醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法自查報(bào)告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為[醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]，位于[具體地址]，是一所集醫(yī)療、預(yù)防、保健為一體的綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)院占地面積[X]平方米，建筑面積[X]平方米，開放床位[X]張?，F(xiàn)有職工[X]人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員[X]人，包括醫(yī)師[X]人（其中主任醫(yī)師[X]人，副主任醫(yī)師[X]人，主治醫(yī)師[X]人，醫(yī)師[X]人），護(hù)士[X]人，藥劑人員[X]人，檢驗(yàn)人員[X]人，影像人員[X]人。醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、皮膚科、急診科等臨床科室，以及藥劑科、檢驗(yàn)科、放射科、超聲科、心電圖室等醫(yī)技科室。配備了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，如[列舉主要設(shè)備名稱，如CT掃描儀、全自動(dòng)生化分析儀、彩色超聲診斷儀等]，能夠?yàn)榛颊咛峁┤?、?yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。二、自查工作開展情況（一）自查工作組織為確保依法自查工作的順利開展，醫(yī)院成立了以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室主任為成員的依法自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)制定自查工作方案，明確自查工作的目標(biāo)、任務(wù)、方法和步驟，組織協(xié)調(diào)各科室開展自查工作，并對(duì)自查結(jié)果進(jìn)行審核和評(píng)估。同時(shí)，醫(yī)院還設(shè)立了依法自查工作辦公室，負(fù)責(zé)自查工作的具體組織實(shí)施和日常管理。辦公室成員由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、藥劑科、設(shè)備科等相關(guān)科室人員組成，他們按照各自的職責(zé)分工，對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染、藥事管理、醫(yī)療器械管理等方面進(jìn)行了全面、深入的自查。（二）自查工作方法本次自查工作采用了全面自查與重點(diǎn)抽查相結(jié)合的方法。首先，各科室按照自查工作方案的要求，對(duì)本科室的工作進(jìn)行了全面自查，填寫了自查自糾報(bào)告表，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行了詳細(xì)記錄，并提出了整改措施和整改期限。然后，依法自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)各科室的自查情況進(jìn)行了重點(diǎn)抽查，通過(guò)查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查、訪談等方式，對(duì)各科室的工作進(jìn)行了深入了解，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了及時(shí)反饋和督促整改。（三）自查工作內(nèi)容本次自查工作涵蓋了醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的各個(gè)方面，主要包括以下幾個(gè)方面：1.執(zhí)業(yè)資質(zhì)與人員管理檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否取得了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并在有效期內(nèi)開展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。檢查醫(yī)務(wù)人員是否具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，是否存在超范圍執(zhí)業(yè)的情況。檢查醫(yī)院是否建立了醫(yī)務(wù)人員檔案，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)、培訓(xùn)、考核等情況進(jìn)行了詳細(xì)記錄。2.醫(yī)療質(zhì)量管理檢查醫(yī)院是否建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，是否制定了醫(yī)療質(zhì)量管理制度和操作規(guī)程。檢查醫(yī)院的病歷書寫是否規(guī)范，是否存在病歷造假、涂改等問(wèn)題。檢查醫(yī)院的手術(shù)分級(jí)管理是否嚴(yán)格執(zhí)行，是否存在超范圍手術(shù)的情況。檢查醫(yī)院的輸血管理是否規(guī)范，是否嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查、血型鑒定、交叉配血等制度。3.醫(yī)院感染管理檢查醫(yī)院是否建立了醫(yī)院感染管理組織，是否制定了醫(yī)院感染管理制度和應(yīng)急預(yù)案。檢查醫(yī)院的消毒隔離措施是否落實(shí)到位，是否存在交叉感染的隱患。檢查醫(yī)院的醫(yī)療廢物管理是否規(guī)范，是否嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等制度。4.藥事管理檢查醫(yī)院是否取得了《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》，是否在有效期內(nèi)開展藥品經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。檢查醫(yī)院的藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、養(yǎng)護(hù)等環(huán)節(jié)是否規(guī)范，是否存在藥品過(guò)期、變質(zhì)等問(wèn)題。檢查醫(yī)院的處方管理是否規(guī)范，是否存在不合理用藥的情況。檢查醫(yī)院的麻醉藥品、精神藥品管理是否嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，是否存在濫用、流失等問(wèn)題。5.醫(yī)療器械管理檢查醫(yī)院是否建立了醫(yī)療器械管理制度，是否對(duì)醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)等環(huán)節(jié)進(jìn)行了嚴(yán)格管理。檢查醫(yī)院的醫(yī)療器械是否具備合法的資質(zhì)證明，是否在有效期內(nèi)使用。檢查醫(yī)院的醫(yī)療器械是否定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，是否存在安全隱患。三、自查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)與人員管理方面1.部分醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息未及時(shí)更新，存在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與實(shí)際工作地點(diǎn)不符的情況。2.個(gè)別科室存在非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作的現(xiàn)象，如護(hù)理人員從事檢驗(yàn)工作。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理方面1.部分病歷書寫存在不規(guī)范的問(wèn)題，如病歷內(nèi)容不完整、記錄不及時(shí)、字跡潦草等。2.手術(shù)分級(jí)管理執(zhí)行不夠嚴(yán)格，個(gè)別科室存在超范圍手術(shù)的情況。3.輸血管理存在漏洞，部分輸血記錄不完整，輸血前檢查項(xiàng)目不全。（三）醫(yī)院感染管理方面1.消毒隔離措施落實(shí)不到位，部分科室的診療用品消毒不徹底，存在交叉感染的隱患。2.醫(yī)療廢物管理不規(guī)范，部分醫(yī)療廢物未按照分類收集的要求進(jìn)行處理，存在混裝現(xiàn)象。（四）藥事管理方面1.藥品采購(gòu)渠道不夠規(guī)范，個(gè)別藥品的采購(gòu)未從合法的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)。2.處方管理存在問(wèn)題，部分處方存在用藥不合理的情況，如無(wú)指征用藥、重復(fù)用藥等。3.麻醉藥品、精神藥品管理存在薄弱環(huán)節(jié)，部分麻醉藥品、精神藥品的儲(chǔ)存、使用記錄不完整。（五）醫(yī)療器械管理方面1.醫(yī)療器械管理制度執(zhí)行不夠嚴(yán)格，部分醫(yī)療器械的采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)等環(huán)節(jié)記錄不完整。2.部分醫(yī)療器械未定期進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，存在安全隱患。四、整改措施及整改情況（一）執(zhí)業(yè)資質(zhì)與人員管理方面1.安排專人負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息的更新工作，確保所有醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息準(zhǔn)確無(wú)誤。2.對(duì)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作的情況進(jìn)行清理整頓，嚴(yán)禁非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作。目前，已完成所有醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊(cè)信息的更新工作，非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療技術(shù)工作的問(wèn)題已得到徹底整改。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理方面1.加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，提高病歷書寫質(zhì)量。建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題的病歷及時(shí)進(jìn)行整改。2.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)手術(shù)醫(yī)師的資質(zhì)審核和手術(shù)權(quán)限管理。建立手術(shù)審批制度，對(duì)超范圍手術(shù)進(jìn)行嚴(yán)格審批，確保手術(shù)安全。3.完善輸血管理制度，加強(qiáng)對(duì)輸血過(guò)程的管理。嚴(yán)格執(zhí)行輸血前檢查、血型鑒定、交叉配血等制度，確保輸血安全。加強(qiáng)輸血記錄管理，確保輸血記錄完整、準(zhǔn)確。經(jīng)過(guò)整改，病歷書寫質(zhì)量有了明顯提高，手術(shù)分級(jí)管理得到了嚴(yán)格執(zhí)行，輸血管理更加規(guī)范。（三）醫(yī)院感染管理方面1.加強(qiáng)消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離意識(shí)。定期對(duì)消毒隔離措施的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題的科室及時(shí)進(jìn)行督促整改。2.規(guī)范醫(yī)療廢物管理，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療廢物收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)的管理。配備必要的醫(yī)療廢物收集設(shè)備和設(shè)施，確保醫(yī)療廢物分類收集、暫存、轉(zhuǎn)運(yùn)符合要求。目前，消毒隔離措施得到了有效落實(shí)，醫(yī)療廢物管理更加規(guī)范。（四）藥事管理方面1.規(guī)范藥品采購(gòu)渠道，嚴(yán)格審核藥品供應(yīng)商的資質(zhì)，確保所有藥品從合法的藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)購(gòu)進(jìn)。建立藥品采購(gòu)檔案，對(duì)藥品采購(gòu)情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.加強(qiáng)處方管理，組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的合理用藥水平。建立處方點(diǎn)評(píng)制度，定期對(duì)處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)存在問(wèn)題的處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和整改。3.加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品管理，完善麻醉藥品、精神藥品管理制度。加強(qiáng)對(duì)麻醉藥品、精神藥品的儲(chǔ)存、使用、銷毀等環(huán)節(jié)的管理，確保麻醉藥品、精神藥品的安全使用。通過(guò)整改，藥品采購(gòu)渠道更加規(guī)范，處方管理更加嚴(yán)格，麻醉藥品、精神藥品管理得到了有效加強(qiáng)。（五）醫(yī)療器械管理方面1.完善醫(yī)療器械管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療器械采購(gòu)、驗(yàn)收、使用、維護(hù)等環(huán)節(jié)的管理。建立醫(yī)療器械檔案，對(duì)醫(yī)療器械的基本信息、使用情況、維護(hù)記錄等進(jìn)行詳細(xì)記錄。2.定期對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)，確保醫(yī)療器械的性能良好。建立醫(yī)療器械維護(hù)保養(yǎng)計(jì)劃，按照計(jì)劃對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和校準(zhǔn)。目前，醫(yī)療器械管理制度得到了進(jìn)一步完善，醫(yī)療器械的維護(hù)、保養(yǎng)和校準(zhǔn)工作得到了有效落實(shí)。五、自查工作成效通過(guò)本次依法自查工作，醫(yī)院對(duì)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行了全面、深入的檢查，發(fā)現(xiàn)了存在的問(wèn)題，并采取了有效的整改措施。經(jīng)過(guò)整改，醫(yī)院的依法執(zhí)業(yè)水平得到了明顯提高，醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全得到了有效保障，醫(yī)院感染管理、藥事管理、醫(yī)療器械管理等方面更加規(guī)范。同時(shí)，通過(guò)本次自查工作，醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)得到了進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度的學(xué)習(xí)和理解更加深入。在今后的工作中，醫(yī)院將繼續(xù)加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)管理，建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，不斷提高醫(yī)院的管理水平和服務(wù)質(zhì)量。六、下一步工作計(jì)劃（一）加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的依法執(zhí)業(yè)意識(shí)和法律素養(yǎng)。邀請(qǐng)法律專家進(jìn)行法律法規(guī)講座，解讀最新的法律法規(guī)政策，使醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解和掌握相關(guān)法律法規(guī)要求。（二）強(qiáng)化內(nèi)部管理進(jìn)一步完善醫(yī)院的各項(xiàng)管理制度，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)院感染、藥事管理、醫(yī)療器械管理等方面的監(jiān)督檢查。建立健全內(nèi)部考核機(jī)制，對(duì)各科室的依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行定期考核，對(duì)存在問(wèn)題的科室和個(gè)人進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（三）持續(xù)改進(jìn)工作定期對(duì)依法自查工作進(jìn)行總結(jié)和分析，不斷完善自查工作方法和流程。針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)制定整改措施，跟蹤整改效果，確保問(wèn)題得到徹底解決。同時(shí)，要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立健全長(zhǎng)效機(jī)制，防止問(wèn)題再次發(fā)生。（四）加強(qiáng)與監(jiān)管部門溝通積極主動(dòng)與衛(wèi)生健康行政部門等監(jiān)管部門溝通聯(lián)系，及時(shí)