醫(yī)院感染控制管理辦法及執(zhí)行指南一、前言醫(yī)院感染防控是醫(yī)療質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院運(yùn)營效率。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展與診療需求增長，感染源多樣性、傳播途徑復(fù)雜性對防控體系提出更高要求。本辦法與指南立足臨床實踐，整合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與行業(yè)規(guī)范，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建科學(xué)、可操作的感染防控體系提供依據(jù)，助力降低感染風(fēng)險、提升醫(yī)療安全水平。二、管理辦法核心內(nèi)容（一）組織架構(gòu)與職責(zé)分工1.醫(yī)院感染管理委員會作為感染防控最高決策機(jī)構(gòu)，由院長或分管副院長牽頭，成員涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、感控、檢驗、藥劑、后勤等部門負(fù)責(zé)人。主要職責(zé)包括：審定感染防控規(guī)劃與制度，協(xié)調(diào)多部門資源配置，審議重大感染事件處置方案，督導(dǎo)感控工作落實。2.感染管理部門設(shè)置獨立的感染管理科（或辦公室），參照行業(yè)規(guī)范，500張床位以上的醫(yī)院每百張床至少配備1名專職感控人員，確保人力投入與防控需求匹配。職責(zé)為：制定并更新防控制度，開展日常監(jiān)測與督導(dǎo)，組織培訓(xùn)與應(yīng)急處置，對接衛(wèi)生行政部門與疾控機(jī)構(gòu)。3.科室感染管理小組以科主任、護(hù)士長為組長，成員含高年資醫(yī)護(hù)人員。負(fù)責(zé)本科室感染防控措施的具體實施，如落實手衛(wèi)生、消毒隔離、器械管理，上報感染病例，參與科室感控質(zhì)量改進(jìn)。（二）制度體系建設(shè)1.感染監(jiān)測與報告制度建立前瞻性監(jiān)測（如手術(shù)部位感染、導(dǎo)管相關(guān)感染的目標(biāo)性監(jiān)測）與回顧性監(jiān)測（利用電子病歷系統(tǒng)篩查感染病例）相結(jié)合的機(jī)制，監(jiān)測數(shù)據(jù)每周匯總、每月分析。落實感染病例報告：臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似或確診醫(yī)院感染病例，24小時內(nèi)通過醫(yī)院感染管理系統(tǒng)上報；暴發(fā)事件（≥3例同源感染或不明原因聚集性感染）立即電話報告，2小時內(nèi)提交書面報告。2.消毒隔離與滅菌管理環(huán)境消毒：診療區(qū)域空氣采用自然通風(fēng)或機(jī)械通風(fēng)（如手術(shù)室、ICU通風(fēng)次數(shù)≥20次/小時）；物體表面遵循“清潔-污染-清潔”的分區(qū)消毒原則，高頻接觸表面（如床欄、鍵盤）每日至少消毒2次，遇污染時即刻消毒。醫(yī)療器械：進(jìn)入人體無菌組織的器械（如手術(shù)器械）必須滅菌；接觸黏膜的器械（如胃鏡）需高水平消毒；復(fù)用器械嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，滅菌效果每月生物監(jiān)測（壓力蒸汽滅菌每周監(jiān)測化學(xué)指示卡，每月監(jiān)測生物指示劑）。3.手衛(wèi)生管理制定手衛(wèi)生依從性提升計劃，在診療區(qū)域配備速干手消毒劑、感應(yīng)式水龍頭等設(shè)施。明確手衛(wèi)生指征：接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者后、接觸患者體液后、接觸患者周圍環(huán)境后，確?！皟汕叭蟆眻?zhí)行率≥95%。4.抗菌藥物管理落實《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，臨床科室根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性用藥時間≤24小時。感染管理部門聯(lián)合藥劑科每月分析抗菌藥物使用強(qiáng)度、使用率，對異常使用情況（如廣譜抗菌藥物過度使用）進(jìn)行干預(yù)。5.醫(yī)療廢物管理分類收集：感染性廢物（如污染敷料、標(biāo)本容器）、損傷性廢物（如針頭、刀片）、病理性廢物（如手術(shù)切除組織）、藥物性廢物（如過期藥品）、化學(xué)性廢物（如消毒劑空瓶）嚴(yán)格分類，使用專用包裝物或容器。轉(zhuǎn)運(yùn)與暫存：醫(yī)療廢物日產(chǎn)日清，暫存時間≤48小時；轉(zhuǎn)運(yùn)工具每次使用后消毒，暫存處每周清潔消毒2次，遇污染時即刻處理。三、執(zhí)行指南：重點環(huán)節(jié)防控（一）重點部門防控1.手術(shù)室術(shù)前管理：手術(shù)患者術(shù)前沐?。▊淦けM量采用剃須以外的方式），手術(shù)室溫度控制在22-25℃，濕度40%-60%。術(shù)中管理：限制手術(shù)間人員流動，手術(shù)器械滅菌后有效期≤6個月（紙塑包裝），植入物需每批次生物監(jiān)測合格后方可使用。術(shù)后管理：手術(shù)間終末消毒（空氣凈化系統(tǒng)運(yùn)行≥30分鐘，物體表面用含氯消毒劑擦拭），手術(shù)器械即刻清洗。2.重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者管理：實施“單間隔離”優(yōu)先原則，多重耐藥菌（MDRO）感染患者單間或同病種集中隔離，床頭懸掛接觸隔離標(biāo)識。設(shè)備管理：呼吸機(jī)管路每周更換（污染時即刻更換），濕化水使用無菌水且每日更換；中心靜脈導(dǎo)管維護(hù)時嚴(yán)格執(zhí)行“消毒-待干-固定”流程，透明敷料每7天更換，紗布敷料每2天更換。3.消毒供應(yīng)中心清洗消毒：復(fù)用器械先經(jīng)“預(yù)清洗-酶洗-漂洗-終末漂洗”，再消毒（如煮沸或化學(xué)消毒）；腔鏡器械需使用專用清洗設(shè)備，管腔用毛刷徹底刷洗。滅菌監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌器每日空載B-D試驗，每鍋次化學(xué)監(jiān)測，每月生物監(jiān)測；低溫滅菌（如環(huán)氧乙烷）每批次生物監(jiān)測。（二）重點感染類型防控1.手術(shù)部位感染（SSI）術(shù)前：患者血糖控制在合理范圍，備皮于手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，預(yù)防性使用抗菌藥物時機(jī)為切皮前0.5-2小時。術(shù)中：維持患者體溫正常（手術(shù)室溫度≥25℃，輸入液體加溫至37℃），手術(shù)時間＞3小時追加1次抗菌藥物。術(shù)后：切口換藥遵循“無菌操作”，監(jiān)測切口紅腫、滲液等癥狀，出現(xiàn)疑似感染時及時病原學(xué)送檢。2.導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）置管：選擇鎖骨下靜脈等感染風(fēng)險低的部位，置管人員戴無菌手套、口罩、帽子、穿無菌手術(shù)衣，鋪大無菌單。維護(hù)：敷料松動、污染時立即更換，輸液接頭每周消毒（含酒精的消毒棉片用力擦拭15秒），無針接頭每24小時更換（或隨輸液系統(tǒng)更換）。（三）應(yīng)急處置流程1.感染暴發(fā)報告臨床科室發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似同源感染（如同一菌株、同一傳播途徑），立即報告感染管理部門；感染管理部門核實后，2小時內(nèi)上報屬地衛(wèi)生行政部門與疾控機(jī)構(gòu)。2.現(xiàn)場處置控制傳染源：隔離感染患者，暫停相關(guān)診療操作（如懷疑消毒器械污染時暫停使用）。切斷傳播途徑：強(qiáng)化環(huán)境消毒（如空氣消毒由每日2次增至4次），增加手衛(wèi)生督導(dǎo)頻次，對相關(guān)器械重新滅菌。保護(hù)易感人群：對高?；颊撸ㄈ缑庖叩拖抡撸┎扇☆~外防護(hù)措施（如單間隔離、限制探視）。3.調(diào)查與評估聯(lián)合檢驗科開展病原學(xué)溯源（如菌株同源性分析），感染管理部門組織專家分析暴發(fā)原因（如操作不規(guī)范、器械滅菌失敗），制定改進(jìn)措施并跟蹤驗證效果。四、監(jiān)測與持續(xù)改進(jìn)（一）監(jiān)測指標(biāo)與方法1.感染率監(jiān)測全院綜合性監(jiān)測：每月統(tǒng)計住院患者感染率、漏報率（漏報率≤10%）。目標(biāo)性監(jiān)測：對手術(shù)部位感染、CRBSI、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）等重點感染類型，每季度分析發(fā)病率、危險因素（如置管時間、機(jī)械通氣時長）。2.消毒滅菌效果監(jiān)測環(huán)境監(jiān)測：每月抽查診療區(qū)域空氣（平皿暴露法）、物體表面（棉拭子采樣）、醫(yī)護(hù)人員手（棉拭子采樣）的菌落數(shù)，結(jié)果需符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》（WS310.____）標(biāo)準(zhǔn)。器械監(jiān)測：每月抽樣滅菌器械（如手術(shù)包）進(jìn)行生物監(jiān)測，不合格批次立即召回并重新處理。（二）質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制1.PDCA循環(huán)應(yīng)用針對監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)的問題（如手衛(wèi)生依從性低），按“計劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)改進(jìn)：計劃：分析原因（如設(shè)施不足、培訓(xùn)不到位），制定改進(jìn)目標(biāo)（如3個月內(nèi)手衛(wèi)生依從性提升至90%）。執(zhí)行：增設(shè)手消毒劑、開展情景模擬培訓(xùn)。檢查：每月抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對比目標(biāo)值。處理：總結(jié)經(jīng)驗（如培訓(xùn)方式優(yōu)化），將有效措施納入制度。2.多部門協(xié)作感染管理部門聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、后勤保障部，針對建筑布局不合理（如手術(shù)室流程交叉）、設(shè)施老化（如消毒設(shè)備故障）等問題，推動醫(yī)院進(jìn)行改造或設(shè)備更新。五、培訓(xùn)與宣教（一）人員培訓(xùn)1.醫(yī)護(hù)人員新員工入職培訓(xùn)：涵蓋感染防控基礎(chǔ)知識（如消毒隔離、職業(yè)防護(hù)）、手衛(wèi)生規(guī)范，考核合格后方可上崗。在職培訓(xùn)：每半年開展1次專題培訓(xùn)（如MDRO防控、新消毒技術(shù)），采用案例分析、操作演練等方式提升實操能力。2.后勤人員針對保潔、護(hù)工、維修人員，培訓(xùn)重點為醫(yī)療廢物分類、環(huán)境消毒方法、職業(yè)防護(hù)（如戴手套處理污染物品），每季度考核培訓(xùn)效果。（二）患者及家屬宣教1.住院患者通過床頭卡、宣教手冊、視頻等形式，告知手衛(wèi)生重要性、探視注意事項（如探視前洗手、呼吸道感染時避免探視）。2.家屬溝通在患者入院時講解病區(qū)感染防控要求（如不隨意進(jìn)入限制區(qū)域），對MDRO感染患者家屬，指導(dǎo)其正確使用防護(hù)用品（如手套、口罩）。六、監(jiān)督與考核（一）內(nèi)部監(jiān)督1.科室自查各科室每月開展感控自查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生執(zhí)行、消毒記錄、醫(yī)療廢物管理等，自查結(jié)果納入科室績效考核。2.職能部門督查感染管理部門聯(lián)合護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科，每季度開展全院感控督查，重點檢查重點部門、高風(fēng)險操作（如導(dǎo)管維護(hù)），對問題科室下達(dá)整改通知書，限期復(fù)查。（二）外部監(jiān)管配合1.衛(wèi)生行政部門檢查配合國家或地方衛(wèi)生行政部門的飛行檢查、專項督查，對發(fā)現(xiàn)的問題立行立改，并提交整改報告。2.疾控機(jī)構(gòu)協(xié)作發(fā)生感染暴發(fā)時，積極配合疾控機(jī)構(gòu)開展流行病學(xué)調(diào)查，提供診療記錄、監(jiān)測數(shù)據(jù)等資料。七、附則1.本辦法與指南自發(fā)布之日起實施，由醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)解釋。