中醫(yī)臨床病例書寫規(guī)范培訓教材一、中醫(yī)病歷書寫的意義與定位中醫(yī)病歷是中醫(yī)臨床思維的具象載體，既需完整記錄診療過程以保障醫(yī)療安全，又要通過四診信息、辨證分析、理法方藥的系統(tǒng)呈現(xiàn)，傳承中醫(yī)辨證論治的核心經(jīng)驗。規(guī)范書寫中醫(yī)病歷，是醫(yī)療質(zhì)量管控、科研數(shù)據(jù)采集、學術(shù)傳承創(chuàng)新的基礎，更是體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、門診病歷書寫規(guī)范門診病歷需在就診時即時完成，內(nèi)容應簡潔精準，突出“急、簡、效”的特點，同時保留中醫(yī)診療的核心要素。（一）基本項目準確填寫患者姓名、性別、年齡、就診日期、科別等信息。兒童患者需注明監(jiān)護人信息；過敏史需醒目標注（如“否認藥物過敏史”或“對××（藥物/食物）過敏”）。（二）主訴以癥狀+部位+時限為核心，概括主要痛苦。例：“胃脘脹滿疼痛1周，加重2天”“咳嗽咯痰3月，痰白質(zhì)稀晨起著”。中醫(yī)癥狀描述需體現(xiàn)特征（如疼痛性質(zhì)、痰涎質(zhì)地、發(fā)作規(guī)律）。（三）現(xiàn)病史1.誘因：記錄發(fā)病的觸發(fā)因素（外感、飲食、情志、勞倦等），例：“因淋雨受涼后出現(xiàn)發(fā)熱惡寒”“嗜食辛辣后胃脘痛作”。2.癥狀演變：按時間順序描述癥狀的發(fā)生、發(fā)展、緩解/加重因素，例：“咳嗽初為干咳，3日后咯黃黏痰，伴咽痛”。3.診療經(jīng)過：記錄既往就診及用藥情況（含中、西藥），例：“外院予頭孢類抗生素及止咳糖漿，效不佳”“曾服柴胡疏肝散，脹痛稍減”。4.當前癥狀：結(jié)合中醫(yī)問診要點（寒熱、汗出、飲食、二便、睡眠、情志）補充細節(jié)，例：“現(xiàn)癥：咳嗽頻作，痰黃黏難咯，伴口苦、大便干結(jié)、夜寐欠安”。（四）既往史、個人史、過敏史既往史：重點記錄與本次疾病相關(guān)的病史（如“既往高血壓病史5年，服氨氯地平控制”）。個人史：體現(xiàn)地域、職業(yè)、生活習慣對疾病的影響（如“長期伏案工作，嗜食生冷”“久居潮濕之地”）。過敏史：明確藥物、食物等過敏情況（如“青霉素過敏，食芒果皮疹”）。（五）四診內(nèi)容（核心要素）1.望診：神色（精神、面色、神態(tài)）、形態(tài)（體型、姿態(tài)）、舌象（舌質(zhì)、舌苔、舌體，例：“舌質(zhì)紅，苔黃膩，舌體胖大”）。2.聞診：聲音（語聲、氣息，例：“語聲低微，氣短懶言”）、氣味（口氣、痰味、二便氣味）。3.問診：補充現(xiàn)病史未涵蓋的中醫(yī)信息（如“惡寒是否伴身痛？汗出部位？飲食口味？”）。4.切診：脈象（詳細描述，例：“脈浮數(shù)”“脈沉細無力”）、觸診（腹部壓痛、包塊等，例：“胃脘部按之脹滿，無明顯壓痛”）。（六）辨證論治（中醫(yī)診療的靈魂）1.證型診斷：依據(jù)四診信息，結(jié)合中醫(yī)病名（如“胃脘痛”“咳嗽”）與證型（如“脾胃虛寒證”“痰熱壅肺證”），需符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》等規(guī)范。2.辨證分析：緊扣癥狀、舌脈，用中醫(yī)理論解析病機，例：“患者因飲食不節(jié)，損傷脾胃，中陽不足，寒凝氣滯，故胃脘脹滿疼痛；脾失健運則納呆便溏；舌淡苔白膩、脈沉細無力，均為脾胃虛寒之象?！?.治法：針對證型確立（如“溫中健脾，和胃止痛”），需體現(xiàn)理法對應。4.方藥：方名：如“黃芪建中湯加減”“麻杏石甘湯合葶藶大棗瀉肺湯加減”。藥物組成：需記錄藥名、劑量（單位“g”，例：黃芪15g、桂枝9g）、特殊煎法（如“先煎”“后下”“烊化”）。煎服法：例“水煎服，每日1劑，分早晚兩次溫服”。（七）醫(yī)囑調(diào)攝建議：飲食（“忌食生冷，宜食小米粥”）、起居（“避風寒，保證睡眠”）、情志（“保持心情舒暢”）。復診計劃：例“3日后復診，觀察疼痛變化”“若發(fā)熱超過38.5℃，及時就診”。三、住院病歷書寫規(guī)范住院病歷需更系統(tǒng)、完整地記錄診療全過程，體現(xiàn)中醫(yī)“整體調(diào)治、動態(tài)辨證”的特點，核心文書包括入院記錄、病程記錄、出院記錄等。（一）入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容需全面、深入。1.一般項目除門診項目外，增加籍貫、職業(yè)、入院時間、記錄時間、發(fā)病節(jié)氣（中醫(yī)特色，例：“霜降”“立夏”）等。2.主訴、現(xiàn)病史主訴：同門診，但需強化“嚴重程度+時限”，例：“反復咳嗽喘息2年，加重伴發(fā)熱3天”?，F(xiàn)病史：需詳細追溯疾病演變（如“2年前外感后發(fā)咳嗽喘息，經(jīng)中藥緩解，此后每遇受涼復發(fā)；3天前淋雨受涼，癥狀加重……”），并記錄伴隨癥狀、外院診療細節(jié)、當前癥狀的四診特征（如“現(xiàn)癥：咳嗽頻作，咯黃黏痰，喘息氣促，發(fā)熱無汗，口渴欲飲，大便干結(jié)，小便黃赤”）。3.既往史、個人史、婚育史、家族史既往史：補充慢性病、傳染病、手術(shù)史等（如“既往糖尿病史3年，皮下注射胰島素控制”）。個人史：突出地域（如“久居高原”）、職業(yè)（如“長期接觸粉塵”）、煙酒嗜好（量、年限）?；橛罚号孕栌涗浽陆?jīng)、生育史（如“月經(jīng)周期28天，經(jīng)量中等，色暗紅，痛經(jīng)（-）；孕2產(chǎn)1”）。家族史：記錄家族類似疾病或遺傳病史（如“其父有高血壓病史”）。4.四診摘要將望、聞、問、切的關(guān)鍵信息提煉總結(jié)，例：“望之精神欠佳，面色潮紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩；聞之語聲粗濁，咳聲重濁；問診得咳嗽咯黃痰、發(fā)熱口渴等癥；切之脈滑數(shù)，右寸脈浮?！?.辨證分析深入解析病因病機，結(jié)合疾病發(fā)展、體質(zhì)因素，例：“患者素體痰濕內(nèi)蘊，復感風熱之邪，邪熱與痰濕互結(jié)，壅阻肺絡，肺失宣降，故咳嗽喘息、咯黃黏痰；邪熱熾盛則發(fā)熱、口渴、便結(jié)尿黃；舌質(zhì)紅苔黃膩、脈滑數(shù)，均為痰熱壅肺之征?！?.診斷中醫(yī)診斷：病名+證型（如“喘證·痰熱壅肺證”）。西醫(yī)診斷：需符合臨床診療指南（如“支氣管哮喘急性發(fā)作”“社區(qū)獲得性肺炎”）。7.診療計劃中醫(yī)治療：治法（如“清熱化痰，宣肺平喘”）、方藥（含劑量、煎服法）、特色療法（如“穴位貼敷”“中藥霧化”）。西醫(yī)治療：檢查計劃（如“血常規(guī)、胸部CT”）、治療措施（如“吸氧、抗感染”）。（二）病程記錄需動態(tài)記錄病情變化與診療調(diào)整，體現(xiàn)中醫(yī)“隨證治之”的思路。1.首次病程記錄（8小時內(nèi)完成）病例特點：提煉四診、辨證的核心信息（如“痰熱壅肺證，見咳嗽、黃痰、發(fā)熱、苔黃膩、脈滑數(shù)”）。診斷依據(jù)：中醫(yī)證型的支持點（癥狀、舌脈）、西醫(yī)診斷的證據(jù)（如“血常規(guī)白細胞升高、胸部CT示炎癥”）。鑒別診斷：中醫(yī)證型鑒別（如“與寒飲伏肺證鑒別，后者痰白稀、苔白滑，本病例可排除”）、西醫(yī)疾病鑒別（如“與心源性哮喘鑒別，后者有心臟病史、咳粉紅色泡沫痰”）。診療計劃：同入院記錄，可細化（如“中藥每日1劑，分兩次服；穴位貼敷每日1次”）。2.日常病程記錄（1-3天/次）病情變化：癥狀、體征的動態(tài)演變（如“今日咳嗽減輕，痰量減少色轉(zhuǎn)白，發(fā)熱退，仍喘息”）、舌脈變化（如“舌質(zhì)紅轉(zhuǎn)淡紅，苔黃膩轉(zhuǎn)薄白，脈滑數(shù)轉(zhuǎn)滑”）。辨證調(diào)整：根據(jù)病情變化修正證型或治法（如“痰熱漸清，證型轉(zhuǎn)為痰濁阻肺，治法調(diào)整為化痰降氣”）。治療執(zhí)行：中藥服用反饋（如“患者訴服藥后胃脘不適，調(diào)整為飯后溫服”）、西醫(yī)治療效果（如“抗感染3天，體溫正常”）。醫(yī)患溝通：告知病情、方案調(diào)整（如“向家屬說明中藥調(diào)整后可能的反應，囑觀察”）。3.上級醫(yī)師查房記錄查房意見：深化辨證（如“患者雖痰熱漸退，但素體脾虛，恐生痰濕，需兼顧健脾”）、修正診斷（如“西醫(yī)診斷考慮慢性阻塞性肺疾病急性加重”）、調(diào)整方案（如“中藥加炒白術(shù)、茯苓健脾化痰，西醫(yī)調(diào)整抗生素”）。傳承體現(xiàn)：記錄上級醫(yī)師的辨證思路、用藥經(jīng)驗（如“老師指出，痰熱壅肺后期防痰瘀互結(jié)，可加丹參、桃仁”）。4.會診記錄記錄邀請其他科室（如針灸科、西醫(yī)內(nèi)科）的會診意見及執(zhí)行情況（如“針灸科建議針刺天突、膻中，已執(zhí)行，喘息減輕”）。5.出院記錄（出院前完成）入院情況：回顧主訴、現(xiàn)病史、診斷。診療經(jīng)過：中醫(yī)治療（治法、方藥調(diào)整、療效，如“予清熱化痰法，麻杏石甘湯加減，7劑后痰熱漸清，改健脾化痰法”）、西醫(yī)治療（檢查、措施、效果）。出院情況：癥狀、體征改善（如“咳嗽喘息減輕，無發(fā)熱，痰白質(zhì)稀”）、實驗室結(jié)果（如“血常規(guī)正常，CT示炎癥吸收”）。出院診斷：中醫(yī)+西醫(yī)診斷。出院醫(yī)囑：中藥帶藥：例“參苓白術(shù)散加減（黨參15g，炒白術(shù)12g……），每日1劑，連服7天”。調(diào)攝建議：飲食（“清淡飲食，忌生冷油膩”）、起居（“避免受涼，適當鍛煉”）、情志（“保持心情舒暢”）。復診計劃：“1月后復診，復查肺功能，調(diào)整中藥方案”。四、書寫基本要求（一）真實性如實記錄診療過程，四診信息、治療措施需與實際一致，嚴禁編造、篡改。（二）完整性四診信息無遺漏（避免只寫舌脈，忽略神色、氣味等）。辨證分析需有依據(jù)，方藥需記錄完整（藥名、劑量、煎服法）。（三）及時性門診病歷：就診時完成。住院病歷：入院記錄24小時內(nèi)、首次病程8小時內(nèi)、病程記錄動態(tài)更新。（四）規(guī)范性術(shù)語規(guī)范：中醫(yī)病名、證型采用標準術(shù)語（如《中醫(yī)內(nèi)科學》《中醫(yī)診斷學》），避免自創(chuàng)（如“肝火旺證”→“肝火上炎證”）；西醫(yī)術(shù)語準確。格式規(guī)范：電子病歷按模板錄入，字跡（或錄入）清晰，標點、分段合理。劑量規(guī)范：中藥劑量用“g”，特殊藥物（如附子）劑量符合藥典，避免模糊表述（如“適量”）。（五）中醫(yī)特色體現(xiàn)四診全面：望聞問切信息詳細，突出中醫(yī)診斷依據(jù)（如“面色萎黃，舌淡苔白，脈細弱”支持氣血不足證）。辨證精準：證型診斷依據(jù)充分，病機分析緊扣癥狀、舌脈（如“頭暈目眩+腰膝酸軟+舌紅少苔+脈細數(shù)→肝腎陰虛證，因肝腎同源，陰虛髓海不足則頭暈，腎虛則腰膝酸軟”）。理法方藥一致：治法對應證型（如“肝腎陰虛→滋補肝腎”），方藥對應治法（如“六味地黃丸加減”），藥物配伍體現(xiàn)君臣佐使（如“熟地為君滋陰，山萸肉、山藥為臣補肝脾，澤瀉、丹皮、茯苓為佐使清瀉利濕”）。五、常見問題及改進措施（一）四診信息不全問題：望診只寫“舌淡紅，苔薄白”，忽略面色、神態(tài)；問診遺漏寒熱、汗出；切診只寫“脈弦”無細節(jié)。改進：制定四診記錄清單（望：神色、形態(tài)、舌象；問：寒熱、汗、飲食、二便、睡眠、情志；切：脈象、觸診），書寫時逐項核對。（二）辨證分析薄弱問題：證型診斷無依據(jù)（如“肝郁脾虛證”但無情緒相關(guān)癥狀）；病機分析籠統(tǒng)（如“正氣不足，邪氣侵襲”）。改進：加強中醫(yī)理論學習，要求辨證分析緊扣四診信息，結(jié)合病因病機理論（如六淫、七情、臟腑經(jīng)絡），舉例訓練（如“胃脘痛+脹滿拒按+噯腐吞酸+苔厚膩+脈滑→飲食積滯證，病機為食積胃脘，氣機阻滯”）。（三）理法方藥脫節(jié)問題：治法“清熱利濕”，方藥卻用“歸脾湯”（益氣補血）；方藥無劑量或煎服法。改進：強調(diào)理法方藥邏輯關(guān)系，通過案例分析（如給定證型，推導治法、選方、用藥）強化訓練；審核病歷時重點檢查對應性，方藥需完整記錄劑量、煎服法。（四）中西醫(yī)結(jié)合不充分問題：西醫(yī)診斷明確，但中醫(yī)辨證未結(jié)合病理（如“糖尿病”只寫“口渴多飲”，未考慮“陰虛燥熱”與胰島素抵抗的關(guān)系）；病歷中醫(yī)內(nèi)容過少，僅開中藥無辨證。改進：學習中西醫(yī)結(jié)合思維，要求辨證結(jié)合西醫(yī)病理生理（如糖尿病屬“消渴”，辨證考慮“陰虛為本，燥熱為標，瘀血阻滯”）；住院病歷需突出中醫(yī)診療過程，避免僅作西醫(yī)補充。六、質(zhì)量控制與管理（一）科室培訓定期組織培訓（每季度1次）：解讀最新規(guī)范、分析典型病例（優(yōu)秀/缺陷病歷對比）、開展中醫(yī)術(shù)語規(guī)范講座。新醫(yī)師崗前培訓：考核通過后方可獨立書寫病歷。（二）自查與互查醫(yī)師自查：重點檢查四診完整性、辨證準確性、理法方藥一致性。質(zhì)控小組抽查：每周抽查在架病歷，每月檢查出院病歷，反