連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）作為重癥患者腎臟支持與多器官功能維護的核心技術(shù)，其規(guī)范實施直接影響治療效果與患者預后。本文結(jié)合臨床實踐與指南要求，系統(tǒng)闡述CRRT全流程要點，為臨床醫(yī)護人員提供實用參考。一、治療前評估與決策（一）病情綜合評估治療前需全面評估患者狀態(tài)：腎功能指標：血清肌酐、尿素氮水平及動態(tài)變化，結(jié)合估算腎小球濾過率（eGFR）判斷損傷程度；內(nèi)環(huán)境與凝血：血氣分析（pH、乳酸、HCO??）、電解質(zhì)（K?、Na?、Ca2?、P3?）及凝血功能（APTT、INR、血小板計數(shù)）。（二）適應癥與禁忌癥判斷適應癥：嚴重容量過載（對利尿劑無反應）、頑固性高鉀血癥（K?＞6.5mmol/L）、嚴重代謝性酸中毒（pH＜7.2）、尿毒癥并發(fā)癥（腦病、心包炎）、多器官功能障礙綜合征（MODS）時的炎癥介質(zhì)清除需求。禁忌癥：無法建立有效血管通路（相對，可嘗試超聲引導或外科置管）、嚴重活動性出血（需權(quán)衡抗凝風險）、患者/家屬拒絕治療（倫理考量）。二、設(shè)備與耗材準備（一）CRRT機器選擇根據(jù)治療模式（如CVVH、CVVHD）與科室配置，選擇具備液體平衡精度高、壓力監(jiān)測完善、抗凝模式靈活的設(shè)備（如Prismaflex、BM25等），使用前需開機自檢（壓力傳感器、泵速準確性、漏血監(jiān)測）。（二）濾器與管路濾器：根據(jù)治療目標選擇膜材料（如聚丙烯腈、聚砜膜，兼顧生物相容性與溶質(zhì)清除），通量（高通量用于炎癥介質(zhì)清除，低通量用于緩慢超濾）；管路：選用無菌、無致熱源的密閉管路系統(tǒng)，預沖前檢查完整性（有無破損、接頭松動）。（三）置換液與透析液成分設(shè)計：根據(jù)患者電解質(zhì)調(diào)整（如高鉀患者降低置換液K?濃度至2-3mmol/L，低鈉患者限制Na?補充）；無菌要求：現(xiàn)配現(xiàn)用，懸掛時間不超過24小時，避免污染（配置時嚴格無菌操作，添加藥物需過濾）。（四）抗凝劑準備肝素：適用于無出血風險患者，初始劑量5-10IU/kg靜脈推注，維持劑量5-10IU/kg/h，監(jiān)測ACT（目標____秒）；枸櫞酸：適用于高出血風險（如術(shù)后、血小板減少），以4%枸櫞酸鈉溶液持續(xù)泵入，監(jiān)測濾器后離子鈣（目標0.25-0.35mmol/L）與外周總鈣（目標2.0-2.4mmol/L）；阿加曲班：肝功能不全患者優(yōu)選，初始劑量0.025mg/kg/h，維持APTT在正常1.5-2倍。三、血管通路建立與維護（一）通路選擇與置管常用通路：股靜脈（易操作，感染風險略高）、頸內(nèi)靜脈（血流穩(wěn)定，適合長期治療）、鎖骨下靜脈（慎用，氣胸風險高）；置管操作：超聲引導下Seldinger技術(shù)，置管深度成人股靜脈15-20cm、頸內(nèi)靜脈12-15cm，術(shù)后X線確認位置（避免導管尖端貼壁影響流量）。（二）通路維護血流量監(jiān)測：治療中保持QB≥150ml/min（兒童根據(jù)體重調(diào)整），流量不足時檢查導管位置、血栓形成（可通過溶栓或更換導管解決）；感染預防：置管處每日消毒（0.5%碘伏或洗必泰），無張力固定，出現(xiàn)發(fā)熱、導管分泌物時行導管尖端培養(yǎng)。四、治療參數(shù)設(shè)置與啟動（一）治療模式選擇CVVH（連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過）：依賴對流清除溶質(zhì)，置換液流量（QD）通常為20-35ml/kg/h（成人）；CVVHD（連續(xù)靜脈-靜脈血液透析）：依賴彌散清除，透析液流量（QD）與血流量匹配（通常QB的1-1.5倍）；CVVHDF（連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過）：對流+彌散，置換液+透析液總流量35-50ml/kg/h；SCUF（緩慢連續(xù)性超濾）：僅超濾脫水，無溶質(zhì)清除，超濾率根據(jù)容量目標設(shè)定（如____ml/h，需結(jié)合心功能調(diào)整）。（二）預沖與連接預沖液：0.9%生理鹽水____ml，含肝素（1000IU/L）時需循環(huán)保留20分鐘（肝素預沖），或純生理鹽水（枸櫞酸抗凝時）；排氣與連接：預沖速度____ml/min，排盡管路氣泡，治療端（動脈端）連接患者血管通路，注意無菌操作。（三）初始參數(shù)啟動血流量（QB）：從100ml/min開始，逐步提升至目標值（____ml/min）；置換液/透析液流量：根據(jù)模式設(shè)置，CVVH時QD=20-35ml/kg/h（成人約____ml/h）；超濾率：初始超濾量=目標脫水量÷治療時間（如8小時脫水4000ml，則超濾率500ml/h），需扣除置換液/透析液量（如CVVH時，實際脫水=超濾率-QD）。五、治療中監(jiān)測與調(diào)整（一）機器與通路監(jiān)測壓力監(jiān)測：跨膜壓（TMP）＜400mmHg、濾器前壓＜200mmHg、靜脈壓＞-50mmHg（異常提示濾器凝血、管路堵塞或通路問題）；液體平衡：每小時記錄出入量（置換液、透析液、超濾量、患者引流量、尿量），確保凈脫水率符合目標（如急性左心衰時可適當加快，慢性容量過載時緩慢脫水）。（二）實驗室與臨床監(jiān)測血氣與電解質(zhì)：每4-6小時監(jiān)測（或根據(jù)病情），調(diào)整置換液K?、Na?、HCO??濃度；凝血功能：肝素抗凝時每4小時監(jiān)測ACT，枸櫞酸抗凝時每2小時監(jiān)測濾器后離子鈣與外周總鈣；生命體征：每小時記錄血壓、心率、血氧，低血壓時減慢超濾、補液或使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。（三）濾器與管路維護凝血評估：濾器顏色變深、TMP快速升高提示凝血，可通過生理鹽水沖洗（200ml快速推注）、增加抗凝劑量解決，無效時更換濾器；漏血處理：機器報警“漏血”時，檢查管路破損（更換）或濾器破膜（更換濾器，留取濾器液送檢血紅蛋白）。六、并發(fā)癥識別與處理（一）技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥管路凝血：預防為主（充分抗凝、避免血流速過緩），處理：生理鹽水沖洗、調(diào)整抗凝、更換濾器；空氣栓塞：立即夾閉管路，患者左側(cè)臥位+頭低腳高，高流量吸氧，必要時經(jīng)皮穿刺抽氣；導管功能障礙：流量不足時，嘗試調(diào)整體位、溶栓（尿激酶25萬IU+生理鹽水20ml封管30分鐘），無效時更換導管。（二）臨床相關(guān)并發(fā)癥低血壓：與超濾過快、血管擴張有關(guān)，處理：減慢超濾（或暫停）、快速補液（晶體/膠體）、使用血管活性藥物；電解質(zhì)紊亂：低鈣（枸櫞酸抗凝常見）補充葡萄糖酸鈣（10%葡萄糖酸鈣10-20ml/h，根據(jù)離子鈣調(diào)整），低鉀補充置換液K?至4-4.5mmol/L；出血：抗凝過度時，肝素用魚精蛋白（1:1中和），枸櫞酸暫停并補充鈣，阿加曲班停藥后4-6小時恢復。七、治療終止與后續(xù)管理（一）終止指征腎功能恢復（尿量＞0.5ml/kg/h、肌酐持續(xù)下降）；容量負荷改善（CVP正常、水腫消退）；內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（電解質(zhì)、酸堿平衡正常）；患者病情好轉(zhuǎn)（脫離血管活性藥物、感染控制）。（二）結(jié)束流程逐步降低血流量至50ml/min，停止抗凝劑泵入；生理鹽水回血（避免擠壓濾器，防止血栓進入體內(nèi)），拆除管路；導管封管：使用肝素鹽水（5000IU/ml）或枸櫞酸鈉溶液封管，正壓封管防止血栓。（三）后續(xù)監(jiān)測每日評估腎功能（肌酐、尿量）、容量狀態(tài)（體重、CVP）；導管維護：每12小時沖管一次，每周更換敷貼，出現(xiàn)發(fā)熱時行導管培養(yǎng)；過渡治