度闡述COPD的診療規(guī)范，為臨床實(shí)踐提供參考。臨床診斷規(guī)范（一）臨床表現(xiàn)識(shí)別COPD患者的癥狀與體征隨病情進(jìn)展呈現(xiàn)階段性特征，臨床需結(jié)合病程特點(diǎn)綜合判斷：癥狀特征：慢性咳嗽、咳痰常為疾病早期表現(xiàn)，多呈晨間發(fā)作，痰液以白色黏液或漿液性泡沫痰為主；氣短或呼吸困難是COPD的標(biāo)志性癥狀，早期僅于勞力時(shí)出現(xiàn)，隨病情進(jìn)展可逐漸加重至日常活動(dòng)甚至休息時(shí)也感氣促。部分患者可伴有乏力、體重下降、食欲減退等全身癥狀，重癥或急性加重期可出現(xiàn)發(fā)紺、外周水腫等循環(huán)受累表現(xiàn)。體征要點(diǎn)：早期可無(wú)明顯體征，隨病情進(jìn)展，視診可見(jiàn)桶狀胸、呼吸變淺且頻率增快；觸診雙側(cè)語(yǔ)顫減弱；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移；聽(tīng)診雙肺呼吸音減弱，呼氣期延長(zhǎng)，可聞及干啰音或（和）濕啰音。合并肺心病時(shí)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。（二）輔助檢查策略1.肺功能檢查是確診COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV?）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC）<0.70（或低于同年齡、性別、身高人群的預(yù)計(jì)值下限），且FEV?占預(yù)計(jì)值百分比（FEV?%pred）反映氣流受限的嚴(yán)重程度。此外，肺總量（TLC）、殘氣量（RV）、RV/TLC比值升高提示肺氣腫存在。2.胸部影像學(xué)胸部X線(xiàn)早期可無(wú)異常，后期可見(jiàn)肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫時(shí)表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張、肋間隙增寬、膈低平、兩肺透亮度增加。胸部高分辨率CT（HRCT）有助于評(píng)估肺氣腫的范圍、排除支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等其他肺部疾病，對(duì)手術(shù)候選者的評(píng)估具有重要價(jià)值。3.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)可見(jiàn)紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白升高（紅細(xì)胞增多癥）；血?dú)夥治鲇糜谠u(píng)估呼吸衰竭的類(lèi)型及嚴(yán)重程度，靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）<60mmHg伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO?）>50mmHg提示呼吸衰竭；痰培養(yǎng)可明確急性加重期的病原菌，指導(dǎo)抗生素選擇。（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)與分級(jí)1.診斷依據(jù)存在慢性咳嗽、咳痰、氣短等癥狀，有吸煙、職業(yè)暴露、空氣污染等危險(xiǎn)因素接觸史，肺功能檢查提示持續(xù)氣流受限（吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC<0.70或預(yù)計(jì)值下限），并排除支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、彌漫性泛細(xì)支氣管炎等其他導(dǎo)致氣流受限的疾病。2.病情分級(jí)結(jié)合癥狀（mMRC呼吸困難評(píng)分或CAT評(píng)分）、急性加重風(fēng)險(xiǎn)（既往1年急性加重次數(shù)或住院史），將COPD分為A、B、C、D4組（GOLD2023分級(jí)）：A組：癥狀少（mMRC0-1或CAT<10），低風(fēng)險(xiǎn)（既往1年急性加重≤1次且無(wú)住院史）；B組：癥狀多（mMRC≥2或CAT≥10），低風(fēng)險(xiǎn)；C組：癥狀少，高風(fēng)險(xiǎn)（既往1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次）；D組：癥狀多，高風(fēng)險(xiǎn)。（四）鑒別診斷要點(diǎn)需與以下疾病鑒別：支氣管哮喘：多起病于青少年，常有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺滿(mǎn)布哮鳴音，氣流受限呈可逆性（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性或PEF變異率>20%），緩解期肺功能可恢復(fù)正常；而COPD多為中年發(fā)病，氣流受限呈進(jìn)行性、不完全可逆。支氣管擴(kuò)張：表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、大量膿痰、咯血，胸部HRCT可見(jiàn)支氣管擴(kuò)張、管壁增厚、黏液栓等特征性改變。特發(fā)性肺纖維化：以進(jìn)行性呼吸困難、干咳為主要表現(xiàn)，胸部HRCT呈典型的蜂窩肺、網(wǎng)格狀改變，肺功能以限制性通氣功能障礙為主（FEV?/FVC正?；蛏?，TLC降低）。充血性心力衰竭：多有心臟病史，呼吸困難與體位相關(guān)，雙肺底可聞及濕啰音，胸部X線(xiàn)示心影增大、肺淤血，BNP或NT-proBNP升高，對(duì)利尿劑治療反應(yīng)較好。治療與管理規(guī)范（一）穩(wěn)定期治療策略穩(wěn)定期治療的核心目標(biāo)是減輕癥狀、降低急性加重風(fēng)險(xiǎn)、改善健康狀況和運(yùn)動(dòng)耐力。1.藥物治療支氣管舒張劑：是穩(wěn)定期治療的基礎(chǔ)，包括β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇、福莫特羅）、抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨、噻托溴銨）、甲基黃嘌呤類(lèi)（如氨茶堿）。長(zhǎng)效支氣管舒張劑（如噻托溴銨、茚達(dá)特羅、格隆溴銨）每日1次給藥，使用方便，患者依從性好，適用于中重度患者；聯(lián)合使用不同作用機(jī)制的支氣管舒張劑（如LAMA+LABA）可增強(qiáng)療效，減少急性加重。吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）：僅推薦用于GOLDC、D組患者（癥狀多、急性加重風(fēng)險(xiǎn)高），與LABA聯(lián)合使用（如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/維蘭特羅），可減少急性加重頻率，但長(zhǎng)期使用可能增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，需權(quán)衡利弊。祛痰藥：對(duì)于痰液黏稠、不易咳出者，可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸等，但其對(duì)癥狀改善的長(zhǎng)期獲益證據(jù)有限。其他藥物：磷酸二酯酶-4抑制劑（如羅氟司特）適用于存在慢性支氣管炎、重度至極重度COPD且既往有急性加重史的患者，可減少急性加重；阿奇霉素（小劑量、長(zhǎng)期）可降低頻繁急性加重患者的急性加重頻率，但需注意聽(tīng)力損害、耐藥性等風(fēng)險(xiǎn)。2.非藥物治療肺康復(fù)：是穩(wěn)定期患者的重要治療手段，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（如步行、踏車(chē)、上肢訓(xùn)練）、呼吸訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸）、教育和行為改變。肺康復(fù)可改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間，推薦所有分級(jí)的穩(wěn)定期患者參與，療程至少6-8周。長(zhǎng)期氧療（LTOT）：適用于PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，或PaO?55-60mmHg伴肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）的患者。氧療目標(biāo)是靜息狀態(tài)下SaO?≥90%，每日吸氧時(shí)間≥15小時(shí)，可改善生存率、減輕癥狀。通氣支持：對(duì)于合并慢性呼吸衰竭的患者，無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）可改善氣體交換、降低住院風(fēng)險(xiǎn)，尤其是夜間NIV可緩解高碳酸血癥和睡眠呼吸紊亂。手術(shù)治療：肺減容術(shù)（LVRS）適用于上葉為主的肺氣腫、FEV?在20%-50%預(yù)計(jì)值、康復(fù)后運(yùn)動(dòng)能力改善的患者；肺移植適用于終末期COPD患者（FEV?<30%預(yù)計(jì)值、生活質(zhì)量嚴(yán)重受損、其他治療無(wú)效），但供體短缺、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及長(zhǎng)期免疫抑制是主要限制因素。（二）急性加重期管理COPD急性加重（AECOPD）是指患者呼吸困難、咳嗽、咳痰癥狀在短期內(nèi)加重，超出日常變異范圍，需要調(diào)整治療方案。1.評(píng)估與分級(jí)根據(jù)癥狀、體征、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)等評(píng)估嚴(yán)重程度，分為輕度（僅需短效支氣管舒張劑治療）、中度（需加用抗生素和/或糖皮質(zhì)激素）、重度（出現(xiàn)呼吸衰竭、意識(shí)障礙、休克等，需住院或入住ICU）。2.治療措施支氣管舒張劑：首選短效β?受體激動(dòng)劑（如沙丁胺醇）聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）霧化吸入，必要時(shí)加用茶堿類(lèi)藥物，但需注意心律失常、震顫等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素（如潑尼松40mg/d，療程5-7天）可改善肺功能、縮短恢復(fù)時(shí)間、減少早期復(fù)發(fā)和治療失敗風(fēng)險(xiǎn)，避免長(zhǎng)期使用（>14天）以降低副作用?？股兀寒?dāng)患者出現(xiàn)膿性痰，或膿性痰+呼吸困難加重/痰量增多時(shí)，推薦使用抗生素。根據(jù)當(dāng)?shù)夭≡植技澳退幥闆r選擇，如阿莫西林/克拉維酸、左氧氟沙星、莫西沙星等，療程5-7天。呼吸支持：對(duì)于嚴(yán)重呼吸衰竭（PaO?<50mmHg、PaCO?>70mmHg、pH<7.30）患者，無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）是首選的呼吸支持方式，可降低氣管插管率和病死率；若NIV失敗或存在NIV禁忌證（如心跳呼吸驟停、嚴(yán)重意識(shí)障礙、誤吸風(fēng)險(xiǎn)高），則行有創(chuàng)機(jī)械通氣。其他治療：補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)支持，注意電解質(zhì)平衡；合并肺心病、心力衰竭時(shí)，謹(jǐn)慎使用利尿劑（避免過(guò)度脫水）、血管擴(kuò)張劑，正性肌力藥物僅用于合并急性心功能不全者。（三）并發(fā)癥處理慢性呼吸衰竭：長(zhǎng)期氧療或無(wú)創(chuàng)通氣支持，改善氧合和通氣，延緩病情進(jìn)展。肺源性心臟病：控制感染、改善通氣是關(guān)鍵，利尿劑減輕右心前負(fù)荷，血管擴(kuò)張劑降低肺動(dòng)脈壓，正性肌力藥物（如洋地黃類(lèi)）需小劑量使用（因COPD患者對(duì)洋地黃耐受性差、易中毒）。自發(fā)性氣胸：突發(fā)胸痛、呼吸困難加重時(shí)需考慮，胸部X線(xiàn)確診后，根據(jù)氣胸量選擇胸腔穿刺抽氣或閉式引流。骨質(zhì)疏松與肌肉萎縮：長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的患者需補(bǔ)充鈣劑、維生素D，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，改善肌肉功能。（四）長(zhǎng)期管理與隨訪(fǎng)1.分級(jí)管理根據(jù)GOLD分組制定個(gè)體化治療方案：A組以教育、戒煙、按需使用短效支氣管舒張劑為主；B組加用長(zhǎng)效支氣管舒張劑；C組和D組根據(jù)情況加用ICS、羅氟司特或阿奇霉素等。2.隨訪(fǎng)評(píng)估每3-6個(gè)月隨訪(fǎng)1次，評(píng)估癥狀（mMRC、CAT評(píng)分）、肺功能（穩(wěn)定期每年1次）、急性加重情況、藥物不良反應(yīng)等，調(diào)整治療方案。3.患者教育戒煙：是預(yù)防和治療COPD的首要措施，提供戒煙咨詢(xún)、藥物（如尼古丁替代療法、伐尼克蘭）支持，提高戒煙成功率。自我管理：指導(dǎo)患者識(shí)別急性加重的早期征象（如痰量增多、膿性痰、氣促加重），掌握短效支氣管舒張劑的正確使用方法，記錄癥狀日記。疫苗接種：每年接種流感疫苗，每5年接種肺炎球菌疫苗（如13價(jià)肺炎球菌結(jié)合疫苗、23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗），降低感染風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)境控制：避免接觸煙草